Scuola di specializzazione in Pediatria
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Scuola di specializzazione in Pediatria. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico. Casi Clinici 02 Aprile 2014 AIF Tutor

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Casi Clinici 02 Aprile 2014

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Presentation Transcript


Casi clinici 02 aprile 2014

Scuola di specializzazione in Pediatria

Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

Casi Clinici

02 Aprile 2014

AIF Tutor

Dott.ssa M.R.Pirozzi Dott. V. Tipo


Trauma cranico epidemiologia

Trauma cranicoEpidemiologia

  • Trauma Più frequente causa di decesso >1 anno

  • Trauma cranico80% dei traumi

    in Italia ca. 300.000 accessi/anno in PS per TC

    Incidenza > 0-4 anni (1850/100.000)

    > 90% TC >>TC minore

  • Cause

    • Incidenti stradali 38%; età <15 anni

      pedoni, bici, passeggeri

    • Cadute 34%; età <4 anni

    • Maltrattamenti 12%; età infantile e adolescenziale; sottostimato

      con e senza armi da fuoco

      “Childabuse” (>>età infantile)


Casi clinici 02 aprile 2014

Trauma cranicoBambino vs. adulto

  • Alto contenuto di acqua < 2aa (88% vs. 77%)

    Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione – Decelerazione

  • Lo spazio subaracnoideo relativamente più piccolo

    Minore protezione >>>> meno in grado di attutire i colpi

  • Cerebral Blood Flow (CBF) elevato <5 aa

    Marcata suscettibilità all’ipossia


Casi clinici 02 aprile 2014

Trauma cranicoBambino vs. adulto

  • Outcome migliore a parità di score

  • Recupero anche dopo anni dall’evento (6 mesi in adulto)

  • Edema cerebrale più frequente>>>Innalzamento PIC

  • Ipertensione endocranica meglio tollerata

  • Lesioni focali con effetto massa meno frequenti


Trauma cranico

Trauma cranico

Classificazione del danno cranio-encefalico

  • Fratturecranicheedematomaepidurale >>>> lesionidipiùfrequenteriscontro

  • Contusione, ematomasubdurale, emorragiasubaracnoidea, compressionedellacisternadella base menofrequenti

  • (Sarkar K et al. J NeurosurgPediatr. 2014)


Trauma cranico clinica

Trauma cranicoClinica

  • Epidurale:

    • Tra osso e dura madre, forma biconvessa

    • Associato a fratture (temp. Front. Occ.)

    • Stato vigile>>>deterioramento

    • ICP>>>segni erniazione

  • Subdurale:

    • Tra dura e cortex

    • Costante peggioramento post trauma

    • Danno da accelerazione-decelerazione

    • Shaken baby syndrome e post parto

  • Lineare 90%

  • Scomposta

  • Diastasi (frequente nel bambino)

  • Presenza liquor (dura danneggiata)

  • Corpo estraneo

  • Frattura

  • Emorragia

  • Oto-rino liquorrea

  • Emotimpano

  • Ecchimosi periorbitale (occhi da procione)

  • Ecchimosi retroauricolare (segno di Battle)

  • Deficit del VII e VIII nervo cranico (paralisi del facciale e perdita dell’udito)

  • Ferite lacero-contuse

  • Fratture volta

  • Frattura base cranio

  • Contusione

  • Ematomi

  • Emorragie

  • Lesione diffusa

  • Bambino piccolo :

  • Vomiti e sonnolenza

  • Convulsioni post-trauma

  • Giovane adulto:

  • Amnesia post-trauma

  • Intraventricolare:

    • Trauma minori

    • Regressione spontanea

    • Idrocefalo ostruttivo (raro)

  • Subaracnoidee:

    • Più comune

    • Nausea, vomito, cefalea, rigidità nucale

  • Spesso conseguente a danno ipossico-ischemico

  • Quadro clinico drammatico

  • >>> Stato vegetativo


Trauma cranico classificazione

Trauma cranicoClassificazione

Glasgow Coma Scale

  • TC maggiore

    >> una o più delle seguenti condizioni: GCS < 13

    segni di frattura della base del cranio

    frattura depressa della volta cranica

    deficit neurologici focali (sensoriali, motori, visivi, verbali)

    convulsione post-traumatica

- TC grave: GCS < 8

  • TC minore

    >>tutte le seguenti condizioni: GCS 14-15

    assenza segni di frattura della base del cranio

    assenza deficit neurologici focali

SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico


Trauma cranico all arrivo in ps

Trauma cranicoAll’arrivo in PS

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Exposure

  • Pervietà vie aeree

  • FR

  • SatO2

  • Fatica respiratoria

  • Rumori respiratori anomali

  • Colorito cutaneo

  • Refill time

  • TC

  • Polsi periferici

  • FC

  • Ritmo cardiaco

  • Diuresi

Bambino incosciente

>>>> immediata valutazione

  • Livello di Coscienza (GCS)

