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Idratazione artificiale nel paziente in cure palliative

Idratazione artificiale nel paziente in cure palliative. Master in nursing avanzato nella gestione della complessità geriatrica Modulo 4 nursing negli stadi avanzati di malattia Trento, 11 settembre 2009. IDRATAZIONE. Cos’è “adeguata idratazione?”

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Idratazione artificiale nel paziente in cure palliative

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Presentation Transcript

  1. Idratazione artificiale nel paziente in cure palliative Master in nursing avanzato nella gestione della complessità geriatricaModulo 4 nursing negli stadi avanzati di malattiaTrento, 11 settembre 2009

  2. IDRATAZIONE Cos’è “adeguata idratazione?” nella persona sana 2200-2300 ml/24h (esogena + endogena da ossidazione carboidrati ) Guyton 1996: Textbook of medical physiology

  3. IDRATAZIONE Cos’è “adeguata idratazione?” Nel paziente terminale: riduzione fabbisogno 60-70%: mediamente 800-850 ml/24h Steiner-Bruera JPSM 1998

  4. DISIDRATAZIONE TERMINALE Processo che porta ad una fisiologica graduale riduzione del volume idrico corporeo per ridotta assunzione di liquidi e/o aumento delle perdite (Zerwekh J.V. Do Dying Patients Really Need IV Fluid?, American Journal of Nursing 1997; (3):26-31

  5. IDRATAZIONE E STATO CONFUSIONALE Non chiaro un ruolo dell’idratazione, indipendente dalla rotazione degli oppioidi/identificazione e trattamento di altre cause sottostanti Perera et al. Cancer 1997 Bruera et al. JPSM 1995

  6. La Sete • Meccanismo automatico per mantenere omeostasi dei liquidi corporei • Circa il 50% dei pazienti terminali riferiscono sete… Morita T. et al. Determinants of sensation of thirst in terminally ill cancer patients. Supp. Canc. Care 2001; 9:177-86

  7. Determinanti della sensazione di Sete • Netta predominanza della “fase oro-faringea” • Modesta importanza: • Sede neoplasia (tratto GI) • KPS • Mucosite/vomito • Non correlazione evidente con squilibri idroelettrolitici (azotemia, creatinina, Na, K, osmolarità) Morita T. et al. Determinants of sensation of thirst in terminally ill cancer patients. Supp. Canc. Care 2001; 9:177-86

  8. Idratazione e Sete • “Non esiste evidenza di correlazione tra sintomi disturbanti quali secchezza delle fauci/sensazione di sete e livello di idratazione” • ALTRE CAUSE (FARMACI…) Eller Shaww DE et al. JPSM 1995 • Tale sintomo può essere alleviato da piccole quantità di liquidi e/o umidificazione del cavo orale con cubetti di ghiaccio…” Bruera et al. Hydrate or dehydrate. SCC 2001; 9: 139-140

  9. ………..

  10. IDRATAZIONE: benefici E’ standard minimo di assistenza Riduzione rischio insuff. Renale Riduzione accumulo metaboliti oppioidi Riduzione confusione, tremore, irritabilità neuromuscolare Non dimostrato prolunghi la fase agonica Fainsinger et al: Supp.Care Cancer 1997; 5: 205-211. Dicks: Supp.Care Cancer 1994; 2:88-90 Viola et al.: j.Pall.Care 1997; 13:41-52 Dunphy et al: Palliat. Med. 1995; 221-228

  11. IDRATAZIONE: effetti negativi Edemi Ascite Dispnea Vomito Disturbo da limitazione Fainsinger et al: Supp.Care Cancer 1997; 5: 205-211. Dicks: Supp.Care Cancer 1994; 2:88-90 Viola et al.: j.Pall.Care 1997; 13:41-52 Dunphy et al: Palliat. Med. 1995; 221-228

