IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEL PAZIENTE INTERNISTICO
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IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEL PAZIENTE INTERNISTICO. Biblioth è que Nationale - Paris (MS Fr 2829, Folio 87). migrazione. embolo. trombo. TEV. TVP. +. EP. =. EP FATALE. 1. EP SINTOMATICA. 10. EP ASINTOMATICA. 50. TVP SINTOMATICA. 100. TVP ASINTOMATICA. 300 - 1000.

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IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEL PAZIENTE INTERNISTICO

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Presentation Transcript


Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEL PAZIENTE INTERNISTICO

S.C. Angiologia Medica - Messina


Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Bibliothèque Nationale - Paris

(MS Fr 2829, Folio 87)

S.C. Angiologia Medica - Messina


Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

migrazione

embolo

trombo

TEV

TVP

+

EP

=

S.C. Angiologia Medica - Messina


Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

EP FATALE

1

EP SINTOMATICA

10

EP ASINTOMATICA

50

TVP SINTOMATICA

100

TVP ASINTOMATICA

300 - 1000

Circa l’80% delle TVP è clinicamente asintomatico(1,2)

1. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997;80:1066–1069

2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Spesso asintomatica ma potenzialmente fatale (E.P.)

Conseguenze a lungo termine (recidive, SPT, I.P.)

Ricadute socio-economiche importanti

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Costo economico del tev

Costo medio

per ogni ricovero negli USA ($)

EP(1)

TVP(1)

IMA(2)

Stroke(2)

12500

0

2500

5000

7500

10000

Costo economico del TEV

1. Bick RL. Clin Appl Thromb Hemost. 1999;5(1):2–9

2. Medicare & DRG. 1996

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Patogenesi del tromboembolismo venoso

Patogenesi del tromboembolismo venoso

Danno della parete vasale

Rudolf Virchow

Stasi

Ipercoagulabilità

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Tromboembolia venosa e stasi venosa

Tromboembolia venosa e stasi venosa

Tutti i casi con insufficienza della

pompa muscolare del polpaccio :

  • Età

  • Obesità

  • Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, chirurgia ortopedica, ecc.)

  • Ingessature (fratture, distorsioni)

  • Vene varicose – Insufficienza venosa

  • Traumi

  • Sindrome della classe economica

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Tromboembolia venosa e ipercoagulabilit

Tromboembolia venosa e ipercoagulabilità

  • Età

  • Chirurgia

  • Trombofilia (congenita o acquisita)

  • Neoplasie

  • Ormoni (pillola o terapia sostitutiva)

  • Gravidanza e puerperio

  • Malattie flogistiche

  • Policitemia – Iperviscosità

VENE

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

TROMBOFILIA EREDITARIA

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Fattori di rischio per tromboembolia venosa

Fattori di rischio per tromboembolia venosa

Fattori predisponenti individuali

  • Variabili nel tempo (età, tumori, obesità)

  • Costanti nel tempo (trombofilie congenite)

    Esposizione a fattori temporanei e/o esterni

  • Chirurgia

  • Trauma/immobilizzazione

  • Gravidanza/puerperio

  • Farmaci

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Ruolo dei fattori di rischio acquisiti

Ruolo dei fattori di rischio acquisiti

I fattori di rischio acquisiti:

  • Predispongono alla trombosi individui apparentemente normali

  • Concorrono a scatenare l’evento trombotico in individui predisposti (geneticamente o non)

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

500

-Uomini

-Donne

Incidenza % su100.000

300

100

0-9

20-29

40-49

60-69

>80

Età

TVP ed età

600-

0

Anderson et al. Arch Intern Med, 1991

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Rischio di tev

Rischio di TEV

Effetto dell’etàPredisposizione genetica

trombofilia, storia familiare

Fattori acquisiti

estroprogestinici, gravidanza,

trauma, immobilità, BPCO,

chirurgia, neoplasie, IMA,

allettamento prolungato

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

PILLOLA ANTICONCEZIONALE E TROMBOFILIA

  • In base alle stime di incidenza di Vandenbroucke :

