L’efficacia e la sicurezza
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L’efficacia e la sicurezza della terapia antalgica in reparto. Dr. Divella Michele. Policlinico Universitario UDINE Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir. Prof. G. Della Rocca. Efficacia e sicurezza in reparto. Monitoraggio nel postoperatorio: linee guida

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Presentation Transcript


L efficacia e la sicurezza della terapia antalgica in reparto

L’efficacia e la sicurezza

della terapia antalgica in reparto

Dr. Divella Michele

Policlinico Universitario UDINE

Clinica di Anestesia e Rianimazione

Dir. Prof. G. Della Rocca

Terap. antalgica in reparto


Efficacia e sicurezza in reparto

Efficacia e sicurezza in reparto

  • Monitoraggio nel postoperatorio: linee guida

  • Misurazione del dolore: metodiche a confronto

  • Riconoscimento e trattamento :

    • Effetti collaterali attesi

    • Effetti inattesi

    • Complicanze

Terap. antalgica in reparto


Monitoraggio linee guida

MONITORAGGIO Linee guida

  • Livello dolore

  • Livello sedazione

  • Parametri vitali

  • Effetti collaterali

  • Scheda raccolta dati

Terap. antalgica in reparto


Livello 1

LIVELLO 1

Le tecniche di terapia del dolore postoperatorio correntemente disponibili possono essere graduate in tre livelli che richiedono una diversa programmazione delle misure di sorveglianza.

  • Somministrazione di Paracetamolo o di FANS ad orari fissi, associata o meno a farmaci oppiacei per via orale o sottocutanea

  • Infusione continua di FANS e/o oppiacei deboli

  • Infusione continua e/o PCA perineurale con anestetici locali

  • CONTROLLO dell’efficacia con programmazione di "rescue dose“ e sorveglianza degli effetti collaterali.

Terap. antalgica in reparto


Livello 2

LIVELLO 2

  • Analgesia controllata dal paziente (PCA) e.v. senza i. c. 

  • Analgesia epidurale continua, con boli intermittenti o in regime di infusione continua, o in regime di PCEA con anestetici locali e/o oppiacei e/o clonidina

  • Dose unica di morfina per via subaracnoidea < 0.5 mg

  • CONTROLLO : efficacia e sorveglianza degli effetti collaterali, livello di sedazione, frequenza respiratoria e blocco motorio, di norma ogni 3 - 4 h .

Terap. antalgica in reparto


Livello 3

LIVELLO 3

  • Infusione continua endovenosa di oppiacei ad alte dosi (?) e/o in pazienti a rischio (pazienti di età > 70 anni, ASA > III)

  • PCA con infusione continua basale .

  • Infusione spinale continua (peridurale o subaracnoidea) di oppiacei ad alte dosi (?)

  • CONTROLLO: ricovero in ambiente protetto ove vi sia la possibilità di monitoraggio orario, con personale abile al riconoscimento e trattamento complicanze (migrazione catetere, ematoma, ischemia spinale).

Terap. antalgica in reparto


Parametri di monitoraggio secondo siaarti

Parametri di monitoraggio secondo SIAARTI

Terap. antalgica in reparto


Parametri rilevati presso apugd

Parametri rilevati presso APUGD

Terap. antalgica in reparto


Effetti collaterali e complicanze riconoscimento e trattamento

Effetti collaterali e complicanzeRiconoscimento e trattamento

Terap. antalgica in reparto


Dice il saggio

Dice il saggio…

Un grammo di prevenzione

vale quanto

un chilo di cure……

Anonimo

Atlee J.L. Complicanze in Anestesia

W.B. Saunders C. 2001

Terap. antalgica in reparto


Analgesia complicanze

Analgesia : complicanze

  • Nausea e vomito: caratteristico degli oppiodi per sensibilizzazione CTZ, inibizione peristalsi

    • Fattori predisponenti: sesso femminile, mobilizzazione

    • Prevenzione: ondasetron / DBP intraop. , sospensione liquidi per os fino a comparsa peristalsi

    • Trattamento: ondasetron 4 mg e.v., DBP 0.5-1.5 mg e.v, metoclopramide 10-20 mg, prometazina 12.5-25 mg, naloxone i.c. 1-5 mcg/kg/h

Terap. antalgica in reparto


Analgesia effetti collaterali

Analgesia: effetti collaterali

  • Prurito: caratteristico degli oppiodi (tutte le vie)

    • Fattori predisponenti: ?

