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Pneumonie Nosocomiale

Pneumonie Nosocomiale. B. GUERY. Maladies Infectieuses TOURCOING. Pneumonie nosocomiale. Généralités Epidémiologie Physiopathologie Signes et Diagnostic positif Traitement Curatif Préventif. Epidémiologie. 2ème cause d’infection nosocomiale (20%) 0,5-1% des patients hospitalisés

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Pneumonie Nosocomiale

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  1. Pneumonie Nosocomiale B. GUERY Maladies Infectieuses TOURCOING

  2. Pneumonie nosocomiale • Généralités • Epidémiologie • Physiopathologie • Signes et Diagnostic positif • Traitement • Curatif • Préventif

  3. Epidémiologie • 2ème cause d’infection nosocomiale (20%) • 0,5-1% des patients hospitalisés • 8-28% des patients intubés et ventilés • Risque x 3-10 / patient non intubé • Augmentation estimée de 1%/jour • ARDS : jusqu’à 73%

  4. Epidémiologie • 1ère cause de décès par IN • 60% de la mortalité hospitalière • 24-50% • maximum 76% • RR : 1,7 à 4,4 Ecarts importants liés aux Difficultés diagnostiques

  5. Précoce ou Tardive • Précoce : • Avant le 5ème jour d’hospitalisation • Germes commensaux des voies respiratoires supérieures • Facteur de risque : trouble de la conscience • Tardive • Après le 5ème jour • Germes hospitaliers et multi-résistants

  6. Mortalité attribuable Craig 84 Fagon 93 Baker 96 Cunnion 96 Papazian 96 Heyland 99 60 50 40 Cas 30 Control 20 10 0 Fagon Baker Cunnion Craig Papazian Heyland

  7. Données épidémiologiques S.aureus 31,7 Others Staph spp 10,6 P.aeruginosa 29,8 Acinetobacter spp 9,9 K.E.S 15,9 E.coli 6,8 Fungus 14 (Vincent JL et al. JAMA 1995)

  8. Pool de 24 études Autres Strepto pneumoniae Strepto spp S. aureus Haemophilus spp Enterobacteriaceae Acinetobacter P. aeruginosa 0 5 10 15 20 25 (Fagon & Chastre, 2002)

  9. Facteurs de risque de pneumonie à S.aureus Analyse multivariée S.aureus p Facteurs Total OR (n=50) (n=13) Age : < 25 ans 11 6 5.4 0.02 > 25 ans 39 7 1.0 Traumatisme : Oui 14 7 2.8 0.02 Non 36 6 1.0 Stéroïdes : Oui 15 1 1.0 Non 35 12 5.0 0.03 Coma : Oui 12 9 13.2 0.0007 Non 38 4 1.0 (Rello J. ARRD 1990)

  10. Pneumonies staphylococciques 49 pts avec PNP S.aureus (SAMS n = 38 - SAMR n =11) • SAMR • Corticoïdes RR = 3.45 • VM > 6j - RR = 2.03 • Age > 25 ans - RR = 1.5 • BPCO - RR = 2.76 • Tous les patients avaient reçu une ATB antérieure • SAMS • Trauma crânien RR = 1.94 • 21.1% avaient reçu une ATB antérieure (Rello J ARRD 94)

  11. Facteurs de risque en faveur de P.aeruginosa • 568 patients ventilés - 121 suspects de pneumonie • Diagnostic microbiologique positif n= 83 pts • 22 patients avec pneumonie à P.aeruginosa • Analyse multivariée : 3 facteurs de risque – BPCO RR = 29.9 – Ventilation > 8 jours RR = 8.1 – Antibiothérapie antérieure RR = 5.5 (Rello J Int. Care Med 1994)

  12. Facteurs de risque en faveur de Acinetobacter spp 707 patients ventilés plus de 48 heures. 148 patients suspects de pneumonie Etiologie: Acinetobacter n=12 Analyse multivariée • Neurochirurgie OR = 10.03 • SDRA OR = 9.73 • Trauma crânien OR = 5.17 • Inhalation importante OR = 2.90 (Baraibar J. Chest 1997)