  • per evitare un TEV dovremmo sconsigliare il trattamento con EP in circa 300 donne portatrici di FV Leiden

  • per diagnosticare 350 donne portatrici di FV Leiden occorre esaminare circa 12.000 donne (prevalenza circa 3%)

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

M.Moia – I.Martinelli

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Fattori di rischio per tev

FATTORI DI RISCHIO PER TEV

ALTO GRADO GRADO INTERMEDIO BASSO GRADO

75 anni60-75 anni40-60 anni

Pregresso TEVFamiliarità per TEVSesso maschile

Pregressa TV superficialeFumo (>15 sig/die)Viaggi (>6 ore)

TrombofiliaGravidanzaGruppo non 0

PuerperioAbortivitàArteriopatia periferica

Chirurgia maggiore*EstroprogestiniciDiabete

Chirurgia ortopedica*ObesitàBPCO

Traumi*Insuff. VenosaCirrosi

NeoplasieMICI°TIA (in terapia)

Malattie autoimmuniIRCAntipsicotici

Infarto miocardico acuto*Iperomocisteinemia

Scompenso (III-IV NYHA)S. mieloproliferative

IctusScompenso (I - II NYHA)

ParalisiTIA (non in terapia)

Immobilizzazione*Bronconeumopatia acuta

* entro 3 mesi °malattie infiammatorie croniche dell’intestino

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Nella definizione del rischio trombotico un ruolo di privilegio spetta all’azione combinata dei diversi fattori di rischio

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Situazioni cliniche internistiche associate ad aumentato rischio di tev

Ictus cerebrale

Paziente critico

Shock

Infarto miocardico acuto

Scompenso cardiaco

Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva

Neoplasie maligne

Infezioni

Malattia infiammatoria intestinale

Sindrome nefrosica

Policitemia, EPN

CHEST 2004

Situazioni cliniche internistiche associate ad aumentato rischio di TEV

%

Numero di fattori

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Ictus ischemico 55%

Terapia intensiva 30%

Infarto miocardico 24%

Pazienti di medicina generale 16%

Frequenza totale di TVP

in pazienti non chirurgici

Sovrapponibile ai pazienti chirurgici

Geerts WH, et al. Chest 2001; 119: 132S-175S

Attia J et al. Arch Intern Med 2001; 161: 1268-79

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Tev frequenza in chirurgia

Chirurgia del ginocchio

75%

Frattura di anca

60%

Chirurgia d’anca

50-55%

40%

Chirurgia prostatica

Chirurgia addominale

30-35%

25-30%

Chirurgia ginecologica

TEV: FREQUENZA IN CHIRURGIA

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Incidenza di EP fatale

nelle autopsie come % di tutte

le ammissioni in ospedale

Chirurgia generale

0.27

0.42

Chirurgia ortopedica

0.43

Patologie infettive

0.58

Medicina generale

Oncologia

1.13

Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711

Embolia polmonare fatale in pazienti chirurgici e medici

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Embolia polmonare malm autopsy study

260 casi di EP

  • 77 riscontro incidentale

  • 93 fatale

  • 90 concausale

35% microscopica

emboli in 2 arterie lobari

emboli in 1 arteria lobare o seg.

Embolia PolmonareMalmö Autopsy Study

  • 21 in pazienti chirurgici 162 in pazienti medici

  • 106 PE (40%) senza evidenza di TVP

183 EP contribuenti al decesso

Lindblad, et al. BMJ 1991;302:709-711.

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Framingham heart study

1951-1976: 998 pazienti deceduti

392 autopsie

15.6%

18.0%

82.0%

  • EP che contribuivano al decesso

  • EP in pazienti chirurgici

  • EP in pazienti non chirurgici

Framingham Heart Study

Goldhaber, et al. JAMA 1983;74:1023-1028.

