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Quelques cas cliniques d’orthopédie PowerPoint PPT Presentation


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Quelques cas cliniques d’orthopédie. D Fletcher Raymond Poincaré / Ambroise Paré. Cas clinique 1 Un patient de 45 ans est opéré pour une arthrodèse de cheville L’anesthésie comprend un BS + KT par voie poplitée + AG Le bloc est réalisé avec 30 ml de ropivacaine 0.5 % . Bonne indication ?

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Quelques cas cliniques d’orthopédie

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Slide1 l.jpg

Quelques cas cliniques

d’orthopédie

D Fletcher Raymond Poincaré / Ambroise Paré


Slide2 l.jpg

Cas clinique 1

Un patient de 45 ans est opéré pour une arthrodèse de cheville

L’anesthésie comprend un BS + KT par voie poplitée + AG

Le bloc est réalisé avec 30 ml de ropivacaine 0.5 %

Bonne indication ?

Bonne technique ?


Slide3 l.jpg

48 heures plus tard, le KT est interrompu

Le patient décrit toujours une anesthésie complète du pied

24 heures après l’arrêt

Est ce normal ?

Quelles hypothèses ?

Quels examens ?

Quels sont les risques du KT ?

Quelle surveillance ?


Hypoth ses examens l.jpg

Hypothèses / examens

  • Bloc prolongé

    • dose élevée, perfusion continue, bloc sciatique

  • Lésion neurologique à éliminer

    • imagerie du creux poplité (hématome)

    • EMG précoce : valeur de référence


Risques neurologique du cath ter l.jpg

Risques neurologique du cathéter ?

  • Lésion neurologique : risque > single shot

    • Neuropathie dans 0.28 % des cas

    • Facteurs de risque identifié

      • Bloc sous AG, douleur à l’injection

      • Garrot gonflé en excès, poursuite AL malgré douleur

    • Risque similaire dans d’autres travaux 0.4-1%


Risque infectieux li au cath ter l.jpg

Risque infectieux lié au cathéter ?

  • Risque infectieux : colonisation

    • Colonisation 28 %; 1 germe 87 %; 76 % CG+, 22 % BG-

      • Risque plus important si axillaire 36,5 %

      • Risque moins important si poplité 18,9 %

    • Abcès du psoas (BIF), infection superficielle 3 cas (KTF)

    • Germe BGN plus fréquent si fémoral ou BIF

    • Facteur prédictif : inflammation, pas la fièvre

    • Facteurs de risque

      • USI, Homme, Bupi, durée > 48 h, pas d’antibioprophylaxie

    • Autres données 7-57 % selon le type de bloc


Surveillance l.jpg

Surveillance

  • Quels éléments ?

    • Constantes vitales

    • Qualité de l’analgésie : score de douleur

    • Bloc sensitif et moteur

      • Normal : engourdi, lourd, peau cartonnée

      • Anormal : anesthésie complète, paralysie, chute

      • Points d’appui, syndrome de loge, plâtre

      • Diffusion anormale : BIS dysphonie, péridurale BLP

    • Toxicité systémique

      • Signes prémonitoires : goût métallique, bourdonnements

    • Point de ponction, cathéter

      • Signes d’inflammation, fuite, fixation

  • Quelle fréquence ? / 4-8 heures


Qui fait quoi l.jpg

Qui fait quoi ?

Bolus initial : médecin anesthésiste

Entretien, surveillance : IDE, IADE

L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques

dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin.

Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers

L'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite,

qualitative, quantitative, datée et signée les actes et soins suivants

à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment

…injection de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters

périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux

et mis en place par un médecin et après que celui ci à effectué la première injection

Décret n° 2002-194 du 11 février 2002


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Cas clinique 2

Une patiente de 80 ans hypertendue est opérée pour fracture du col

L ’anesthésie comprend une rachianesthésie continue

Bonne indication ?

Quel matériel ?

Quel produit ? Quelle dose ?

Utilité pour l’analgésie ?


Bonne indication pour l anesth sie l.jpg

Bonne indication pour l’anesthésie

  • Oui

    • Peu d’hypotension

  • Matériel : cathéter de 22 G

  • Bolus de bupivacaine

    • 2.5-5 mg puis titré / 2.5 mg

  • Pas adapté pour l’analgésie


Rachianesth sies continues l.jpg

Rachianesthésies continues

  • Lidocaïne :Non !

