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DIABETE MELLITO: TERAPIA






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DIABETE MELLITO: TERAPIA. Roma, 4 Aprile 2011 Prof.ssa M. Cilli Dott.ssa C. Cipriani. PREVENZIONE. Categorie a rischio per diabete mellito:. ALTERATA GLICEMIA A DIGIUNO (IFG): glicemia a digiuno 100-125 mg/dl INTOLLERANZA AI CARBOIDRATI (IGT):
DIABETE MELLITO: TERAPIA

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DIABETE MELLITO:TERAPIA

Roma, 4 Aprile 2011 Prof.ssa M. Cilli

Dott.ssa C. Cipriani

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PREVENZIONE

Categorie a rischio per diabete mellito:

  • ALTERATA GLICEMIA A DIGIUNO(IFG):

  • glicemia a digiuno 100-125 mg/dl

  • INTOLLERANZA AI CARBOIDRATI (IGT):

  • glicemia a 2 ore da OGTT 140-199 mg/dl

  • HbA1C: 5,7-6,4%

Riduzionedel 7% del peso corporeo;

almeno 150 minuti/settimana di attività fisica moderata

Monitoraggio annuale

In pazienti ad alto rischio (es. multipli fattori di rischio, progressione dell’iperglicemia nonostante le modifiche allo stile di vita)

METFORMINA?

ADA 2011

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Valutazione clinica

  • Anamnesi accurata: storia clinica, a. farmacologica

  • Valutazione complicanze del diabete

  • Esame obiettivo: P.A., es. fondo oculare, tiroide, cute, piedi (ispezione, polsi, riflessi, valutazione propriocezione, vibrazione, sensibilità), v. odontoiatrica

  • Esami di laboratorio: Emoglobina glicata, profilo lipidico, funzionalità epatica e renale, albuminuria, TSH (DM tipo 1)

TERAPIA

  • NON FARMACOLOGICA

  • FARMACOLOGICA

ADA 2011

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Management del paziente con diabete

  • Educazione del paziente e della famiglia

Valutare età, attività lavorativa o scolastica, attività fisica, alimentazione, fattori socio-culturali, presenza o meno di complicanze

  • Coordinazione tra diversi specialisti (medici, infermieri, dietisti, odontoiatri)

ADA 2011

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OBIETTIVI

  • Raggiungere e mantenere il controllo glicemico, modificando la terapia quando l’obiettivo non è raggiunto

  • Ridurre delle complicanze microvascolari e ritardare o ridurre le complicanze macrovascolari

  • Trattamento intensivo non indicato in tutti gli individui

  • Iniziare insulina al momento della diagnosi è raccomandato per i pazienti che si presentano con perdita di peso o altri sintomi o segni di iperglicemia severa

ADA 2011

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OBIETTIVI

EMOGLOBINA GLICATA < 7%

GLICEMIA PREPRANDIALE 70-130 mg/dl

PICCO GLICEMICO POSTPRANDIALE < 180 mg/dl

riduzione complicanze vascolari e neuropatiche

  • OBIETTIVI individualizzati sulla base di:

  • durata del diabete

  • • età/aspettativa di vita

  • • comorbidità

  • • IRC o complicanze microvascolari avanzate

  • • rischio di ipoglicemia

  • • considerazioni individuali

ADA 2011

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CORRELAZIONE EMOGLOBINA GLICATA-GLICEMIA

ADA 2011

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TERAPIA FARMACOLOGICA

DIABETE TIPO 1

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TERAPIA INSULINICA

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TERAPIA INSULINICA

  • Secrezione insulinica:

  • azione DEL’insulina:

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TERAPIA INSULINICA

  • 3-4 somministrazioni/die (insulina basale + insulina ai pasti)

Dose da regolare in base a:

Glicemia pre-prandiale

Introito di carboidrati con il pasto

Attività fisica

  • ANALOGHI INSULINA (soprattutto se ipoglicemia): molecole di insulina tradizionale, prodotte per ingegneria genetica e modificate nel numero o nella posizione di alcuni aminoacidi, in modo tale da ottenere diverse caratteristiche di picco e di durata d’azione

ADA 2011

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FABBISOGNO INSULINICO

  • Varia da soggetto a soggetto in base all’apporto calorico e al dispendio energetico

