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Casi clinici polmone (2008)

Casi clinici polmone (2008). Dr Maria Sofia Rosati Specialista in Oncologia. Caso #1. Pz di 61 aa , fumatore, che riferisce tosse produttiva, calo ponderale di 8 kg e dolore a livello della VI costa sx

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Casi clinici polmone (2008)

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Presentation Transcript

  1. Casi clinici polmone(2008) Dr Maria Sofia Rosati Specialista in Oncologia

  2. Caso #1 Pz di 61 aa, fumatore, che riferisce tosse produttiva, calo ponderale di 8 kg e dolore a livello della VI costa sx La TC evidenzia una lesione di 4 cm a livello del lobo superiore dx con atelettasia e linfonodi ilari omolaterali e mediastinici La broncoscopia mostra una lesione stenosante il bronco. La biopsia conferma un NSCLC La TC TB + encefalo è negativa per metastasi cerebrali o d’organo; la scintigrafia ossea è positiva per metastasi a livello di L3 e della VI costa sx. Gli esami biochimici dimostrano un aumento della FA Anamnesi: angioplastica per stenosi coronarica acuta con IMA; iperteso in terapia con atenololo ECOG PS 1

  3. TNM e 5-y OS Stadio IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 or T3N0M0 T1-3N2M0 orT3N1M0 T4NtuttiM0 or TtuttiN3M0 TtuttiNtuttiM1 5-year survival (%) 61 38 34 24 13 5 1 Mountain 1997

  4. Istopatologia • Adenocarcinoma/ bronchioloalveolari • 40% • Squamocellulare • 20% • A grandi cellule • 15% • Altri(carcinoidi, etc.)

  5. ADENOCARCINOMA • Periferico • Piccolo • A margini spiculati • Lenta crescita • No N all’esordio • Rapide met a dist ADENOCARCINOMA

  6. Aorta ascendente • SQUAMOCELLULARE • Centrale • N + • No met a dist • Lenta crescita • No N all’esordio • Ascessualizza • Stenotizza e dà atelettasia Arteria polmonare SVC VCS Massa ilare Central hilar mass Aorta discendente Descending aorta

  7. Linfonodi paratracheali dx

  8. Linfonodi ilari Linfonodi sottocarenali

  9. Calo ponderale • Definizione: perdita di peso > 10% in 6 mesi (ECOG 3398)

  10. Caso #1: quale terapia iniziale raccomanderesti? • CHT di induzione (2 cicli e rivalutazione) • CHT + RT sul polmone(concomitante) • CHT → RT sul polmone (sequenziale) • CHT+ RT sulle met ossee • Solo CHT • Altro

  11. PRIORITA’ 1 • Definire lo stadio del paziente: IV stadio Lesione apicale dx 4 cm con atelettasia (cT2) Linfonodi mediastinici (cN2) Metastasi ossee (cM1bone)

  12. Lababede, O. et al. Chest 1999;115:233-235

  13. PRIORITA’ 2 • Obiettivi del trattamento: - QoL - OS

  14. PRIORITA’ 3 • Paziente sintomatico o asintomatico? • Dolore? (utile VAS) • Dispnea? (utile spirometria ed emogasanalisi) RICORDATI CHE SEI UN MEDICO,PRIMA CHE ONCOLOGO!!!

  15. OBIETTIVO 1 • Se dolore o rischio di frattura (met osteolitiche): RT • Se assenza di dolore e assenza di rischio di frattura: CHT

  16. OBIETTIVO 2 Diagnosis

  17. SPIROMETRIA Spirometry (BTPS)Ref      Pre      Pre     Post     Post     Post                                         Meas    % Ref     Meas    % Ref    % ChgFVC                  Liters     2.55                       1.85     73       FEV1                 Liters     3.5                       0.81     40       FEV1/FVC             %          < 70                         44        FEF25-75%            L/sec      2.00                       0.22     11  IsoFEF25-75          L/sec      2.00                       0.22     11       FEF50%               L/sec                                 0.25              PEF                  L/sec      5.44                       2.68     49       FET100%              Sec                                   11.67  FIVC                 Liters     2.55                                         FIF50%               L/sec      3.08                                         PIF                  L/sec      3.48                                         FEF/FIF50                       <1.00                                        Vol Extrap           Liters                                0.06              FVL Time                                                   06:18             FEV6                 Liters     2.46                       1.50     61       FEV1/FEV6            %          82                         54                MVV                  L/min      80                                           MVV Length                                                                   f                    BPM                                                     MVV Time

