BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

1. BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI La gestione del paziente a rischio cardiovascolare Realizzato con il contributo educazionale di

2. Trend dei fattori di rischio CV nelle diverse aree del mondo • Oggi, circa 300 milioni di persone vivono in aree ad alto rischio di malattie cardiovascolari: ci sono circa 972 milioni di ipertesi nel mondo globale • Nel 2020, circa 600 milioni di persone saranno ad alto rischio per eventi cardiovascolari maggiori: ci saranno circa 1 miliardo e mezzo di ipertesi World WHO Report and Lancet Aug 2007

3. Valutazione della sopravvivenza nell’ipertensione trattata: studi di follow-up dopo due decadi L’ipertensione offre una via per ridurre l’incidenza di malattie CV Derived from Andersson O. et al, BMJ 1998;317(18):167-71

4. Stratificazione della PA secondo le Linee Guida ESH/ESC 2003 di pazienti ipertesi italiani inseriti nei survey clinici e di popolazione (n=52.715) n=1.831 n=3.739 n=3.374 n=15.904 n=13.297 n=2.081 Volpe M, et al. J Hypertension 2007;25(7):1491-8

5. Sopravvivenza cumulativa* libera da malattie CV in base alla categoria di pressione arteriosa secondo la classificazione JNC VII * non aggiustata Lizshka HA, et al. Ann Fam Med 2005;3:294-299

6. Sovrapposizione dei fattori di rischio cardiovascolare Colesterolo Alto Pressione Alta Diabete Fumo Obesità * Lo schema non è in scala; serve soltanto per illustrare la sovrapposizione dei fattori di rischio

7. INTERHEART Il rischio di infarto miocardico acuto è associato all’esposizione a molteplici fattori di rischio Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937–52

8. Diabete Mellito sesso età Iper- colestero- lemia Ipertensione Danno d’organo fumo Strategie moderne per la prevenzione delle malattie cardiovascolari (CVD) Prospettiva tradizionale delle CVD Prospettiva nuova del rischio di CVD Nuovi bersagli e obiettivi per la terapia Riduzione del rischio globale di CVD Ipertensione Ipercolesterolemia Diabete Gestione dei molteplici fattori di rischio in modo indipendente (Silo Approach) Linee Guida integrate per la riduzione globale dei CVD Identificazione e gestione dei fattori di rischio CVD in modo integrato (Global Approach) Volpe M, et al. J Human Hypertens 2007

9. 25 25.0% -30% 20 -65% -30% 17.5% 15 -25% 12.3% 10 9.2% 5 0 PA PA+TC PA+TC+ASA Nessun trattamento Razionale per un intervento multifattoriale Volpe M, 2006

10. La gestione di molteplici fattori di rischio • Uomo di 60 anni • Non-fumatore • No diabete • PA: 160/90 mmHg • Colesterolo LDL: 4.4 mmol/L (170 mg/dL) • Colesterolo HDL: 1.03 mmol/L (40 mg/dL) • Rischio CV a 10 anni: 27%

11. Eventi cardiovascolari previsti senza terapia farmacologica “Probabilità di avere un infarto cardiaco o di morire a causa di una malattia cardiaca nei prossimi 10 anni in 100 persone come te”

12. Eventi cardiovascolari prevenuti con la terapia farmacologica “Probabilità di avere un infarto cardiaco o di morire a causa di una malattia cardiaca nei prossimi 10 anni in 100 persone come te”

13. “Probabilità di avere un infarto cardiaco o di morire a causa di una malattia cardiaca nei prossimi 10 anni in 100 persone come te” Eventi prevenuti con la terapia antipertensiva Eventi prevenuti con l’aggiunta di statine

14. 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Definizione dei pazienti a rischio alto e molto alto • PA 180mmHg sistolica e/o 110mmHg diastolica • PA sistolica > 160mmHg con PA diastolica bassa (< 70 mmHg) • Diabete mellito • Sindrome metabolica • Più di 3 fattori di rischio cardiovascolare • Uno o più dei seguenti danni subclinici d’organo: • Ipertrofia ventricolare sinistra con esame elettrocardiografico (soprattutto con strain) o ecocardiografico (soprattutto concentrico) • Evidenza ultrasonografica di ispessimento o placca nella parete dell’arteria carotidea • Aumento della rigidità arteriosa • Aumento moderato della creatinina sierica • Ridotto filtrato glomerulare stimato o ridotta clearance della creatinina • Microalbuminuria o proteinuria • Malattia cardiovascolare o renale conclamata J Hypertens 2007; 25: 1105–1187

15. 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Inizio della terapia antipertensiva J Hypertens 2007; 25: 1105–1187