  • Dose 2,5 à 5mg de bupivacaïne suivi de bolus de 2,5mg à la demande


Rachianesth sies continues12 l.jpg

Cathéters 22G:2,5 à 5% d’échec Denny et Selander 1998

Hurley 1990 - De Andres1995:µcatheter 32G: 35%d’échec

Neurotoxicité :!!!

FDA:1992

Drasner RAPM 1994

Lidocaïne –paresthésie

Rachianesthésies continues


Rachianesth sies continues13 l.jpg

Rachianesthésies continues

  • Biboulet Anesthesiology 1998

Niveau T8

Niveau L3

après une dose

et malposition

Bupi hyper ou iso 2.5 mG/5min : NS


Rachianesth sies continues14 l.jpg

Rachianesthésies continues

  • Biboulet Anesthesiology 1998

  • Malposition cathéter

    • cul de sac dural


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Cas clinique 3

Une patiente de 25 ans est opérée pour cyphose avec fixation T8-L5

L ’analgésie comprend une rachianesthésie morphine

Bonne indication ?

Quel matériel ?

Quel produit ? Quelle dose ?

Surveillance ?


Indication l.jpg

Indication

  • Efficacité de la morphine intrathécale

  • Ponction aiguille de rachianesthésie

    • Chirurgien en fin d’intervention

  • 5 mcg/kg (Boezaart 99, Gall 2001)

    • Épargne morphinique importante > 50 %

    • Avantage analgésique pendant 12 heures

    • Hypercapnie si 0,4 mg

  • Validé enfant / adulte

  • Surveillance en USI


Action spinale des morphiniques l.jpg

Action spinale des morphiniques

  • Action médullaire spécifique

    • Morphine : exposition médullaire importante

    • Liposolubles : moins d'exposition, mec différent

      • Alfentanil : résorption sanguine

      • Sufentanil : trapping médullaire

      • Fentanyl : trapping peridural, cause ?

  • Effet systémique

    • Alfentanil >> fentanyl > sufentanil >> morphine

Ummenhofer 2000


Les liposolubles migrent l.jpg

Les liposolubles « migrent »

  • Liposoluble fixé sur le métamère : mythe

  • Migration identifiée : sufentanil, fentanyl

  • Parallèle avec les anesthésiques locaux

  • Accidents respiratoires cliniques identifiés

  • Incidence 0,1 %, délais < 20 minutes

  • Taille, utilisation associée de morphiniques

Eisenach 2001


Autre chirurgie orthop dique l.jpg

Autre chirurgie orthopédique

  • Indications : chirurgie genou, hanche

  • Dose optimale (Slappendel 1999)

    • PTH (n = 143), 0,025-0,2 mg; âge moyen > 63 ans

    • USI pendant 24 heures

    • Effets secondaires fréquents : 70 % Nvst; 40 % RU

    • Dose optimale 0,1 mg

  • Efficacité/tolérance

    • Epargne morphinique importante > 50 %

    • Traitement de secours nécessaire

    • Pas de réduction des effets secondaires


Efficacit tol rance dose effet l.jpg

12

Analgésie

Vomissements

Dep respiratoire

Efficacité/tolérance : dose-effet

Cholecystectomie: morphine IT 0-0,2 mg

%

Yamaguchi 1989

0

.04

.06

.08

.1

.12

.15

.2

80

60

71

66

60

58

58

40

63

20

31

15

0

7

6

25

27

23

20

40


0 1 mg d pression respiratoire l.jpg

0.1 mg : dépression respiratoire

  • (Krenn 2000, Dworzak 1999)

  • Naloxone-resistant respiratory depression and neurological eye symptoms after intrathecal morphine

    • 72 ans, pas atcd, gynécologie, bupi 17,5 mg-morphine 0,1 mg

    • 2 heures postop : dépression resp, Cheyne-Stokes, nystagmus

    • IRM normale, naloxone peu efficace, régression à 16 heures

  • Persisting respiratory depression following intrathecal administration of morphine and simultaneous sedation with midazolam

    • 72 ans, morphine 0,1 mg, sédation midazolam 3 mg

    • 3,5 heures postop : dépression resp, intubation-ventilation

    • Naloxone peu efficace, régression à 24 heures


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Cas clinique 4

Une patiente de 25 ans ASA 1 est opérée

pour une arthroscopie diagnostique

L’anesthésie est une rachianesthésie unilatérale

Bonne indication ?

Quel produit ? Quelle dose ?