  18. EMOGASANALISI

  19. Se BPCO severa, non dimenticare: • ANTICOLINERGICI (Tiotropium #SPIRIVA#) • BETA-AGONISTI (Salmeterolo, formeterolo) • CORTICOSTEROIDI (BUDESONIDE + formeterolo: SYMBICORT)

  20. Caso #1: quale regime? • Gemcitabina + cisplatino • Carboplatino + paclitaxel • Carboplatino + docetaxel • Vinorelbina + cisplatino • CHT + bevacizumab • Studio clinico

  21. STUDIO COOPERATIVO 4-BRACCI (FACS) Ohe et al, Ann Oncol 2006

  22. Caso #1: quale regime? • Gemcitabina + cisplatino • Carboplatino + paclitaxel • Carboplatino + docetaxel • Vinorelbina + cisplatino • CHT + bevacizumab • Studio clinico

  23. CISCA metanalisi(Ardizzoni & Co. JNCI, 2007) • 2968 pazienti (9 trials) randomizzati a CIS o CARBO • Cis > carbo in RR (30% vs 24%) • No differenze in OS • CIS >CARBO in OS quando combinato con agenti di III generazione (DOCETAXEL, es) in ca non-squamosi • LA CHT CON CISPLATINO RIMANE LA PRIMA SCELTA NEL NSCLC

  24. Caso #1: quale regime? • Gemcitabina + cisplatino • Carboplatino + paclitaxel • Carboplatino + docetaxel • Vinorelbina + cisplatino • CHT + bevacizumab • Studio clinico

  25. Phase III trial of Avastin plus CP in NSCLC (E4599): trial design CP (n=444) PD* Previously untreated stage IIIB/IV non-squamous NSCLC (n=878) Avastin (15mg/kg) every 3 weeks + CP (n=434) Avastin every 3 weeks until progression PD *No crossover permitted • Primary endpoint: overall survival • Avastin 15mg/kg i.v. administered every 3 weeks • Carboplatin i.v. to AUC 6mg/mL and paclitaxel 200mg/m2 i.v. every 3 weeks CP = carboplatin/paclitaxel PD = progression of disease i.v. = intravenous AUC = area under the curve Sandler, et al. NEJM 2006

  26. E4599: overall survival Avastin + CP CP Median overall survival >12 months HR=0.79 (0.67–0.92); p=0.003 15 10 5 0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Median overall survival (months) Probability of survival Avastin + CP CP 10.3 12.3 0 6 12 18 24 30 36 42 Time (months) HR = hazard ratio Sandler, et al. NEJM 2006

  27. Breaking through the therapeutic plateau 14 12 10 8 6 4 2 0 • Single-agent platinum compounds significantly improved overall survival versus BSC1 • Platinum-based doublet chemotherapy provided significantly superior survival versus single agent1,2 • Avastin plus platinum doublet was the first regimen in a large phase III trial to extend overall survival beyond historical benchmark of1 year3 Therapeutic plateau E4599 Avastin + platinum-based doublet: 12.3 months Platinum-based doublets:8–10 months Single-agent platinum:6–8 months Median survival (months) BSC: 2–5 months 1970s 1980s 1990s 2006 1Bunn. JCO 2002 2Delbaldo, et al. JAMA 2004 3Sandler, et al. NEJM 2006

  28. Caso #1: quale regime? • Gemcitabina + cisplatino • Carboplatino + paclitaxel • Carboplatino + docetaxel • Vinorelbina + cisplatino • CHT + bevacizumab • Studio clinico

  29. Phase III trial of Avastin plus CG in NSCLC (AVAiL): trial design Avastin 7.5mg/kg + CG (n=345) R A N D O M I S E Avastin PD • Primary endpoint: PFS • Initiated to complement the E4599 trial and evaluate Avastin in combination with a platinum-based chemotherapy regimen commonly used in Europe Previously untreated, stage IIIB, IV or recurrent non-squamous NSCLC (n=1,043) Placebo + CG (n=347) Placebo (no crossover allowed) PD Avastin 15mg/kg + CG (n=351) Avastin PD CG = cisplatin/gemcitabine; PFS = progression-free survival Manegold, et al. ECCO 2007

  30. AVAiL: improvement in PFS 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 33% improvement Possibility of PFS 22% improvement 0 3 6 9 12 15 18 Time (months) Manegold, et al. ECCO 2007

  31. Caso #1: quale regime? • Gemcitabina + cisplatino • Carboplatino + paclitaxel • Carboplatino + docetaxel • Vinorelbina + cisplatino • CHT + bevacizumab • Studio clinico

  32. Clinical relevance of HR • The HR • is an indication of the risk over time • takes the entire survival curve into account • does not focus on a single time point