  13. Facteurs de risque en faveur des anaérobies • 415 patients suspects de PNP Noso - 494 Brosses • 130 Pts avec une PNP prouvée microbiologiquement • aérobies n = 100 - anaérobies n = 30 • Analyse multivariée - 3 facteurs de risque • SAPS élevé • Conscience altérée • Admission en réanimation médicale (Doré P. AJRCCM 96)

  14. Commensaux et VAP • Etude rétrospective, 29 épisodes • Germes cutanés ou oro-pharyngés : BAL ou PDP • Strepto non b-hémo (12) • Neisseria spp (7) • Staph coag neg (6) • Tenir compte des autres causes de VAP ou de fièvre + infiltrat mais…même conséquence qu’une pnp nosocomiale à germes plus classiques (Lambotte et al, Chest 2002)

  15. Pneumonie nosocomiale • Généralités • Epidémiologie • Physiopathologie • Signes et Diagnostic positif • Traitement • Curatif • Préventif

  16. Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie

  17. Environnement Tare sous-jacente (alcool, diabète, I rénale,..) • Traitement • Atb • Anti-H2 Autre patients Personnel Flore du patient (peau, nez, sinus,..) Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie • Alimentation • Entérale/parentérale • Sonde

  18. Environnement Tare sous-jacente (alcool, diabète, I rénale,..) • Traitement • Atb • Anti-H2 Autre patients Personnel Flore du patient (peau, nez, sinus,..) Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie • Alimentation • Entérale/parentérale • Sonde Ventilation

  19. Environnement Tare sous-jacente (alcool, diabète, I rénale,..) • Traitement • Atb • Anti-H2 Autre patients Personnel Flore du patient (peau, nez, sinus,..) Sites d’infection éloignés Voie hématogène Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie • Alimentation • Entérale/parentérale • Sonde Ventilation

  20. Pneumonie nosocomiale • Généralités • Epidémiologie • Physiopathologie • Signes et Diagnostic positif • Traitement • Curatif • Préventif

  21. Diagnostic “Inflammation of the lung parenchyma caused by infectious agents not present or incubating at the time MV was started” (Chastre & Fagon, AJRCCM 2002) • Diagnostic radio-clinique • Diagnostic microbiologique

  22. Pas de gold standard • Histologie : • Pneumonie focale non retrouvée sur l’examen anatomo-pathologique • Etudes microbiologiques négatives malgré l’existence d’une inflammation pulmonaire • Désaccords des pathologistes • …….

  23. Signes systémiques d’infection • Nouvel infiltrat sur la Rx • Arguments bactériologiques d’infection pulmonaire

  24. Ss : 69% Sp : 75% • Infiltrat radiologique récent et persistant ET • Un des critères suivants: • hyperthermie > 38°5C • Hémocultures positives • Expectoration purulente ou sécrétion trachéales purulentes • Identification d’un pathogène • Sérologie positive avec un taux d’Ac significatif • Antigène soluble de Legionella dans les urines

  25. Temperature (°C) >or equal to 36.5 and <or equal to 38.4 =0 point >or equal to 38.5 and <or equal to 38.9 =1 point >or equal to 39 and <or equal to 36 =2 points Blood leukocytes,mm3 >or equal to 4,000 and <or equal to 11,000 =0 point <4,000 or >11,000 =1 point +band forms >equal to 50% =add 1 point Tracheal secretions Absence of tracheal secretions =0 point Presence of non purulent tracheal secretions =1 point Presence of purulent tracheal secretions =2 points Oxygenation:PaO2 /FiO2 ,mmHg >240 or ARDS =0 point <or equal to 240 and no ARDS =2 points Pulmonary radiography No infiltrate =0 point Diffuse (or patchy)infiltrate =1 point Localized infiltrate =2 points Progression of pulmonary infiltrate No radiographic progression =0 point Radiographic progression (after CHF and ARDS excluded) =2 points Culture of tracheal aspirate Pathogenic bacteria cultured in rare or light quantity or no growth =0 point Pathogenic bacteria cultured in moderate or heavy quantity =1 point Same pathogenic bacteria seen on Gram stain,add 1 point Clinical Pulmonary Infection Score CPIS>6