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

  • Persistente incertezza sulla reale frequenza del TEV nelle varie categorie di pazienti medici

  • Eterogeneità dei pazienti in studio e difficile selezione di gruppi omogeni

  • Meno definiti, rispetto a quanto avviene nei pazienti chirurgici, il livello di rischio di questa eterogenea categoria di pazienti ed il tipo di profilassi più indicata in ciascuna condizione

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

  • Minor numero di studi nei pazienti medici

    rispetto alla chirurgia:

    • In chirurgia > 100.000 pazienti studiati

    • In medicina < 15.000 pazienti studiati

  • Qualità spesso mediocre degli studi effettuati :

    scarsa numerosità; ricerca della TVP con metodi

    poco affidabili; end point di rilevanza clinica e

    end point surrogati

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Studio

Popolazione

esaminata

Misura

del TEV

Incidenza TEV

Fraisse

et al. 2000

Pazienti con BPCO

in UTI ventilati

TVP

(ecografia)

10,7% (placebo)

Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

Fraisse F, et al. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161: 1109-14

Samama MM, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 3415-20

Heit JA, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 809-15

Grady D, et al. Ann Intern Med 2000; 132: 689-96

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Misura

del TEV

IMC

Rischio

Samama

et al. 2000

TVP

>30 kg/m2

OR 2,4

(95% CI 1,5-3,9)

White

et al. 2000

TEV

>25 kg/m2

OR 2,5

(95% CI 1,8 -3,4)

Obesità

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Insufficienza cardiaca

Il rischio di TEV aumenta

al decrescere della frazione d’eiezione (FE)

FE < 20%

OR 38.3

95% CI 9.6, 152.5

Insufficienza cardiaca

Howell MD et al. J Clin Epidemiol. 2001

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Un fattore di rischio importante e spesso ignorato

Popolazione

esaminata

Misura

del TEV

Rischio

Studio

Ricoverati da poco

assistiti a casa

(≤ 3 mesi)

TEV

OR 8,0

(95% CI 4,5-14,2)

Heit

et al. 2000

SIRIUS

2000

Ambulatoriali costretti

a letto o sulla sedia

a rotelle per > 3 giorni

TVP

OR 5,61

(95% CI 2,3-13,6)

Heit JA, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 809-15

Samama MM. et al. Arch Intern Med 2000; 160: 3415-20

Immobilizzazione

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Economy class sindrome

Economy class sindrome

Perry K.

Blood clot kills woman after flight.

Guardian 23 October 2001

Donna di 27 aa deceduta per EP all’aereoporto

di Heathrow (Londra) di ritorno dall’Australia

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Heathrow airport study

Heathrow airport study

  • Morti improvvise all’aeroporto in 3 anni

  • Decessi per EP più frequenti all’arrivo che non alla partenza (18% di EP in 61 casi deceduti all’arrivo vs 3.5% in 28 casi deceduti alla partenza)

    Servesvaran, Med Sci Law 1986

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Charles de gaulle airport study

Charles de Gaulle airport study

  • Dal 1993 al 2000 = 135.29 milioni di passeggeri transitati; 56 EP avvenute durante o subito dopo un viaggio aereo

  • Associazione con la durata del volo

    < 5000 Km 0.01/milione di passeggeri

    5000-10000 Km 1.5 /milione di passeggeri

    > 10000 Km 4.8 /milione di passeggeri

    Lapostolle, NEJM 2001

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Malattia infiammatoria intestinale

Morbo di Crohn

TVP - IRR 4,7

(95% CI 3,5-6,3)

EP - IRR 2,9

(95% CI 1,8-4,7)

Colite ulcerosa

TVP - IRR 2,8

(95% CI 2,1-3,7)

EP - IRR 3,6

(95% CI 2,5-5,2)

Bernstein CN, et al. Thromb Haemost 2001; 85: 430-4

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Douketis

et al. 1997

Meta-analisi

di 22 studi

TEV

RR 2,4 (coorte prospettica)

RR 4,8 (coorte retrospettiva)

RR 3,0 (caso-controllo)

Kemmeren

et al. 2001

Meta-analisi

di 7 studi

TEV

OR 1,7

(95% CI 1,4-2,0)