  33. Avastin therapy should be continued until disease progression Avastin inhibits new/recurrent vessel growth, delaying disease progression Avastin-based therapy improves duration of response and response rate 7 6 5 4 3 2 1 0 Response rate: 34% Response rate: 30% Response rate: 20% Median responseduration (months) Placebo + CG (n=324) Avastin 7.5mg/kg + CG (n=323) Avastin 15mg/kg + CG (n=332) Manegold, et al. ECCO 2007

  34. AVAiL: overall survival • Overall survival data are immature due to short duration of follow up • Overall survival data are likely to be available in 2008

  35. Caso #1: inseriresti un bifosfonato? • Si • No

  36. BIFOSFONATI IN LUNG • Major 2001, JCO: Acido Zoledronico meglio di Pamidronato

  37. ZOMETA nelle met osseedapolmone Lung cancer and other solid tumors Median time to first bone event (days) Placebo (n=250) Zolendronate 4 mg (n=257) 230 * p=0,023 All tumors * 163 100 200 300 Days Rosen L et al: CANCER 2004

  38. Caso #1: inseriresti un bifosfonato? • Si • No

  39. Caso #1 Dopo 6 cicli il paziente presenta una risposta parziale con significativa risoluzione dei sintomi.

  40. Caso #1: avresti continuato la CHT dopo 6 cicli? • Si • No

  41. DURATA DEL TRATTAMENTO Smith (JCO 2001) Socinski (JCO 2002) Westeel (JNCI 2005) Von Plessen (BJC 2006) DURATA OTTIMALE 4 CICLI: SE IN RISPOSTA, AL MASSIMO 6

  42. Caso #1: avresti continuato la CHT dopo 6 cicli? • Si • No

  43. Caso #1 • A 4 mesi dal completamento della CHT il pz è in progressione.

  44. Caso #1: quale regime raccomanderesti ora? • Lo stesso schema che ha già usato • Una nuova doppietta • Alimta (pemetrexed) • Taxotere in monochemioterapia • Tarceva (erlotinib)

  45. TAX 317Docetaxel 75mg/m2 vs BSC Doc75 (n=55) 1.0 BSC75 (n=49) 0.9 0.8 0.7 Median 7.5 mo vs. 4.6 mo Log-rank p = 0.010 1-year 37% vs. 12% Chi-square p = 0.003 0.6 Cumulative Probability 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 Survival Time (months) Sheperd JCO 2000 ID : 016 Status: Shepherd, Frances TAX 317/320 Efficacy SubSubCat Shepherd StudyID Core

  46. FaseIII - AlimtavsDocetaxel2nd-Line NSCLC • Bilanciato per: • ECOG PS 0/1 vs 2 • Stadio III vs IV • No. di CHT precedenti (1 or 2) • Miglior risposta alla CHT • Tempo dall’ultima CHT (< or > 3 mo) • Precedente CDDP • Precedente TAXANO • Livelli di omocisteina (< or > 12 µm) • Centro Alimta (N=283) 500 mg/m2 iv q3wks (folic acid 350-1000 µg daily + vitamin B12 1000 µg q 9wks; dexamethasone 4 mg bid on d-1, d0, d+1) RANDOMIZZATO Docetaxel (N=288) 75 mg/m2 iv q3wks (dexamethasone 8 mg bid on d-1, d0, d+1) Version: Modified by: ; Date: SubSubCat Bunn SubCat: Content Owner: ID : 101 Status: Statistical Design StudyID Core

  47. Sopravvivenza(ITT) Alimta (N=283) Docetaxel (N=288) 1.00 HR 0.99 95% CI of HR (0.82, 1.20*) 0.75 Survival Distribution 0.50 MST 8.3 mo 1-yr OS: 29.7% 0.25 MST 7.9 mo 1-yr OS: 29.7% 0.00 0 3 6 9 12 15 18 21 Months MST = median survival time * Test of superiority and 10% non-inferiority not statistically significant ID : 108 Status: Content Owner: Overall Survival SubCat: SubSubCat Bunn StudyID Core

  48. JMEI Docetaxel (N=288) 1.0 TAX 317 Docetaxel (N=55) 0.9 JMEI Alimta (N=276) 0.8 0.7 0.6 Cumulative Probability 0.5 0.4 0.3 0.2 TAX 317B BSC(N=49) 0.1 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 Survival Time (months) SOPRAVVIVENZA vsTAX 317 (ITT) HR (Alimta vs BSC) 0.5595% CI: 0.33, 0.90p-value= 0.019 ID : 108 Status: Content Owner: Overall Survival SubCat: SubSubCat Bunn StudyID Core

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