  26. Diagnostic microbiologique • Hémoculture et Liquide pleural • Technique non bronchoscopique : • Culture quantitative des sécrétions trachéales • Prélèvements distaux • Technique bronchoscopique : • Lavage Broncho-alvéolaire • Brossage distal protégé

  27. Culture quantitative des sécrétions trachéales • Simple, Non invasif • Seuil : 106 UFC/ml • Se : 68% , Sp : 84% • Bonne corrélation avec les prélèvements protégés en terme de Se et Sp mais faible corrélation sur les germes (40%) • Borderon et al 1981 : 53% des germes isolés par AET quantitatif à une concentration supérieure à 107 cfu/ml ont été retrouvés à la culture. • Surenchère antibiotique

  28. Prélèvements distaux “à l’aveugle” • Prélèvements à l’aveugle, coût moindre, pas de fibro nécessaire • Bregeon et al, 2000 : comparaison étude post mortem et aspiration ou mini-BAL, Sp : 86 et 100%, Se : 78% • Limitation : pathologie unilatérale impliquant le poumon gauche • Mini-BAL : Se 63-100% • Brosse à l’aveugle : Se 71-100% Consensus Chicago, Mai 2002

  29. Technique bronchoscopique : • Lavage Broncho-alvéolaire • Brossage distal protégé

  30. Brossage bronchique protégé • Technique : dirigé dans la zone pathologique (post-inf-Dt par défaut) • Examen direct est possible mais délicat (Se : 20-100%, Sp : 95-100%) • Seuil : 103 UFC/ml • Se : 89%, Sp : 94% (pooling de 18 études)

  31. Répétabilité ? • 22 patients ventilés • 5 PDP réalisés à la suite dans la même zone lors de la même fibroscopie • Toujours le même µorganisme retrouvé (qualitatif) • Variation de plus d’un log pour 59% des patients • 13,6% répartis de part et d’autre du seuil (Marquette et al, ARRD 1993)

  32. Seuil… • 34 patients, PDP >102 mais <103 • Pas d’antibiothérapie débutée • Second prélèvement à 2.7j • Groupe 1 (12) : > 103 au même pathogène, traitement débuté • Groupe 2 (22) : pas de pneumonie • Groupe 1 a une surmortalité • Risques • « Sous » traitement (Dreyfuss et al, ARRD 1993)

  33. PDP et Aspiration quantitative • 52 patients ventilés • Cutoff à 106 CFU/ml Se Sp FN AET 82 83 18 Brosse 64 96 36 (Marquette et al, ARRD 93)

  34. Lavage broncho-alvéolaire • Injection d’au moins 120 mL de SSI en 3-6 aliquots • Limitations : % de fluide récupéré • Possibilité d’examen direct (% de cellules contenant des bactéries intracellulaires >1-5%) • Seuil : 104 UFC/ml • Mesure d’endotoxine : diagnostic rapide des pneumonies à G- (>4 unités d’edtx/ml)

  35. Comparaison des diverses techniques / "Gold standard" Auteurs Référence Technique Sens Spéc 4 Papazian Histologie LBA 10 58% 95% 3 AJRCCM + culture Brosse 10 42% 95% 4 1995;152:1982 AET 10 83% 80% 6 Marquette Histologie AET 10 55% 85% 4 AJRCCM LBA 10 47% 100% 3 1995;151:1878 Brosse 10 57% 88% 3 Torres Histologie Brosse 10 36% 50% 4 AJRCCM LBA 10 50% 45% 5 1994 ;149:324 Asp. Bronch 10 44% 48%

  36. (Fagon & Chastre, 2002)

  37. Limitations • Toujours difficile de différentier en utilisant le seuil à 103 cfu/mL, la colonisation de l’infection (FP) • Pas d’intérêt dans l’antibiothérapie empirique car nécessite 24 à 48h • Faux négatifs : • Prlvmt trop précoce (en dessous du seuil) • Prlvmt mal dirigé… • Mauvais traitement du prélèvement • Initiation d’une antibiothérapie préalable