Indication23 l.jpg

Indication

  • Réduction hypotension, bloc moteur, RU

  • Délais d’installation similaire

  • Bien adapté à l’ambulatoire

  • Injection lente (0.5ml/min), hyperbare, DL

  • Aiguille Whitacre


Slide24 l.jpg

Injection latérale

Rachianesthésie unilatérale

quelle aiguille?

Injection distale

Bupi HB 8 mg 25-gauge Whitacre

vs

25-gauge Quincke spinal needle

Casati et al. A&A 1998


Injection lente l.jpg

Injection lente

Lente > 3 minClassique 13s

Injection flow0,43 (0.5 ml/min)*6,94 (6ml/min)

Motor92%*68,4%

Sensory48%*10,5%

Sympathetic72%*42%

Strictly Unilat.40%*5,3%

Enk et al. Reg Anesth Pain Med 2001

1.4 to 1.7 mL hyperbaric bupivacaine 0.5%


Bupivacaine hyperbare l.jpg

Bupivacaine hyperbare

1] Agent- Bupivacaïne +++- Ropivacaïne ?

2] Baricité- Hyper > Iso- Hyper > Hypo

Kuusniemi et al. Reg Anesth 2000


Dose faible l.jpg

Dose faible

160 cm

=

8 mg

Nombre de patients

Pittoni et al. A&A 1995

+ 1 mg/10cm

+ la concentration (0.1 vs 0.5 %) n’influe pas la diffusion

Casati et al. Can J Anaesth 1998


Volume indiff rent l.jpg

Volume indifférent

Le volume n’influe pas la diffusion

Pittoni et al. A&A 1995


D cubitus lat ral l.jpg

Décubitus latéral

  • Position de ponction

  • Kim 2003:la flexion du rachis ne modifie pas les repères

Décubitus latéral

au moins 15 minutes


Position du patient 20 30 min l.jpg

Position du patient : 20 = 30 min

Côté opéré

{

DL pendant 20 min

DL pendant 30 min

Arthroscopie de genou

Controlat.

{

3.4 mL bupivacaine

0.18% hypobaric (6.12 mg)

Kuusniemi et al. Reg Anesth 1997


D lais d installation similaire l.jpg

Délais d’installation similaire

  • Arthroscopie du genou

  • Mode ambulatoire

  • 2 groupes de 50 patients

  • Rachi. Conventionnelle versus unilatérale

  • Délai d ’installation:- 13 min (5-25) rachi conventionnelle- 16 min (15-30) rachi unilatéraledifférence significative d’un point de vue statistique...


R gression rapide l.jpg

Régression rapide

T12

Limite supérieure

du bloc sensitif

L1

L2

L3

L4

L5

S1

Kuusniemi et al. Anaesthesia 1999


Rachianesth sie classique versus rachianesth sie unilat rale l.jpg

Rachianesthésie classique versus rachianesthésie unilatérale

Recours à des vasopresseurs

plus fréquent dans le groupe

rachianesthésie conventionnelle

8 mg 0.5% bupivacaine hyper

80 s, 25-G Whitacre

biseau vers le bas

vs

Rachianesthésie 15 mg, 6 s

biseau vers le haut

Casati et al. Reg Anesth 1999


Blocs nerveux p riph riques versus rachianesth sie unilat rale l.jpg

Blocs nerveux périphériques versus rachianesthésie unilatérale

*

8 mg 0.5% bupivacaine hyper 0.02 ml/s, 25-G Whitacre

biseau vers le bas, DL 15 min patients

Bloc sciatique / fémoral 7 mg/kg

Fanelli et al. AAS 1998


Autres avantages potentiels de la rachianesth sie unilat rale l.jpg

Autres avantages potentiels de la rachianesthésie unilatérale

Bupi HB (6mg)

Délai avant la 1ère miction:3,8±1 h

Délai avant la déambulation:3,2±0,8 h

Délai avant récupération du BS:4,3±1,3h

Délai avant sortie à la rue:4,8±1h

N = 60, pas de rétention d ’urines

Kuusniemi et al. Reg Anesth 2000

Dans les unités ambulatoires les infirmières apprécient le fait que les patients

soient rapidement autonomes (Kuusniemi et al. Reg Anesth 1997)


Slide36 l.jpg

Cas clinique 4

Une patiente de 68 ans est opérée d’une PTH

Elle s’inquiète du risque transfusionnel

Quelles réponses ?

Quelle technique d’épargne sanguine ?

Sur quels arguments ?