    • Prevenzione: oppioidi per via rachidea a basso dosaggio

    • Trattamento: idrossizina 25-50 mg, naloxone 1-5 mcg/kg/h

Terap. antalgica in reparto


Sedazione depressione respiratoria

Sedazione / depressione respiratoria

  • Il controllo dello stato di coscienza è più importante della misurazione della FR poiché una profonda sedazione precede sempre la dep. Resp.

  • Nei paz. anziani o a rischio di dep. Resp. è necessario prevenire con maschera Venturi (>FiO2) e utilizzare un pulsossimetro (SpO2)

  • Trattare titolando naloxone e aggiustare la posologia

  • Ready L.B. Anestesiology 1988

Terap. antalgica in reparto


Sedazione depressione respiratoria1

Sedazione / depressione respiratoria

  • Dep Resp = < 10 atti / min; PaCo2 > 50 mmHg; apnea > 10 “

  • Scala clinica come quella di Ramsey:

    • Sveglio, agitato, irrequieto

    • Collaborante, orientato , tranquillo

    • Assopito o addormentato, risponde ai comandi

    • Addormentato, risposta vivace allo stimolo verbale

    • Addormentato, risposta lenta allo stimolo verbale

    • Addormentato, nessuna risposta allo stimolo verbale o doloroso

Terap. antalgica in reparto


Alr complicanze

ALR: complicanze

  • Tossicità sistemica: proporzionale alla concentraz. ematica di AL e alla velocità con cui viene raggiunta:

    • Immediato o ritardato (45’-1h)

    • Sovradosaggio e/o iniezione endovasale ignorata

    • Migrazione intravascolare secondaria del catetere

    • Iniezione intravascolare con le reiniezioni

  • Prevenzione: iniezione lenta e frazionata, ice test frequenti, rilevare ipoestesia/ anestesia, evitare deambulazione, trattare ipossia, ipercapnia e acidosi

    Nel dubbio Test con 3 ml di AL + Adr (al monitor: tachicardia e ipertensione art.)

  • Trattamento: sospendere i. c., FiO2 = 1, monitoraggio ECG, PA, SpO2, Midazolam , alcalinizzare

Terap. antalgica in reparto


Alr effetti attesi

ALR: effetti attesi

  • AL in strutture adiacenti

    (es. dopo bl. Interscalenico)

    • N. frenico (50-60%) > blocco emidiaframma omolaterale > respiro “breve”, dispnea 7%

    • N. ricorrente (6-8%) > raucedine, rischio inalazione!

    • Ganglio cervicale (12-75%) > snd. Horner (ptosi, enoftalmo, anidrosi faccia – collo) specie durante i.c.

      (Durante analgesia peri/subaracnoidea)

    • NN. simpatici > ipotensione

Terap. antalgica in reparto


Alr effetti imprevisti

ALR: effetti imprevisti

  • Blocco paravertebrale /intercostale ant-lat (post)

    • blocco bilat. Epi /subaracnoideo

  • Danni a strutture non nervose

    • PNX (bl. Intercost. Plesso sopraclavicolare)

    • Ematoma (epi/subaracn, plessi profondi : ascellare, lombare, femorale > neuropatia )

  • Danni accidentali a strutture nervose

    • Parestesie (ago, ischemia per volumi esagerati, farmacotossicità o conservanti)

      Ekatodramis G. Anestesiology 1997

      Vaisman J. Anesthesia & Analgesia 2001

Terap. antalgica in reparto


L efficacia e la sicurezza della terapia antalgica in reparto

Anestesia / Analgesia Rachidea

Complicanze:

-blocco spinale alto

-tossicità sistemica dopo AL

-depressione respiratoria

-danno diretto sulle radici o sul midollo

-ematoma peridurale

-infezioni associate al catetere

  • Effetti collaterali:

    -nausea

    -vomito

    -prurito

    -ritenzione urinaria

    -ipotensione

    -blocco motorio

    -  T°

associati a seconda che si utilizzi un oppioide o un A. L.

