Mise en œuvre de l'EPP : revue morbidité mortalité en anesthésie réanimation

1. Mise en œuvre de l'EPP : revue morbidité mortalité en anesthésie réanimation - expérience du CHU de Grenoble - Dr Claude Jacquot*, Dr Bruno Bally*** Département d’Anesthésie Réanimation 1, CHU de Grenoble ** Service Évaluation des Pratiques Professionnelles, HAS

2. Étapes de la démarche • politique du Service depuis 1993 • enquête pratiques RMM au CHU (1999) • préparation à l'accréditation V1 (juin 2001) • loi du 4 mars 2002 (droits des patients et qualité du système de santé) • préparation à l'accréditation V2 (2006) • évaluation des pratiques professionnelles (août 2004)

3. Principes • dépister, hiérarchiser et analyser les évènements indésirables • mettre en œuvre des actions correctives • en assurer le suivi et le retour d’expérience amélioration continue de la qualité (ACQ) évaluation des pratiques professionnelles HAS, revue de mortalité morbidité, juillet 2005

4. Amélioration continue de la qualité cycle PDCA de Deming A (Act) Améliorer actions d'amélioration et de suivi P (Plan) Planifier organiser, préparer A P C D D (Do) Déployer mettre en œuvre et réaliser C (Check) Analyser vérifier et comprendre résultats obtenus

5. Planifier (1): choix des secteurs Déchocage trois postes, 620 patients/an (PHRC national en cours) Bloc central des urgences 4 salles, 3400 anesthésies / an Équipe médicale / paramédicale commune, 24/24h, 80 intervenants d’anesthésie potentiels nombreux autres intervenants(chirurgie, radiologie, Samu 45 décès / an (8%)

6. PLANIFIER (1): choix des secteurs 10 litsréa polyvalente orientation chirurgicale 340 patients/an DMS 9,83 /Taux d'Occupation 89% IgSII 32 / Oméga total 157 âge moyen 48 ans 91% urgences graves dont polytraumas 50 décès / an (15%)

7. Planifier (1): choix des secteurs  multiplicité des intervenants niveau de formation différent, disciplines multiples  complexité et gravité des patients polytrauma / détresses variées et multiples complexité de la chaine des événements Samu, déchocage, radiologie, bloc opératoire, réanimation … rapprochement des équipes dans une logique de filière de soins nécessité de protocoles, de procédures nécessité de mise à jour permanente des pratiques professionnelles

8. Planifier(2) procédure écrite du fonctionnement • périodicité mensuelle, calendrier prévisionnel • durée RMM définie • ordre du jour • établi au minimum une semaine avant • listing de tous les patients décédés sur la période • noms des intervenants • sujets particuliers (morbidité /mises au point…)

9. Planifier(3)  convocation adressée à 150 personnes • MAR (anesthésie et 3 réanimations), DESAR (20) • médecins Samu/Smur/Sau • chirurgiens de garde, de spécialité • radiologues, neuroradiologues • médecins autres disciplines pédiatres, cardiologues… réunion interdisciplinaire ouverte au personnel paramédical démarche structurée, explicite

10. Déployer(1) un responsable médical par RMM • rappel téléphonique la veille • compte rendu écrit des séances • anonymat et archivage

11. Déployer(2) • présentation du dossier par MAR ou DESAR ayant pris en charge le patient • après regroupement de l’ensemble des informations • parole donnée à tous les intervenants • discussion, modérée par le responsable de la séance et/ou le chef de service

12. Analyser(1) démarche collective transversale références scientifiques validées • résumé clinique du cas • chronologie des événements • analyse des facteurs conduisant au décès

13. Analyser(2) • analyse structurée,"systémique" des processus • identifier, analyser, hiérarchiser les causes des "problèmes" de soins • immédiates le "qui" et le "quoi"   • latentes, facteurs contributifs le "pourquoi" J.F Quaranta, Risques et qualité, 2004; 1: 39-44