  38. Impact d’une antibiothérapie préalable • Impact sur le rendement diagnostic • Une antibiothérapie dans les dernières 72h diminue les chances d’obtenir un prélèvement positif (Dotson et al, Chest 93) • Impact sur le pronostic (Rello et al, Chest 93) • 129 épisodes de VAP, PDP • Mortalité : Atb ant : 27,7% ; pas d’atb 4% (OR : 9,2) • Pathogènes différents (% de Pseudomonas augmenté) • Plaide pour une politique raisonnée de l’antibiothérapie

  39. Conséquences d’une antibiothérapie antérieure • 161 patients, brosse ou BAL • 65 atb en cours • 96 non « antibiosés » • Pas de différence de Se ou de Sp en fonction de ces 2 groupes • Corrélation entre les différents prélèvements comparables • Atb 74% • Sans Atb 67% (Timsit et al, Chest 95)

  40. Pneumonie nosocomiale • Généralités • Epidémiologie • Physiopathologie • Signes et Diagnostic positif • Traitement • Curatif • Préventif

  41. Mortalité * 100 90 80 * 70 60 Adéquat 50 Inadéquat 40 30 20 10 0 Luna Alvarez Rello Kollef Sanchez Ruiz Dupont

  42. LBA + n = 65 ATB pré LBA n = 50 Pas ATB pré LBA = 15 ATB post LBA ATB Adéquate n = 16 ATB Inadéquate n = 34 Mortalité 9/15 (60%) Mortalité 6/16 (38%) Mortalité 31/34 (91%) (Luna CM, Chest 1997)

  43. ATB débutée (n=15) après la réalisation du LBA ATB modifiée (n=33) ATB non modifiée (n=17) 71% 30 NS NS Survie 25 70% DC 20 15 10 30 12 5 16 7 0 ATB Adéquate ATB Adéquate ATB ATB inadéquate inadéquate (Luna CM Chest 1997)

  44. Décès (n=23) après les résultats des ATB modifiée (n=20) cultures du LBA ATB inchangée (n=22) 40% 2 Décès ATB ATB Survie 3 Inadéquate Inadéquate 21 ATB ATB 57% 16 Adéquate Adéquate 0 5 10 15 20 25 (Luna CM Chest 1997)

  45. Résumé • ATB Adéquate initiée tôt, avant le LBA • mortalité < ATB inadéquate ou non instaurée • ATB Adéquate retardée jusqu’à l’endoscopie • mortalité > ATB adéquate initiée tôt • ATB Adéquate retardée jusqu’aux résultats du LBA • mortalité > ATB adéquate initiée tôt • mortalité > ATB inadéquate poursuivie... (Luna CM Chest 1997)

  46. Impact pronostique de l’antibiothérapie: Au total • La plupart des auteurs débutent l’antibiothérapie avant les résultats microbiologiques • L’incidence d’ATB inadéquate varie beaucoup... • L’élément pronostique fondamental = Antibiothérapie initiale adéquate, instaurée avant les résultats microbiologiques, voire avant les Prélèvements….

  47. Approche probabiliste de l’antibiothérapie des pneumonies nosocomiales

  48. Comment prescrire une antibiothérapie adéquate ? • Approche par les antibiotiques • Approche par les germes • Données épidémiologiques globales • Elaboration de « guidelines » • Données épidémiologiques locales • Validité des « guidelines » ? • Elaboration de « guidelines » adaptés

  49. Sensibilité des BGN d’origine nosocomiale • Etude multicentrique américaine (49 Hôpitaux) • Sur 3 ans (Avril 95 - Avril 1998) • 9214 épisodes de bactériémie mono-microbienne • 27% liés à un bacille à Gram négatif • Etude de la sensibilité des 5 principaux BGN : • Escherichia coli (n=700) – Serratia sp (n=177) • Klebsiella sp (n=662) • Enterobacter sp (n=557) – Pseudomonas sp (n=542) Edmond MB et al (Clin. Infect. Dis 1999)

  50. % de souches résistantes 42% 40 % 30 % 19% 20 % 15% 13% 13% 12% 12% 10% 10 % 8% 8% 7% 7% 5% 4% 3% 3% 1% 1% 1% 1% 0 % E. coli K. pneumoniae E. cloacae P. aeruginosa S. marcescens Imipénème Ceftazidime Gentamicine Ciprofloxacine Edmond MB et al (Clin. Infect. Dis 1999)

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