Terap. antalgica in reparto


Epidurale effetti collaterali

Epidurale: effetti collaterali

J.J Bonica ‘02

Terap. antalgica in reparto


Epidurale complicanze

Epidurale: complicanze

Terap. antalgica in reparto


Analgesia rachidea complicanze

Analgesia rachidea: complicanze

  • Ipotensione arteriosa: proporzionale a estensione e intensità del blocco simpatico

  • Fattori predisponenti

    • Ipovolemia, precedenti cardiovascolari

    • Compressione v. cava inf./ ostacolo al ritorno venoso

  • Prevenzione: rivalutare spesso bilancio in /out, Press. Diastolica, PVC, crisi cardiaca, evitare deambulazione e posizione semi/seduta

  • Trattamento: O2 terapia, reimpostare liquidi (no glucosata), rallentare e/o stop i. c. in epidurale, efedrina, decubito lat. Sin (partoanalgesia), rivalutazione generale urgente , PA ogni 10’-15’

Terap. antalgica in reparto


Analgesia rachidea complicanze1

Analgesia rachidea: complicanze

  • Dispnea: blocco molto esteso (propriocezione mm. Intercostali > centri resp. Iperattivi),

  • Depressione respiratoria: blocco esteso + sovradosaggio di AL, oppioidi per via peridurale (entro 1 - 2 h per morfina, precoce per fentanyl-sufentanil)

    • Fattori predisponenti: COPD, obesità, precedenti neurologici centrali, infusiona continua oppioidi

    • Prevenzione: O2 terapia, posizione semiseduta, FR ogni ora, (SpO2), rivalutazione generale urgente, naloxone 5-10 mcg/kg/h

    • Trattamento: FiO2 = 1, ventilazione manuale, naloxone boli e.v.

Terap. antalgica in reparto


Analgesia rachidea complicanze2

Analgesia rachidea: complicanze

  • Cefalea da puntura della dura madre (<1%) + ipoacusia (> 40%): deplezione liquor, durata 2-7 gg, dolore fronto-occipitale-(nucale) irradiato alle spalle esacerbato da posiz. ortostatica

  • Fattori predisponenti: gravidanza, obesità, età giovanile /adulta

  • Prevenzione: riposo posizione supina

  • Trattamento: posizione supina forzata, analgesici, idratazione, vasocostrittori (caffeina / teofillinici ?)

Terap. antalgica in reparto


Analgesia rachidea complicanze3

Analgesia rachidea: complicanze

  • Migrazione del catetere: può spostarsi di 0,5-1,5 cm, causa analgesia asimmetrica /unilaterale/ a scacchiera

    • Predisposizione: sepimenti a livello durale, precedenti an. Peridurali, laminectomia

    • Trattamento: decubito sul lato dolente, bolo supplementare con AL + concentrato, ritirare il catetere

  • Ostruzione / inginocchiamento: eccessiva pressione all’iniezione, ispezione e ritiro del catetere.

  • Rottura: per manovra brusca all’estrazione, non provoca reazione locale e non è consigliabile l’esplorazione chir., avvertire il paz. ed eseguire TAC per localizzazione. Intervento NCH se stenosi canale.

Terap. antalgica in reparto


Analgesia rachidea complicanze4

Analgesia rachidea: complicanze

  • Ritenzione urinaria : (diminuita sensazione distensione vescicale ) transitorio e regredisce con la scomparsa del blocco nervoso, responsabili oppioidi per via rachidea

    • Fattori predisponenti: sesso maschile, posizione supina, anestesia/analgesia su metameri L - S

    • Trattamento: posizione seduta, cateterizzazione vescicale , naloxone 4-8 mg e.v. (se da oppioidi)

Terap. antalgica in reparto


Analgesia rachidea complicanze5

Analgesia rachidea: complicanze

  • Blocco subdurale: x migrazione catetere.

    • “blocco spinale totale ritardato” con AL a bassa concentraz.

    • Cefalea di tipo spinale dopo una peridurale apparentemente normale

  • Blocco motorio: AL alta %, i. c. > 3 h, transitorio e regredisce con la scomparsa del blocco nervoso.

    • Prevenzione: alternare i. c. ai boli,

    • Trattamento: posizione seduta, cateterizzazione vescicale, stop i. c.

Terap. antalgica in reparto


Blocco motorio bromage scale

Blocco motorio: Bromage scale

Terap. antalgica in reparto


Analgesia rachidea complicanze6

Analgesia rachidea: complicanze

  • Infezione: dolore L-S in 24 h, cefalea severa con rigidità nucale, febbre, leucocitosi, CSF: > proteine, marcata leucocitosi

  • Ascesso (1.2-2.8 / 20.000): debolezza arto inf. (intervallo 4 gg) seguita da paraplegia 24 h dopo.