16. 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Box 8 Position statement: Obiettivi del trattamento • Nei pazienti ipertesi, l’obiettivo primario del trattamento è quello di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare a lungo termine. • Questo obiettivo richiede il trattamento degli elevati valori pressori nonché di tutti i fattori di rischio reversibili. • La PA dovrebbe essere ridotta sotto 140/90 mmHg (sistolica/diastolica), ed eventualmente a valori inferiori in tutti i pazienti ipertesi, se tollerati. • La PA dovrebbe essere ridotta a valori < 130/80 mmHg nei diabetici e nei pazienti a rischio CV elevato o molto elevato, come quelli con condizioni cliniche associate (ictus, infarto del miocardio, danno renale e proteinuria). • Nonostante l’impiego di una terapia di associazione può essere difficile raggiungere PAS <140mmHg o addirittura <130mmHg. Ulteriori difficoltà si incontreranno negli anziani, nei diabetici e, in generale, nei pazienti con danno cardiovascolare. • Per raggiungere gli obiettivi, la terapia antipertensiva dovrebbe avere inizio prima dell’insorgere di danno cardiovascolare. J Hypertens 2007; 25: 1105–1187

17. 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Box 10 Position statement: Scelta dei farmaci antipertensivi • I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione pressoria “per se”. • Cinque classi di farmaci antipertensivi (diuretici tiazidici, Ca-antagonisti, ACE-inibitori, sartani e beta-bloccanti) sono indicati per iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione. • I beta-bloccanti, specialmente in associazione con un diuretico tiazidico, non dovrebbero essere usati nei pazienti con la sindrome metabolica o nei pazienti a rischio di diabete. • Poiché nella maggioranza dei pazienti è necessario impiegare più di un farmaco, è spesso inutile definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta.Comunque, esistono tante condizioni nelle quali alcuni farmaci sono preferibili rispetto ad altri, sia come terapia iniziale che come elemento della terapia di combinazione. J Hypertens 2007; 25: 1105–1187

18. 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Box 10 Position statement: Scelta dei farmaci antipertensivi • La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata da numerosi fattori: • L’esperienza precedente favorevole o sfavorevole di ogni singolo paziente con un determinato farmaco. • Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio CV in relazione al profilo di rischio globale del paziente individuale. • La presenza del danno d’organo subclinico, di patologie CV, di insufficienza renale o di diabete, che richiedono trattamento con altre classe di farmaci. • La presenza di altre patologie concomitanti che potrebbero limitare l’uso di particolari classi di farmaci antipertensivi. • La possibilità di interazioni con farmaci usati per altr condizioni. • Il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della struttura sanitaria. Considerazioni economiche non dovrebbero, tuttavia, mai prendere il sopravvento su quelle relative all’efficacia, tollerabilità e protezione del paziente. J Hypertens 2007; 25: 1105–1187

19. 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Position statement: Farmaci antipertensivi favoriti • Ci sono cinque classi fi farmaci antipertensivi raccomandate per l’inizio ed il mantenimento della terapia antipertensiva: • Diuretici tiazidici • Beta-bloccanti • Calcio-antagonisti • ACE-inibitori • Sartani Sono veramente intercambiabili? J Hypertens 2007; 25: 1105–1187

20. Effetti della riduzione PA sugli eventi cardiovascolri maggiori Numero di eventi / pazienti Odds ratio(95% CIs) Differenza(SD) Trial Vecchi Nuovi MIDAS/NICS/VHAS 37/1358 39/1353 STOP2/CCBs 637/2213 636/2196 NORDIL 453/5471 466/5410 INSIGHT 397/3164 383/3157 ALLHAT/Aml 3941/15255 2432/9048 ELSA 33/1157 27/1177 Ca-ant. senza CONVINCE 5498/28618 3983/22341 CONVINCE 365/8297 364/8179 Tutti i Ca-antagonisti 5863/36951 4347/30520 UKPDS 78/358 107/400STOP/ACEIs 637/2213 586/2205 CAPPP 401/5493 438/5492 ALLHAT/Lis 3941/15255 2514/9054 ANBP2 429/3039 394/3044 Tutti gli ACE-I 5486/26358 4039/20195 LIFE 588/4588 508/4605 SCOPE 268/2460 242/2477 Tutti i sartani 856/7048 750/7082 ALLHAT/Dox 2245/15268 1592/9067 Tutti i trial 7627/53279 10728/67295 3.6% (2.4) 2p=0.14 3.4% (2.3) 2p=0.15 2.6% (3.6) 2p=0.59 -14.3% (5.5) 2p=0.004 1.4% (4.8) 2p=0.69 0 1 2 3 Nuovi farmaci migliore Vecchi farmaci migliori Staessen JA, et al. J Hypertens 2003;21(6):1055-76

21. Medicina Basata sulle Evidenze Pressione arteriosa Eventi cardiovascolari 0 anni 5-10 anni Ferrucci A, 2007

22. Medicina Guidata dalla Pratica Clinica Pressione Arteriosa Danno d’Organo Eventi Cardiovascolari 0 anni 1-5 anni 5-10 anni Ferrucci A, 2007

23. Meta-analisi di trial randomizzati e controllati sulla regressione dell’IVS nell’ipertensione essenziale 0 Diuretici -4 Beta-bloccanti -8 Ca-antagonisti Riduzione MVS (%) ACE-inibitori -12 p <0.05 Sartani -16 p <0.01 p <0.05 -20 80 trial, n=3767 pazienti Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115:41-46