  • In genere 0,5-1 UI/Kg di peso corporeo così distribuiti:

  • 15% prima di colazione

  • 30% prima di pranzo

  • 30% prima di cena

  • 25% prima di coricarsi (comunque 3 ore dopo la cena)

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TERAPIA INSULINICA

  • Insulina umana biosintetica, prodotta mediante la tecnologia del DNA ricombinante

  • Formulata con diverse farmacocinetiche per mimare la secrezione insulinica fisiologica

  • Diverso assorbimento, inizio, picco e durata d’azione

  • INSULINA REGOLARE

  • ANALOGHI: ad azione rapida

    • ad azione intermedia

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ULTRALENTA

REGOLARE

LISPRO

NPH

GLARGINA

GLICEMIA

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TERAPIA INSULINICA: mezzi di somministrazione

• Siringhe

•Tubofiale per penna

• Penne preriempite

•Infusori

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TERAPIA INSULINICA

  • Ci sono diversi schemi terapeutici, in cui si combinano le varie insuline

  • Lo scopo è quello di mimare il più possibile la secrezione insulinica fisiologica

  • Lo schema prevede la somministrazione di insulina pronta (prima dei pasti) e di insulina ad intermedi/lunga durata d’azione (bed time)

  • Importante l’EDUCAZIONE del paziente

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SCHEMI TERAPEUTICI: PRINCIPI GENERALI

  • La glicemia a digiuno è principalmente determinata dall’insulina intermedia/a lunga durata della sera precedente

  • La glicemia preprandiale è funzione dell’insulina rapida del mattino

  • La glicemia prima della cena è funzione dell’insulina intermedia del mattino o dell’insulina rapida prima del pranzo

  • La glicemia prima di coricarsi è funzione dell’insulina rapida prima della cena

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8 12 16 20 24 4 8

Ore

SCHEMA OTTIMALE

Insulina LISPRO o ASPART ai pasti

Insulina GLARGINA ore 23

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8 12 16 20 24 4 8

Ore

SCHEMA INTENSIVO

Insulina rapida prima dei tre pasti

Insulina intermedia ore 22-23

Insulina rapida prima dei 3 pasti

Insulina intermedia a basse dosi (da 2 a 6 UI) in associazione

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TERAPIA INSULINICA

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POMPA INSULINICA

  • Dispositivo che permette l’infusionesubcutaneacontinua di insulina

  • Utile nei pazienti che non riescono ad ottenere il controllo glicemico mediante la somministrazione convenzionale

  • Gold standard per il rimpiazzo dell’i. basale nel DM tipo 1

  • Vantaggi: si può programmare la velocità

  • di infusione sulla base delle richieste notturne e diurne, anche in considerazione dell’attività fisica

  • Limiti: costo, rischio di ipoglicemia o iperglicemia, (difficoltà a controllare l’infusione di insulina in base ai livelli glicemici o per ostruzione del dispositivo), rischio di infezione o ulcera a livello del catetere o di sviluppo di lipodistrofia nella sede di infusione

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TERAPIA FARMACOLOGICA

DIABETE TIPO 2

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BIGUANIDI

  • METFORMINA l’unica in commercio nella maggior parte dei Paesi

  • FENFORMINA associata a rischio di acidosi lattica

  • Meccanismo d’azione: riduzione della produzione epatica di glucosio, utilizzazione del glucosio, calo ponderale

Riduzione della glicemia a digiuno

  • Riduzione emoglobina glicata: 1-2%

Diabetes Care 2009

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METFORMINA

  • Effetti collaterali: diarrea, nausea; acidosi lattica; può interferire con assorbimento vitamina B12

  • Controindicazioni: IRC (GFR < 30 ml/minuto), studi rx con m.d.c., paz. gravemente compromessi, acidosi

  • Vantaggi specifici: calo ponderale, miglioramento del profilo lipidico (aumento HDL), NON causa ipoglicemia

  • Dosaggio: 500 mg 1-2 volte/die ai pasti oppure 850 mg/die

  • aumentare dopo 5-7 giorni la dose se non si presentano effetti collaterali

  • dose massima efficace 1000 mg 2 volte/die

  • dose massima va raggiunta in 1-2 mesi

Diabetes Care 2009

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SECRETAGOGHI

  • Stimolano la secrezione insulinica interagendo con i canali del potassio ATP-dipendenti della β-cellula pancreatica