Rosendaal

et al. 2001

Review

TEV

RR 1,7-2,8

(95% CI)

Pillola contraccettiva orale

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

5,2 anni

HR 2,11

(95% CI 1,3-3,6)

Studio WHI 2002

< 1 anno

1-5 anni

> 5 anni

OR 5,1 (95% CI 3,1-8,5)

OR 2,5 (95% CI 1,6-4,1)

OR 2,1 (95% CI 1,5-3,1)

Lidegaard 1998

< 12 mesi

> 12 mesi

OR 3,5 (95% CI 1,5-8,2)

OR 0,7 (95% CI 0,4-1,1)

Hoibraaten 1999

Terapia ormonale sostituiva

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

PROFILASSI

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

S.C. Angiologia Medica - Messina


Problemi nella diffusione della profilassi del tev

PROBLEMI NELLA DIFFUSIONEDELLA PROFILASSI DEL TEV

  • Erronea percezione/conoscenza delle dimensioni del problema

  • Timore delle complicanze emorragiche

  • Trombocitopenia da eparina

  • Costi delle strategie di profilassi

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

PROFILASSI DELLA TEV

• estendere la profilassi al maggior numero possibile di condizioni a rischio

•definire le linee generali per realizzare la profilassi efficace ma proporzionata al rischio trombotico (emorragico) con il miglior rapporto costo-beneficio

•favorire una valutazione del rischio tromboembolico individuale

•tutelare gli operatori dal punto di vista medico-legale con adozione di procedure standard

•contribuire ad un comportamento uniforme tra i vari specialisti, all’aggiornamento scientifico e sviluppo culturale su questo tema

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

KEY OBJECTIVES

  • To increase awareness of the risk of venous thromboembolism (VTE) especially in the non-surgical patient population

  • To recognize the need for primary prevention in all patients at risk

  • To provide physicians caring for inpatients with evidence-based “Best Practice” standard for targeted VTE prophylaxis

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

“di Dio ci fidiamo,

tutti gli atri portino i dati ”

W.E. Deming

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

PROFILASSI FISICA

Elastocompressione

Compressione pneumatica intermittente

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Benda adesiva

Benda ossido di zinco

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Le calze elastiche

Calze preventive

40 DEN

70 DEN 12 – 18 mmHg

140 DEN

Calze terapeutiche

Classe 1 = 15 – 21 mmHg

Classe 2 = 23 – 32 mmHg

Classe 3 = 34 – 46 mmHg

Classe 4 = > 40 mmHg

Le calze elastiche

N.B. : le calze elastiche vanno sempre rimosse durante il riposo notturno perché la riduzione del tono muscolare determina una ridotta protezione dalla compressione

WG2-CEN TC205

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

7th ACCP – CHEST 2004

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La profilassi del tev nei pazienti medici enf o ebpm

La profilassi del TEV nei Pazienti Medici:ENF o EBPM ?

Nessun singolo studio ha mostrato una differenza significativa

ma questa metanalisi evidenzia che le EBPM

comportano un minore rischio di emorragie maggiori rispetto ad ENF

Mismetti et al, Thromb Haemost 2000

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Studio medenox 1102 pazienti

Studio MEDENOX(1102 pazienti)

Età > 40 anni

Recente immobilizzazione (3giorni) – deambulazione senza aiuto < 10 metri

Ospedalizzazione per una delle seguenti cause:

  • Scompenso cardiaco (classe NYHA III o IV)

  • Insufficienza Respiratoria Acuta

  • Malattie infettive acute/malattie reumatologiche acute/malattie infiammatorie intestinali + almeno uno dei seguenti fattori di rischio predefiniti per TEV:

    • Età> 75 anni

    • Cancro (attivo o preesistente)

    • Storia di TEV

    • Obesità (BMI > 30 kg/m2 nei maschi; 26 kg/m2 nelle femmine)