14. Analyser(3) Causes latentes ou facteurs contributifs • contexte institutionnel • facteurs d’organisation et de gestion • facteurs liés à environnement de travail • facteurs d’équipe • facteurs individuels / personnels • facteurs liés aux tâches à effectuer • facteurs liés aux patients Ch. Vincent, BMJ, 2000;320 :777- 781 (méthode "ALARM")

15. Analyser(4) • aucun jugement a priori • accent mis sur les facteurs d'organisation, d'environnement, plus qu’individuels • recherche de causes "racine" • décès évitable ou non ? • facteurs spécifiques ou généraux ? prévention des récidives

16. Améliorer (1) un MAR responsable de l’action en collaboration avec un chirurgien traumatologue senior et un médecin du Samu … • actions d’amélioration nouveaux protocoles ou révision • suivi des propositions d’amélioration avancée du problème  évaluation des protocoles (indicateurs) • retour d’expérience maîtrise des risques

17. Améliorer (2) bilan 1994 - 1999 :sensibilisation à la démarche • montée en charge progressive • analyse uniquement de la traumato grave • pas d’analyse systématique de tous décès • pas de compte rendu • pas de mailing exhaustif • néanmoins: • des mises au points (7) • la réalisation de procédures (4)

18. Améliorer (3) bilan 2000 - 2005 : mise en place d’une méthodologie • calendrier prévisionnel (8 à 9 réunions /an) • analyse systématique de tous les décès • analyse de quelques cas de morbidité • anonymisation des dossiers • rédaction systématique de compte rendu augmentation mises au point ( 40) montée en charge procédures (>25) initialisation évaluation procédures (5)

19. Améliorer (4) : l'organisation • accueil en fonction du niveau de gravité 2004 (en cours d’évaluation) • mise en place de la sécurité transfusionnelle désignation référent 2002 (évalué) • organisation prise en charge radiologique 1999/2000/2001/2005(en cours d’évaluation) • hygiène au déchocage 2001 • accueil et aide psychologique aux familles 2001

20. Améliorer (5) : la qualité des soins • transfusion en situation d’urgence vitale en préhosp / hospitalier précoce 1999 (évaluée) • traumas graves du bassin, du foie 2000/2001/2003 • rFVIIa et saignement incontournable en traumato 2003/2004(évaluée) • ballon d’occlusion intraaortique 2003 (en cours d’évaluation)

21. Améliorer (5): la qualité des soins • Stent et lésion trauma aorte thoracique 2002 (procédure en cours d'évaluation) • craniectomie décompressive et TC 2004 (en cours d’évaluation) • hypothermies sévères 1994 (5 révisions) • ACR récupéré en préhospitalier 2004 / 2005 • brûlés / transfert 1997/2004 • prise en charge des traumatismes médullaires 2001

22. Améliorer (6) : perspectives • développer démarche amélioration continue qualité • évaluation des procédures/retour d’expérience • mise en place d’indicateurs simples de suivi • mobiliser encore plus largement les acteurs impliquer pourladémarche EPP et l'accréditation V2 • développer le recueil des données de morbidité accréditation future des médecins ?

23. Conclusions RMM = gestion et maîtrise des risques outil performant • de progrès avec meilleure compréhension des causes d’accidents • pédagogique d’amélioration de la formation • d’harmonisation des pratiques de l’équipe • de cohésion entre différents professionnels • d’amélioration de la qualité des soins et … d’évaluation des pratiques professionnelles

24. Étapes de la démarche • politique du Service depuis 1993 • enquête pratiques RMM au CHU (1999) • préparation à l'accréditation V1 (juin 2001) • loi du 4 mars 2002 • (droits des patients et qualité du système de santé) • préparation à l'accréditation V2 (2006) • évaluation des pratiques professionnelles (août 2004)

25. Fin du diaporama • Vous pouvez revenir en arrière • OU • Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama…