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Avaliação Neurológica. Revisão da Anatomia. Encéfalo: constituído por 3 fossas, que são: Anterior: hemisférios cerebrais frontais; Média: lobos parietal, temporal e occiptal; Posterior: tronco cerebral e bulbo (tronco=mesencéfalo e ponte).
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Revisão da Anatomia Encéfalo: constituído por 3 fossas, que são: • Anterior: hemisférios cerebrais frontais; • Média: lobos parietal, temporal e occiptal; • Posterior: tronco cerebral e bulbo (tronco=mesencéfalo e ponte).
O exame neurológico faz parte da anamnese e do exame físico geral do paciente; • Durante a anamnese devem ser observadas as condições do meio ambiente do paciente, de seus comportamentos emocional, físico e cognitivo. • Em algumas situações é necessária a presença de algum membro da família ou amigo, que possa responder as perguntas.
O Exame Neurológico • A avaliação neurológica compreende 5 etapas: • Função cerebral • Nervos cranianos • Sistema motor • Sistema sensitivo • Reflexos
Função cerebral • Observar aspecto e comportamento do indivíduo, seu modo de se vestir e sua higiene pessoal. A postura, os gestos, a expressão facial e atividade motora; o discurso (a fala é coerente?). O indivíduo está responsivo e alerta, ou sonolento e torporoso?
Nervos cranianos • São doze, e podem ser avaliados de acordo com sua função: olfato, acuidade visual, sensação facial, mastigação, etc.
Sistema motor • Avaliar tônus e força muscular, coordenação e equilíbrio.
Sistema sensitivo • Muito complexo, e exige a colaboração do paciente. A avaliação envolve testes de sensibilidade tátil, dor superficial, sensibilidade vibratória e propriocepção. • Importante durante a avaliação que o indivíduo permaneça com os olhos fechados.
Reflexos • Permite que o examinador avalie arcos reflexos involuntários, que dependem da presença de receptores aferentes de estiramento. Os reflexos comuns que podem ser testados incluem o bíceps, o braquiradial, o tríceps, a região patelar e o calcanhar.
Avaliação da Consciência • Percepção do indivíduo consigo mesmo e com o meio ambiente em que vive. • Significa que o mesmo responde às perguntas e/ou comandos de forma clara, objetiva e orientada. • O nível de consciência expressa o grau de alerta comportamental do indivíduo, o estado de alerta e vigília.
Avaliação do conteúdo da Consciência • Necessária capacidade cognitiva preservada para a maior parte do exame; • No conteúdo são realizadas as seguintes avaliações: atenção e concentração, memória, estado afetivo, linguagem, raciocínio e orientação.
Orientação • É a consciência de tempo, espaço e pessoa. Pode-se fazer algumas perguntas sobre identificação pessoal, nome, profissão, etc. • Na avaliação temporal: perguntar mês, dia da semana, dia do mês. • Na avaliação espacial: perguntar sobre o local onde o paciente se encontra, o endereço de sua casa, etc.
Elementos básicos para a avaliação do nível de consciência: • Perceptividade: corresponde a respostas complexas, como gestos e palavras, ou mais simples, como piscamento à ameaça. • Reatividade: relacionada com mecanismos presentes desde o nascimento, como visão, audição, reação de despertar, reação de orientação e reações focais e gerais à dor.
Estímulos • Auditivos: inicialmente tom de voz normal, se não houver resposta elevar tonalidade. Na presença de respostas, avaliar o grau de orientação do paciente. • Táteis: podem ser aplicados junto aos auditivos para despertar o paciente. Se não ocorrer resposta, estímulos dolorosos devem ser aplicados.
Cont. • Dolorosos: método mais indicado é a aplicação de uma compressão perpendicularmente ao leito ungueal proximal (mãos ou pés), com a ajuda de instrumentos (caneta, lápis ou a própria unha). • Outras áreas: região supra orbital, músculo trapézio e esterno. • Estímulos intensos e repetidos podem causar lesões na pele, hematomas ou outros traumatismos locais e psicológicos.