    • Vene Varicose

    • Terapia estroprogestinica

    • Scompenso cardiaco cronico

    • Insufficienza respiratoria cronica

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

P = .0002

RRR = -63%

P = .037

RRR = -65%

~ 1 su 6 pazienti senza trattamento efficace hanno sviluppato TEV

Studio MEDENOX

NS

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Studio medenox

Ematomi in sede di iniezione

Emorragie minori

Emorragie maggiori

14

10

Percentuale pazienti (%)

6

2

Studio MEDENOX

ns

Placebo

Enoxaparina

20 mg

Enoxaparina

40 mg

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Studio medenox analisi dei sottogruppi

Placebo

Enoxaparina 40 mg

15%

Percentuale pazienti (%)

10%

p = 0.01

p = 0.02

p = 0.003

Scompenso cardiaco

N=290

Malattie respiratorie

N=457

Malattie infettive

N=463

Studio MEDENOX: analisi dei sottogruppi

Alikhan R et al., Blood Coagul Fibrinolysis 2003

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Studio medenox1

1.00

Placebo

Enoxaparina 20 mg

Enoxaparina 40 mg

0.90

Probabilità di sopravvivenza

0.80

10

30

50

70

90

Giorni

Studio MEDENOX

Sopravvivenza rilevata al giorno 110

0

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Medenox analisi economica

MEDENOX ANALISI ECONOMICA

Un modello farmacoeconomico ha valutato il rapporto costo/efficacia dellla profilassi del TEV, basandosi sui criteri dello studio MEDENOX, in due coorti simulate di 3000 pazienti

Enoxaparina ha inciso dallo 1.2% al 2.4% dei costi al momento dell’ammissione allo studio

Il costo della profilassi in regime domiciliare è stato da $23 ( $28) a $99 ( $122)

Il rapporto costo/efficacia :$ 1.249 - $ 3.088 per ogni TEV evitato.

Am J Manag Care 2002;8(12):1082-1088.

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Nadroparin in the prevention of DVT in acute Decompensated COPD

Nadroparina 0.4 ml (< 70 Kg)

Nadroparina 0.6 ml (> 70 Kg)

p=0,045

TVP presente (%)

Fraisse et al - Am. J. Resp. Crit. Med., 2000

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Fraisse et al am j resp crit med 2000

Fraisse et al - Am. J. Resp. Crit. Med., 2000

Nadroparin in the prevention of DVT in acute Decompensated COPD

Eventi avversi

p= ns

Eventi avversi totali (%)

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Medical prophylaxis recommendations

Medical Prophylaxis Recommendations

In acutely ill medical patients who are admitted to the hospital with congestive heart failure or severe respiratory disease, or who are confined to bed and have one or more additional risk factors, including active cancer, previous VTE, sepsis, acute neurologic disease, or inflammatory bowel disease, we recommend prophylaxis with LDUH (Grade 1A) or LMWH (Grade 1A).

In patients with contraindications, recommend use of GCS or IPC (Grade 1C+)

Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

ALGORITHM FOR VTE PROPHYLAXISDVT Prophylaxis Consensus Panel Guidelines and Recommendations

See the lecture notes associated with this slide.

http://www.thrombosis-consult.com/ThrombosisPosters/VTEDPathway.pdf


Prophylaxis recommendations for critical care patients

Prophylaxis Recommendations for critical care patients

We recommend that on admission to a critical care unit, all patients be assessed for their risk of VTE. Accordingly, most patients should receive prophylaxis (Grade 1A)

For patients who are at high risk for bleeding, we recommend mechanical prophylaxis with GCS and/or IPC until the bleeding risk decreases (Grade 1C+)

For moderate risk ICU patients (e.g., medically ill postoperative patients) we recommend using therapy with LDUH or LMWH (Grade 1A)

For patients who are at higher risk, such as following major trauma or orthopedic surgery, we recommend LMWH therapy (Grade 1A)

Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S

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Long distance travel

Long Distance Travel

Flight > 6 hours

  • Avoid constrictive clothing around lower extremity or waist

  • Avoid dehydration

  • Recommend frequent stretching

  • All Grade 1C

    For long distance travelers with additional risk factors for VTE

  • Properly fitted, below-knee GCS providing 15-30 mm Hg of pressure at the ankle (Grade 2B)