24. Effetto dei sartani sulla progressionedalla microalbuminuria alla nefropatia Strippoli G, et al. Br Med J 2004; 329: 828-38

25. Healey JS, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45(11):1832-9

26. Pressione Arteriosa Danno d’organo Eventi Cardiovascolari + Profilo metabolico Ferrucci A, 2007

27. Nuova incidenza di diabete nei trial clinici con farmaci antipertensivi: una meta-analisi a rete Elliott WJ, et al. Lancet 2007;369(9557):201-7

28. Danno d’organo subclinico IVS: ACEI, CA, Sartani Aterosclerosi asintomatica: CA, ACEI Microalbuminuria: ACEI, Sartani Disfunzione renale: ACEI, Sartani Evento clinico Ictus: qualsiasi farmaco IMA: BB, ACEI, Sartani Angina pectoris: BB, CA HF: diuretici, BB, ACEI, Sartani, agenti antialdosteronici Fibrillazione atriale Ricorrente: ACEI, Sartani Permanente: BB, CA non-diidropiridinici ESRD/proteinuria: ACEI, Sartani, diuretici dell’ansa Arteriopatia periferica: CA Condizione ISH (anziani): diuretici, CA Sindrome metabolica: ACEI, Sartani, CA Diabete mellito: ACEI, Sartani Gravidanza: CA, metildopa, BB Razza nera: diuretici, CA 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Position statement: Farmaci antipertensivi favoriti J Hypertens 2007;25:1105–1187

29. 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Position statement: Farmaci antipertensivi favoriti • Ci sono cinque classi fi farmaci antipertensivi raccomandate per l’inizio ed il mantenimento della terapia antipertensiva: • Diuretici tiazidici • Beta-bloccanti • Calcio-antagonisti • ACE-inibitori • Sartani I sartani sono veramente intercambiabili? J Hypertens 2007;25:1105–1187

30. Riduzione media della PAS e PAD con la DOSE MASSIMA TESTATA di ogni sartano Ram CVS. J Clin Hypertens 2004

31. 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Monoterapia versus terapia di associazione nell’ipertensione Lieve incremento pressorio Rischio CV basso/moderato Obiettivo pressorio convenzionale Marcato incremento pressorio Rischio CV elevato o molto elevato Obiettivo pressorio più basso Scegliere tra Monoterapia a basso dosaggio Associazione di 2 farmaci a basso dosaggio Se non si riesce ad ottenere l’obiettivo pressorio Raggiungere il dosaggio pieno dell’associiazione Aggiungere un terzo farmaco a basso dosaggio Raggiungere il dosaggio pieno Modifica del farmaco a basso dosaggio Se non si riesce ad ottenere l’obiettivo pressorio Associare tra loro 2-3 farmaci a dosaggio pieno Monoterapia a dosaggio pieno Associare tra loro tre farmaci a dosaggio pieno J Hypertens 2007;25:1105–1187

32. Question num. 15/15 Con quale frequenza impiega una terapia di combinazione per la gestione clinica dei suoi pazienti ipertesi? Un indagine eseguito in Internet con 15 domande fatte a n=203 cardiologi che lavoravano negli ambulatori nel periodo Aprile-Maggio del 2007; chiedendo abitudini cliniche, priorità, percezioni e conoscenza dell’ipertensione e la prevenzione dell’ictus. Volpe M, Ferrucci A, et al. Int J Clin Pract 2009

33. Riduzione media dei valori pressori diastolici da seduto (SeDBP) raggiunta con l’aggiunta di Idroclorotiazide (HCTZ) 12.5 mg/die alla monoterapia con 4 diversi sartani e con Olmesartan in monoterapia. Dati derivanti da una meta-analisi di 43 trial controllati e randomizzati comprendenti una popolazione di 11.281 pazienti. Le riduzioni pressorie assolute (PAD) ottenute dal trattamento con Olmesartan in monoterapia si dimostrano paragonabili a quelle registrate dalla combinazione di sartani di più vecchia generazione e idroclorotiazide. Greathouse M. Chronic Heart Failure 2002;8:313-320.

34. Efficacia antipertensiva di olmesartan medoxomil in confronto ad altri sartani: riduzione PA sistolica Greathouse M. Vascular Health Risk Manag 2006:2(4)

35. Efficacia antipertensiva di olmesartan medoxomil in confronto ad altri sartani: riduzione PA diastolica Greathouse M. Vascular Health Risk Manag 2006:2(4)

36. Monitoraggio 24h: Review

37. Completare la protezione cardiovascolare e renale: Le azioni dei sartani oltre il controllo della PA IPERTENSIONE Effetii mediati dall’AII Effetii mediati dall’AII Effetti PA-dipendenti Disfunzione Endoteliale Modifiche cardiache e strutturali Diabete e Sindrome Metabolica di Nuova Insorgenza Peggioramento della Proteinuria e Disfunzione Renale Protezione Cardiovascolare e Renale Modificato da Volpe M, et al. J Human Hypertens 2005;19(5):331-9

38. 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Inizio e obiettivi della terapia antipertensiva sono basati sul rischio Modificato da J Hypertens 2007;25:1105–1187