SULFANILUREE

GLINIDI

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SULFANILUREE

  • Prima generazione: CLORPROPAMIDE, GLIBENCLAMIDE

  • Seconda generazione: GLICLAZIDE, GLIMEPIRIDE, GLIPIZIDE e loro formulazioni a lunga durata

  • Riduzione emoglobina glicata: 1-2%

  • Effetti collaterali: ipoglicemia anche grave (soprattutto negli anziani e s. di prima generazione); aumento di peso

  • Controindicazioni: epatopatia, nefropatia

  • Vantaggi specifici: azione rapida, MA mantenimento del target glicemico nel tempo meno efficace rispetto ad altri farmaci

Diabetes Care 2009

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GLINIDI

  • Emivita più breve rispetto alle sulfaniluree

  • somministrazioni più frequenti

  • REPAGLINIDE

  • Riduzione emoglobina glicata: 0,5-1,5%

  • Svantaggi: ipoglicemia (meno frequente rispetto a sulfaniluree), aumento di peso, dosi frequenti (3-4 volte/die), costo

  • Controidicazioni: epatopatia

  • Vantaggi specifici: azione rapida

Diabetes Care 2009

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TIAZOLIDINEDIONI

  • Agonisti del PPAR-γ (Peroxisome proliferator-activated receptor gamma)

Diabetes Care 2009

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TIAZOLIDINEDIONI

  • Aumentano la sensibilità di muscolo, tessuto adiposo e fegato all’insulina endogena ed esogena riduzione dell’insulino-resistenza

  • Riduzione emoglobina glicata: 0,5-1,4%

  • Effetto più duraturo sul controllo glicemico

  • PIOGLITAZONE, ROSIGLITAZONE

  • Effetti collaterali: aumento di peso, aumentata adiposità (sopr. subcutanea), edema e aumentato rischio di scompenso cardiaco congestizio, IMA (Rosiglitazone) e fratture

  • Vantaggi: alcuni studi dimostrano una riduzione del tessuto adiposo viscerale, effetto positivo su profilo lipidico (Pioglitazone)

  • Controindicazioni: epatopatia, scompenso cardiaco

Diabetes Care 2009

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INIBITORI dell’α-GLUCOSIDASI

  • Agiscono a livello del piccolo intestino riducendo l’assorbimento dei polisaccaridi

  • Riduzione emoglobina glicata: 0,5-0,8%

  • Svantaggi: frequenti effetti GI (flatulenza, aumento degli indici di funzionalità epatica), dosi frequenti (3 volte/die), costo

  • Controidicazioni: epatopatia/nefropatia

  • Vantaggi specifici: effetto neutro sul peso corporeo

Diabetes Care 2009

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AGONISTI del GLP-1

  • Glucagon-like peptide-1: famiglia delle INCRETINE

    • prodotto da cellule L del piccolo intestino

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AGONISTI del GLP-1

  • EXENATIDE, iniezione s.c.

  • Legame a recettore del GLP-1 su β-cellula pancreatica

  • Potenzia la secrezione insulinica stimolata dal glucosio

  • Riduzione secrezione glucagone e della motilità gastrica

  • Emivita più lunga del GLP-1

  • Riduzione emoglobina glicata: 0,5-1%

  • Vantaggi specifici: perdita di peso, NO ipoglicemia

  • Effetti collaterali: GI (nausea, vomito, diarrea)

  • Svantaggi: 2 somministrazioni/die, sicurezza a lungo termine non conosciuta, costo

Diabetes Care 2009

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INIBITORI del DPP-4

  • Dipeptil peptidasi-4: enzima di degradazione delle incretine

Gli inibitori aumentano l’azione delle incretine (GIP, GLP-1)

Aumentata secrezione di insulina glucosio-mediata e soppressione della secrezione di glucagone