Risque transfusionnel 2005 l.jpg

Risque transfusionnel 2005

  • Risque viral

  • Risque transfusion

  • Morbidité comparée


Risque transfusionnel l.jpg

Risque transfusionnel

  • 1 / 65 000 infection bactérienne

  • 1 / 100 000 erreur d’attribution

  • 1 / 325 000 trois virus

  • 1 / 450 000 VHB

  • 1 / 2 500 000 VIH

  • 1 / 6 500 000 VHC


Morbidit et tranfusion l.jpg

Morbidité et tranfusion

  • 100 patients opérés décèdent d’anémie

  • 1 patient par an est contaminé

    • par le VIH ou le VHC


Pargne transfusionnelle 2005 l.jpg

Épargne transfusionnelle 2005

  • Abstention

  • TAD

  • EPO


Sur quels arguments l.jpg

Sur quels arguments ?

  • Perte prévisible

  • Perte autorisée

  • Calcul prévisionnel


Pertes autoris es pr visibles l.jpg

Pertes autorisées / prévisibles

  • Estimation des pertes prévisibles

    • Colliger l’information

    • Perte globulaire / transfusion

  • Calcul pertes autorisées

    • Perte GR (ml) = VST (ml) × (Hct D-1 – Hct D+5) + somme GR transfusé

    • VST (ml) = body surface area (m2) × 2430 (femme) ou 2530 (homme).

    • Chaque CG = 150 ml de sang avec Hct à 100 %


Slide43 l.jpg

Pertes prévisibles > Pertes autorisées

Pertes prévisibles > VST x (Hte i - Hte seuil)

Une équation

Hte i < pertes prévisibles / (Poids x A) + Hte seuil


Une courbe pour d cider l.jpg

Hte i

Poids

Une courbe pour décider

Pertes prévisibles < Pertes autorisées

Pertes prévisibles > Pertes autorisées


Slide45 l.jpg

Rien

TAD

Eprex


R sultats analyse prospective 173 proth ses l.jpg

Changement de notre pratique

Gâchis / 2

Nbre de CG / Nbre de prothèses

45%

40%

35%

Modification de la transfusion

/ 1,5

Coût moindre

30%

25%

20%

500

15%

10%

400

5%

Prescription

Euros

X 3

Nbre patient s transfusés

0%

300

EPO

TAD

200

Global

Établissement

100

Avant

Après

Résultats: Analyse prospective 173 prothèses


En conclusion l.jpg

En conclusion

  • Adapter au saignement de votre centre

  • Individualiser la technique d’épargne

  • Consensus sur seuil transfusionnel

  • Calcul de perte autorisée

  • Outil d’aide à la décision


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Cas clinique 5

Une patiente de 58 ans est opérée d’une PTG

Quelle prophylaxie antithrombotique ?

Risque thrombotique ?

Produits, dose, durée ?

Quels bénéfices et risques attendus ?


Slide49 l.jpg

Incidence cumulée des accidents thrombotiques symptomatiques

PTH PTG

White, R. H. et al. Arch Intern Med 1998;158:1525-1531.


Slide53 l.jpg

Incidence cumulée des accidents thrombotiques symptomatiques

PTH PTG

White, R. H. et al. Arch Intern Med 1998;158:1525-1531.


Slide55 l.jpg

Cas clinique 6

Un patient de 50 ans est opéré d’une ostéotomie tibiale sous AG

Il reçoit de la morphine en postopératoire

Quelle voie possible ? Prescription ?

Quelle association analgésique ?

Quels bénéfices et risques attendus ?


Morphine l.jpg

Morphine

  • PCA

    • 1 mg/ ml bolus 1 mg/ 5 minutes; pas perf, antiémétique

  • Morphine sous cutanée

    • 10 mg/4h; EN avant et après

  • Morphine orale

    • 20 mg forme libération immédiate / 4 h


Morphine orale l.jpg

Morphine orale

  • Bonne idée

  • Biodisponibilité médiocre < 20 %

  • Efficacité clinique limitée

    • épargne morphinique 40 % avec 120 mg / jour


Tol rance efficacit anm l.jpg

Tolérance efficacité ANM

  • Efficacité

    • AINS > Acupan = Paracétamol

    • Seuls AINS réduisent la douleur

  • Tolérance

    • Saignement du site opératoire : 1 % des cas

    • Augmente si AINS, intérêt coxib : parécoxib

    • AINS réduisent NVPO, sédation


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