  • Single prophylactic dose of LMWH injected prior to departure (Grade 2B)

    No ASA recommended (Grade 1B)

    Geerts et al. CHEST 2004; 126: 378S

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Raccomandazioni di profilassi

antitrombotica primaria

Profilassi con eparina LMW in tutti i soggetti portatori di trait trombofilico in occasione di chirurgia (anche se a basso rischio), ingessatura, immobilizazione

S.C. Angiologia Medica - Messina


Condizioni nelle quali indicato eseguire uno screening per trombofilia

Condizioni nelle quali è indicato eseguire uno screening per trombofilia

  • Età di comparsa dell’episodio TEV < 45

  • TEV ricorrente

  • TVP in sedi inusuali (cerebrale, portale, mesenterica)

  • Storia familiare di TEV

  • TVP in gravidanza con perdita fetale

  • TVP in età neonatale (porpora fulminante neonatale) o nell’infanzia

S.C. Angiologia Medica - Messina


Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Prevenire l’insorgenza di TVP / EP

Ridurre la probabilita’ di insorgenza o la

gravita’ della sindrome post-trombotica

PROFILASSI SECONDARIA

S.C. Angiologia Medica - Messina


Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

TVP

RICOVERO

AL DOMICILIO

BENDAGGIO FISSO

EPARINA BPM

EPARINA SODICA

EPARINA BPM

CINQUE GIORNI DI TERAPIA CON EPARINA E PRECOCE EMBRICAZIONE CON AO FINO A RAGGIUNGIMENTO DI LIVELLI DI ANTICOAGULAZIONE (INR 2-3)

S.C. Angiologia Medica - Messina


Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

6 settimane

Trombosi venosa distale.

Primo episodio in presenza di fattori di rischio transitori e rimovibili (chirurgia, traumi, estro-progestinici); pazienti con fattore V Leiden o

mutazione G20210A della protrombina. (GRADO IA)

3-6 mesi

 6 mesi

TVP prossimale idiopatica (primo episodio).

(GRADO IA)

Primo episodio con:

  • cancro in fase attiva

  • anticorpi anti-fosolipidi

  • deficit antitrombina III , proteina C o S.

    Eventi recidivanti, idiopatici, o in trombofilici.

    (GRADO IC)

12 mesi - indefinita

Hyers et al. Chest 2001; 119: 176S

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Residual Vein Thrombosis and D-dimer are independent risk factors for recurrence after a first episode of VTE

Residual Vein Thrombosis :HR 2.7(1.1-6.0)

High D-Dimer : HR 2.7(1.1-6.3)

RVT and high D-Dimer: HR 5.1(2.3-9.0)

Cosmi et al, O141

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

NORMALI VALORI DI D-DIMERO A TRE MESI DALLA SOSPENSIONE DELLA TAO HANNO UN ELEVATO VALORE PREDITTIVO NEGATIVO (95.6%) PER LA RICORRENZA DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO

G.Palareti Thromb Haemost. 2002; 87: 7–12

Palareti G. Circulation. 2003;108:313

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

PRINCIPALI SITUAZIONI IN CUI LE EBPM POSSONO SOSTITUITE L’AO NELLA PROFILASSI SECONDARIA

  • Pazienti in aree geograficamente lontane

  • Controindicazioni alla TAO (ipertensione arteriosa

  • grave, demenza, ulcera attiva, ecc.)

  • Anziani incapaci di gestire la TAO

  • Pazienti neoplastici specie in terapia antiblastica

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

TROMBOPROFILASSI IN MEDICINA : QUESTIONI APERTE

  • implementazione dell’ impiego della profilassi

  • la durata ottimale della profilassi

  • la posologia ottimale della farmacoprofilassi

  • il ruolo dei nuovi farmaci antitrombotici

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

In una serie di 208 pazienti affetti da TEV acuto insorto durante ospedalizzazione in reparti internistici ben il 52% non aveva ricevuto alcuna profilassi.