Alterações no Nível de Consciência • Rebaixamento do nível de consciência é o parâmetro mais sensível de insuficiência encefálica. • Pode ter início com pequena confusão mental, com dificuldade de elaboração de frases e armazenamento de informações, podendo chegar à sonolência até o coma.
Alterações mais comuns • Letargia ou sonolência: paciente acorda ao estímulo auditivo, está orientado no tempo, espaço e pessoa, responde lenta e vagarosamente ao estímulo verbal, à elaboração de processos mentais e à atividade motora. • Cessado o estímulo verbal, retorna ao estado de sonolência.
Estado confusional agudo ou delirium: sintomas de início agudo, de caráter flutuante e com intervalos de lucidez. • Pode apresentar um ou + sintomas: inatenção aos estímulos, diminuição da capacidade de concentração, desorganização e incoerência do pensamento, desorientação em relação ao lugar e ao tempo, distúrbios de memória, rebaixamento do nível de consciência (sonolência), entre outros.
Obnubilação: paciente muito sonolento, ou seja, necessita ser estimulado intensamente, com associação de estímulo auditivo mais intenso e estímulo tátil. • Pode responder a comandos simples (p. ex.: quando solicitado para colocar a língua para fora da boca). • Responde apropriadamente ao estímulo doloroso.
Estupor ou torpor: mais sonolento, não responsivo, necessitando de estimulação dolorosa para responder. • Responde apropriadamente ao estímulo doloroso, apresenta resposta com sons incompreensíveis e/ou com abertura ocular.
Coma: estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do meio ambiente, com ausência do nível de alerta, ou seja, inconsciente, não interagindo com o meio e com os estímulos externos, permanecendo com os olhos fechados, como em um sono profundo. • Neste estado o paciente apresenta apenas respostas de reatividade.
Em que ano estamos? 2002 1972 Escala de Coma de Glasgow Solta!Almoço!Não Hugh! Ahrr!
Considerações • Quando a pontuação for inferior ou igual 8, faz-se necessário a avaliação dos demais parâmetros: • Pupilas • Motricidade ocular • Padrão respiratório • Padrão motor
Exame pupilar • Avaliar diâmetro, simetria, assimetria e reflexo fotomotor; • Comparar uma pupila à outra; • Diâmetro normal: em média 3,5mm; • O diâmetro pode ser medido com uma régua ou por pupilômetro.
Exame da movimentação ocular extrínseca • Realizado em pacientes em coma; • Avaliados os movimentos dos nervos cranianos (oculomotor, troclear e abducente); • Avaliação realizada em 5 etapas: • Movimentos oculares espontâneos; • Manobra dos olhos de boneca • Manobra vestíbulo-ocular; • Reflexo córneopalpebral; • Pálpebras.
Avaliação da força muscular • Motricidade: capacidade de contração e relaxamento do músculo esquelético, controlada por fibras do sistema piramidal, extrapiramidal e cerebelar.
Sistema piramidal • Responsável pela motricidade voluntária e integra os movimentos que exigem habilidade, movimentos delicados ou complicados.
Sistema extrapiramidal • Responsável pela manutenção do tono muscular e pelo controle dos movimentos corporais, principalmente a deambulação. • A lesão extrapiramidal não causa ausência de força motora, mas leva a um aumento no tono muscular, a alterações na postura e na marcha, à lentidão ou abolição dos movimentos involuntários.
Sistema cerebelar • Responsável pela movimentação automática, involuntária e por correções e modulações dos movimentos voluntários. • Proporciona um movimento mais preciso e coordenado; • A lesão no sistema cerebelar conduz a alterações na coordenação, na marcha, no equilíbrio, como também reduz o tônus muscular.
A avaliação motora é realizada para identificar o grau de incapacidade e/ou de dependência do paciente em realizar um movimento ou de movimentar-se. • Durante a avaliação da força muscular, observa-se: a postura, o tono muscular, os reflexos, os tipos de movimentos e a coordenação dos grupos musculares.