  • SITAGLIPTIN, VIDAGLIPTIN

  • Riduzione emoglobina glicata: 0,5-0,8%

  • Vantaggi specifici: no effetti sul peso corporeo, NO ipoglicemia

  • Svantaggi: sicurezza a lungo termine non conosciuta, costo

Diabetes Care 2009

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AGONISTI dell’AMILINA

  • PRAMLINTIDE

  • Analogo sintetico dell’AMILINA

  • Rallenta il riempimento gastrico

  • Inibisce la produzione di glucagone glucosio-dipendente

Riduzione dell’iperglicemia post-prandiale

  • Riduzione dell’emoglobina glicata: 0,5-1%

  • Vantaggi specifici: perdita di peso

  • Effetti collaterali: nausea

  • Sicurezza a lungo termine non conosciuta, costo

  • Approvata solo in associazione ad insulina

Diabetes Care 2009

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TERAPIA INSULINICA

  • Riduzione dell’emoglobina glicata: 1,5-3,5%

  • Vantaggi specifici: non limite di dose, rapido effetto, miglioramento del profilo lipidico

  • Svantaggi: da 1 a 4 somministrazioni durante la giornata, aumento di peso, rischio di ipoglicemia, costo (analoghi)

  • Necessarie solitamente dosi maggiori rispetto al diabete tipo 1: 1 unità/kg

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Insulina a durata d’azione intermedia (bedtime) o a lunga durata d’azione (bedtime o mattino): 10 UI o 0,2 ui/kg

Controllo glicemia a digiuno tutti i giorni , aumentando la dose di 2 UI/ 3 gg (o 4 UI/ 3 gg se glicemia molto elevata), fino al target terapeutico

Se ipoglicemia o glicemia a digiuno < 70 mg/dl: ridurre di 4 UI la dose serale

HbA1C ≥ 7% dopo 2-3 mesi

SI

NO

Se glicemia a digiuno a target, valutare glicemia prima di pranzo, cena o serale e aggiungere insulina rapida pre-prandiale

Continuare e controllo HbA1C ogni 3 mesi

NO

HbA1C ≥ 7% dopo 2-3 mesi

SI

Valutare glicemia a 2 ore dal pasto e aggiustare dose di insulina rapida pre-prandiale

Diabetes Care 2009

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Diabetes Care 2009

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ALGORITMO TERAPEUTICO

Diabetes Care 2009

Diabetes Care 2009

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TERAPIA durante eventi acuti

  • Il controllo glicemico peggiora in corso di eventi acuti (patologie cardio-vascolari, traumi, infezioni, interventi chirurgici, etc)

  • Necessario sospendere terapia orale ed iniziare terapia insulinica fino alla risoluzione del quadro clinico

  • Si possono accettare come soddisfacenti target glicemici più elevati che di norma

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NUOVE TERAPIE

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INIBITORI della PARP

  • POLI-ADP-RIBOSIO-POLIMERASI

  • Meccanismo unificante del danno cellulare indotto dall’iperglicemia

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INIBITORI della PARP

Nel diabete sperimentale a lungo termine, il trattamento con l’inibitore della PARP previene completamente anche la lesione strutturale maggiore sia della retinopatia non proliferativa umana sia di quella sperimentale: i capillari acellulari

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TRAPIANTO di ISOLE PANCREATICHE

  • Diabete mellito tipo 1

  • Successo: 80% ad 1 anno

  • 20% a 5 anni

  • Importante la qualità ed il numero delle isole

  • Limiti: tossicità da immunosoppressione, scarsità di donatori, effetti collaterali legati alla procedura (sanguinamento, ulcera, diarrea, anemia, cisti ovariche)

  • Nuove strategie: differenziazione di isole pancreatiche da cellule staminali

  • Trapiantate in topi diabetici non obesi, hanno determinato un abbassamento dei livelli di glucosio nel sangue

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TRAPIANTO di ISOLE PANCREATICHE:

cellule staminali

  • La loro capacità di ripristinare una concentrazione adeguata di glucosio nel sangue, in vivo, non è ancora stata dimostrata

  • Si sta cercando di prelevare le cellule staminali pancreatiche dei pazienti per realizzare trapianti autologhi ai quali si associ un rischio di rigetto molto basso

  • Alcuni ricercatori statunitensi sono riusciti, utilizzando cellule staminali embrionali, a selezionare le progenitrici delle cellule pancreatiche che poi hanno fatto replicare, utilizzando particolari condizioni di coltura

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GRAZIE


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