    • Fattori predisponenti:

      • a) disseminazione ematogena in immunodepresso

      • b) contaminazione per contiguità da infez. ossea vertebrale

      • c) procedura non sterile (rara)

      • d) raccolta ematica peridurale (molto rara)

    • Prevenzione: asepsi anche nelle medicazioni, non reinserire il catetere, ATB a largo spettro, es. colturale

    • Trattamento: ATB su coltura, drenaggio chirurgico

Terap. antalgica in reparto


Analgesia rachidea complicanze7

Analgesia rachidea: complicanze

  • Lombalgia:

    d. d.

    • 1) lombalgia cr.

    • 2) gravidanza (50%)

    • 3) post-partum nella pluripara

  • Fattori predisponenti:

    • Ripetuti tentativi nell’esecuzione della procedura peridurale

  • Trattamento: FANS, monitoraggio nel tempo

Terap. antalgica in reparto


Analgesia rachidea complicanze8

Analgesia rachidea: complicanze

  • Ematoma epidurale: dopo ore/gg dal blocco, dolore intenso al rachide, alterazioni seguite da deficit neurologici e parestesia, disfunz. vescicale, intestinali o paraplegia

    • Fattori predisponenti:

      • Ripetuti tentativi nell’esecuzione della procedura peridurale

    • Prevenzione: monitoraggio neurologico

    • Trattamento: intervento NCH decompressivo se deficit entro 8 h!

      Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994

Terap. antalgica in reparto


L efficacia e la sicurezza della terapia antalgica in reparto

ALR

Puntura accidentale plessi venosi

fino al 22% casi Horlocker, 1998

spandimento ematico

possibile

EMATOMA

EPIDURALE O INTRATECALE

Incidenza difficile da stimare:

1: 220.000 (subaracnoidee)

1: 150.000 (epidurali)

Tryba, 1993

Terap. antalgica in reparto


Fattori di rischio accertati per ematoma

FATTORI DI RISCHIO ACCERTATI PER EMATOMA

Terapia in atto con anticoagulanti orali,

eparina e.v. a dosi terapeutiche

Preesistenti malattie ematologiche

primitive o secondarie con segni clinici (eclampsia- morte endouterina)

Neoplasie o metastasi midollo spinale

Anomalie dei plessi epidurali

Intossicazione da aspirina

Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994

Schmidt A. Anaesthesist 1992

Terap. antalgica in reparto


Fattori di rischio aggiuntivi per ematoma

FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI PEREMATOMA

Difficoltà tecnica (punture multiple)

Associazione di farmaci interferenti con coagulazione

Tecnica

catetere epidurale > epidurale bolo > subaracnoidea

rimozione = inserimento

Terap. antalgica in reparto


Eparina e catetere peridurale

Eparina e catetere peridurale

Casati A. Minerva Anest 2003

Horlocker T. ASRA Consensus Conference. Reg Anesth Pain Med 2003

Terap. antalgica in reparto


Conclusioni 1

Conclusioni 1

  • L’unico ed affidabile indicatore di esistenza ed intensità del dolore è il report soggettivo del paziente!

  • Una scala assoluta non esiste. Il Mc Gill Pain Questionnaire è adatto al dolore cronico, anche se monodimensionale il VAS è un buon indicatore sensibile e ripetibile e ben si adatta al dolore postoperatorio, l’ NRS al postoperatorio immediato.

  • La valutazione del dolore deve essere completata dalla registrazione del consumo soggettivo di analgesici.

  • Il risultato della terapia deve essere registrato e facilmente accessibile!

  • Tutto il personale deve conoscere le tecniche antalgiche in uso per abbattere tabù e le inevitabili incomprensioni interprofessionali e interdisciplinari.

Terap. antalgica in reparto


Conclusioni 2

Conclusioni 2

Assessment pre-procedura

  • Registra variabili personali (psicologiche, socioculturali)

  • Predisponi un momento per informare sui metodi disponibili per la terapia antalgica e il suo controllo

  • Sviluppa protocolli terapeutici condivisi dall’intero reparto

  • Concorda protocolli interdisciplinari di intervento specialistico su un target di dolore (es. VAS = 3-4)

    Assessment post-procedura

  • Valuta dolore con scala di valutazione più idonea

  • Valuta le risposte comportamentali e fisiologiche

  • Registra gli effetti collaterali

  • Adatta la terapia al paz. se inefficace, utilizza lo specialista quando non riesci!

Terap. antalgica in reparto


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