Goldhaber S.Z. Chest 2000

In 516 pazienti dimessi dai Reparti di Medicina Interna solo nel 46.4% dei pazienti nei quali era indicata una profilassi essa era stata effettivamente effettuata.

Ageno W. Haematologica 2002

Solo il 30% dei pazienti ricoverati per patologia medica acuta sono sottoposti a profilassi antitrombotica.

Anderson F.A. Thyromb.Haemost. 2003

Su 2295 pazienti medici con TEV oltre l’ 80% non aveva ricevuto alcuna profilassi.

Goldhaber S.Z. J.Thromb Haemost 2003

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La durata ottimale della profilassi nel paziente medico

5800 Pazienti medici

450 Centri nel mondo

EXCLAIM

EXtendedCLinicalProphylaxis with EnoxaparininAcutelyIllMedicalPatients

Enoxaparina 40 mg per 28  4 giorni

vs Enoxaparina 40 mg per 10  4giorni

Screening della TVP

mediante CUS

La durata ottimale della profilassi nel paziente medico

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

TFPI

NAPc2

FVIIai

Tissue Factor-VIIa

X

IX

IXa

APC

VIIIa

Fondiparinux

Idraparinux

Xa + Va

Hirudin

Bivalirudin

Argatroban

Ximelagatran

Trombina

Protrombina

Fibrinogeno

Fibrina

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Artemis trial

ARTEMIS trial

  • ARTEMIS study

  • Randomized, double-blind

  • Fondaparinux 2.5 mg vs. placebo

  • Medical hospitalized patients > 60 years old

  • Acute cardiac, respiratory, infectious, or inflammatory disease

  • Expected to be bedridden for ≥ days

  • 849 patients

  • Rx 6-14 days

  • Mandatory bilateral venography

  • Any VTE: 10.5% (placebo) vs. 5.6 % (Fondaparinux)

  • Fatal PE:1.2 % (placebo) vs. 0 % (Fondaparinux)

  • Major bleeding: no difference

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

In conclusione, sebbene non vi sia alcun dubbio che le Ebpm si differenzino in maniera significativa nelle loro proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche, non vi sono dati che facciano ritenere che queste differenti proprietà si traducano in differenze negli outcome clinici. Le rilevanze delle esperienze cliniche fra le diverse sostanze non supportano la convizione della superiorità di una Ebpm su un’altra. Per cui, fermo restando che esse vengano somministrate alle dosi raccomandate dalle ditte produttrici sulla base dei dati emersi dai trials clinici, possiamo affermare che le Ebpm sono tra di loro interscambiabili. P.Prandoni J.Thromb. Haemostasis2003

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Le Ebpm utilizzate alle dosi indicate nei trials clinici sono oggi considerate standard. E’ impensabile ripetere questi trials con altre Ebpm contro placebo. Potrebbe inoltre essere scorretto utilizzare nello stesso modello clinico altre Ebpm e a dosi differenti, prive di alcuna base di evidenza. Come Prandoni correttamente afferma non vi è necessità di nuovi trials comparativi testa a testa di differenti Ebpm.

G. Cimminiello – J.Thromb.Haemostasis 2003

Vi è poca scelta fra le Ebpm nella prevenzione e trattamento del TEV e la decisione riguardo alla molecola più appropriata dovrebbe basarsi sulle preferenze individuali e sul regulatory approval.

A.G.G. Turpie – J.Thromb.Haemostasis 2003

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Compagnie d’assicurazione

Magistratura

Familiari

Morte “inattesa”, di soggetti spesso giovani, in apparenti condizioni di buona salute o in fase di miglioramento clinico

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Il rischio tromboembolico nel paziente internistico

Perizia, Prudenza, Diligenza

Accurata valutazione clinica !!

Conoscenza ed osservanza delle linee guida

Corretto utilizzo dei farmaci (scheda tecnica!)

Imperizia, Imprudenza, Negligenza

Profilassi inadeguata

Trattamento inadeguato

Mancata profilassi

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