Drenos e Catéteres Cerebrais • Comum em pacientes neurológicos na UTI; • Uso de cateteres em região cefálica ou lombar; • Necessário equipe de enfermagem conhecer os diversos tipos de cateteres, sua função e indicação.
Espaço Subgaleal • Espaço virtual situado logo acima da tábua óssea externa do crânio e fáscia pericrânia, sendo um local freqüente de hematomas em TCE. • Geralmente são utilizados em PO, do tipo suctor, e servem para evitar coleções de sangue ou serosanguinolentas neste espaço.
Espaço Epidural • Espaço virtual entre a duramater e a tábua óssea interna do crânio, onde ocorrem os hematomas epidurais ou extradurais no TCE. • Pode ser usado em PO, do tipo suctor, para evitar coleções serosangüinolentas; • As coleções podem levar à óbito, dada a gravidade dos hematomas epidurais.
Espaço Subdural • Espaço situado imediatamente abaixo da duramater, e abriga os chamados hematomas subdurais, que podem ser pós-traumáticos ou pós ruptura de malformações vasculares do SN ou espontâneos. • O dreno é utilizado em PO de hematomas subdurais crônicos, com uso de cateteres maleáveis e delicados, conectados a sistemas de drenagem ventricular externa.
Cont. • Nestes casos, a drenagem se faz por ação da gravidade, sendo importante manter a bolsa coletora em nível abaixo da cabeça do paciente; • Também não deve permitir a entrada de ar no sistema, o que levaria ao acúmulo de ar no espaço subdural, condição conhecida como pneumoencéfalo, ocasionando aumento na PIC e exigir que seja feita cirurgia de urgência.
Cont. • Cateteres lombares podem ser colocados no espaço subdural, porém em coluna espinhal lombar. São também conhecidos como drenagens ou derivações lombares; • Indicados para diminuir a pressão do LCR acima do local de sua introdução, para tratar fístulas liquóricas espontâneas ou adquiridas de coluna espinhal ou cefálica; • Pode ainda ser utilizado para administração de fármacos.
Sistema Ventricular • Estruturas cavitárias profundas do SN, revestidas por epitélio e plexo coróide (estrutura especializada em produzir LCR); • LCR: produzido por células epiteliais do plexo coróide do III e IV ventrículos, indo para espaço subaracnóide pelos forames específicos; • LCR é reabsorvido pelas granulações aracnoideas, junto aos seios venosos do encéfalo.
LCR • O volume total de LCR no adulto é de cerca de 150ml, com produção contínua, sendo a cada 8h, aproximadamente, este total é renovado.
Derivações Ventriculares Externas - DVE • O sistema fechado de drenagem de LCR consiste em uma cateterização cirúrgica do sistema ventricular, exteriorização do cateter pela pele e acoplamento do mesmo a um sistema coletor (bolsa de drenagem).
Indicações • Utilizado no controle do volume e da pressão liquórica, por intermédio da drenagem temporária externa de LCR, quando não houver indicação de sistema de derivação interna permanente (DVP – derivação ventrículo-atrial ou peritoneal).
Indicações mais comuns • Hidrocefalia por meningite; • Hidrocefalia por sangramento intraventricular (no AVE hemorrágico hipertensivo ou por ruptura de aneurisma cerebral ou outra formação cérebro-vascular); • Em PO de neurocirurgia quando pode haver hidrocefalia pós-op; • Qualquer forma de hidrocefalia aguda, com rápida e progressiva deterioração neurológica, pela facilidade e rapidez do procedimento; • Acoplar sistema transdutor para monitorização da PIC;
Aspectos Técnicos • O sistema de drenagem externa consiste em uma bolsa coletora + extensão, que permite a drenagem do LCR sem contato com o meio exterior. • Vários modelos, que basicamente são compostos por: • Cateter proximal ou ventricular • Sistema de tubagem (extensão) • Bolsa coletora