  12. DISIDRATAZIONE: benefici Diminuzione diuresi (uso catetere) Diminuzione secreti bronchiali (rantolo) Diminuzione dolore (anestesia uremica SNC, endorfine) Diminuzione secreti intestinali (nausea, vomito) Fainsinger et al: Supp.Care Cancer 1997; 5: 205-211. Dicks: Supp.Care Cancer 1994; 2:88-90 Viola et al.: j.Pall.Care 1997; 13:41-52 Dunphy et al: Palliat. Med. 1995; 221-228

  13. DISIDRATAZIONE: effetti negativi Accumulo cataboliti Aumento effetti iatrogeni Stipsi Confusione Astenia Fainsinger et al: Supp.Care Cancer 1997; 5: 205-211. Dicks: Supp.Care Cancer 1994; 2:88-90 Viola et al.: j.Pall.Care 1997; 13:41-52 Dunphy et al: Palliat. Med. 1995; 221-228

  14. IDRATAZIONE Linee guida? Definisci con paziente, famigliari.. Valuta il caso… Rivaluta a distanza… Bozzetti F et al. Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients. European Association for Palliative Care. Nutrition. 1996; 12(3): 163-7.

  15. IDRATARE? ragioni scientifiche (presenza di sintomi legati alla disidratazione) prognosi desiderio del malato valenze etiche interferenza con la qualità di vita

  16. IDRATAZIONE! Vie di soministrazione: La più comoda per il paziente e per il contesto (ipodermo:più tollerata ed efficace, meno rischi rispetto ev) Bozzetti F et al. Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients. European Association for Palliative Care. Nutrition. 1996; 12(3): 163-7. Fainsinger RL et al. The use of hypodermoclysis for rehydration in terminally ill cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management. 1994; 9(5): 298-302. Lanuke et al Journal Palliat. Medicine 2004; 7 (2): 257-263

  17. Aspetti deontologicidel medico • Art. 14 Accanimento diagnostico-terapeutico Il medico deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti, da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita. • Art. 37 Assistenza al malato inguaribile In caso di malattie…fase terminale, il medico deve limitare … alla terapia atta a risparmiare inutili sofferenze… a tutela, per quanto possibile, della qualità di vita. In caso di compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finchè ritenuta ragionevolmente utile.

  18. Codice deontologico dell’infermiere 2009ASSISTENZA FINO AL TERMINE DELLA VITA Articolo 36 • L'infermiere tutela la volontà dell’assistito di porre dei limiti agli interventi che non siano proporzionati alla sua condizione clinica e coerenti con la concezione da lui espressa della qualità di vita. Articolo 37 • L’infermiere, quando l’assistito non è in grado di manifestare la propria volontà, tiene conto di quanto da lui chiaramente espresso in precedenza e documentato. .

  19. Conclusione: Idratare o no? • C’è sempre bisogno di dare evidenza scientifica a decisioni tecniche che non sempre lo sono? • Unicità della persona, (non solo fisica), a maggior ragione nella fase terminale della vita: QOL Fainsinger RL: Hydration. In: Ripamonti Bruera (eds): Gastrointestinal Symptoms in Advanced Cancer Patients. Oxford Un. Press, 2002, 395-411 Bachmann P: Standards, options and recommendations: nutritional support in palliative or terminal care of adult patients with progressive cancer. Bull Cancer. 2001 Oct;88(10):985-1006 Morita T Perceptions and decision-making on rehydration of terminally ill cancer patients and family members.Am J Hosp Palliat Care. 1999 May-Jun;16(3):509-16.

  20. Conclusione: Idratare o no? • “Ogni situazione è diversa dall’altra e protocolli rigidi sono INDIFENSIBILI, in particolare mancando dati sempre a favore o sfavore di entrambe le scelte (SI/NO)” (Serve ancora una citazione anche per le ovvietà?) Ethical Decision-Making in Palliative Care: Artificial Hydration for People who are Terminally IllEthics Working Party, Europ.J.Pall.Care 1997; 4:124

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