  • Postura (Ipotonia/rigidità)

  • Pupille (dimensione, simmetria, reattività alla luce)

  • Ispezione corpo

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support

GCS < 8 o rapido deterioramento dello stato di coscienza

>>>> coinvolgimento del medico rianimatore/intensivista


Trauma cranico maggiore

Trauma cranicoManagement

Trauma cranico Maggiore

  • TC cranio gold standard diagnostico

  • TC cranio sempre indicata nel TCM

  • TC cranio fondamentale per identificare i bambini che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico d’urgenza

SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

NICE, Jan 2014. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in children, young people and adults.


Trauma cranico all arrivo in ps1

Trauma cranicoAll’arrivo in PS

Bambino cosciente

>>>> pGCSentro 15 minuti dall’arrivo in PS

GCS 14-15

  • Indagare già al triage la presenza di segni/sintomi per lesione intracranica (TBI)

  • Varibilità segni/sintomi predittivi di TBI in base all’età

  • Dinamica ad alta vs bassa energia

  • Stabilire management: Osserazione clinica vs TC cranio

SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico


Trauma cranico all arrivo in ps2

Trauma cranicoAll’arrivo in PS

GCS 14-15

CDR (ClinicalDecisionRules) di lesione intracranica

(PECARN, Kuppermanet al. Lancet 2009)

  • *Dinamica ad alta energia=

  • Incidente stradale: espulsione, rotolamento del mezzo, morte di un passeggero, pedone investito, ciclista senza casco

  • Caduta: : > 90 cm per bambini< 2 anni; > 1,5 mt per b. > 2 anni

  • Impatto contro corpo contundente ad alta velocità


Casi clinici 02 aprile 2014

Trauma cranicoManagement

GCS 14-15

L’indicazione ad eseguire TC craniovsOsservazione clinica varia in relazione al rischio di lesione intracranica stabilito sulla base dei CDG

Rischio elevato

Rischio intermedio

Rischio basso

< 2 aa: GCS 14

alterazione stato mentale

frattura palpabile della volta

>2 aa: GCS 14

alterazione stato coscienza

segni frattura base cranica

< 2 aa: ematoma dello scalpo

perdita di coscienza

comportamento anomalo

dinamica severa

>2 aa: perdita di coscienza

vomito

cefalea ingravescente

dinamica severa

  • asintomatico

  • ferite cutanee e/o tumefazioni dello scalpo di modeste dimensioni

  • dinamica a bassa energia§

dimissione

TC cranio

§caduta senza dislivello o da un’altezza < 1 metro, urto contro superficie elastica o ammortizzante

TC cranio/

osservazione clinica 6-24h


Casi clinici 02 aprile 2014

Trauma cranicoManagement

GCS 14-15

SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico


Dopo 6 ore

Trauma cranicoManagement

DOPO 6 ORE

Carlo, 10 anni

Anamnesi: caduta dalla bicicletta battendo la testa

no perdita coscienza

no vomito

E.O.: GCS 15

Cefalea lieve

  • Cefalea persistente

  • Vomito


Casi clinici 02 aprile 2014

Trauma cranicoManagement

GCS 14-15

Istruzioni alla dimissione in paziente con trauma cranico

  • TC cranio positiva TBI severo

    >>>> NCH

  • TC cranio positiva TBI minore

    >>>> osservazione clinica 6-24h+NCH

  • TC cranio negativa elevato rischio di TBI

    persistente sintomatologia

    >>>>osservazione clinica 6-24h +NCH

Si TC cranio

  • Rischio intermedio TBI >>>> osservazione clinica 6-24h

  • peggioramento/persistenza sintomi

  • >>>>TC cranio

  • Rischio basso di TBI>>>> dimissione con foglio informativo sulle modalità di comportamento a domicilio

No TC cranio


Casi clinici 02 aprile 2014

Trauma cranicoTerapia medica

.

  • Liquidi per via endovenosa :

  • Ipovolemia>>>peggioramento danno cerebrale

  • Soluzione fisiologica o Ringer Lattato >>> rischio iponatriemia; iperglicemia peggiora danno cerebrale

    B. Iperventilazione:

  • Ipocapnia>>>vasocostrizione cerebrale>>> riduzione PIC

  • In caso di deterioramento neurologico acuto (PaCO2 tra 25 e 30 mm Hg)

    C. Mannitolo (0,5-1 g/kg)eFurosemide (1mg/kg):

  • Rischio peggioramento ipovolemia

  • Solo in caso di segni di erniazione transtentoriale

    D. Barbiturici (fenobarbital 10-20 mg/kg):

  • Efficaci nella riduzione della pressione intracranica refrattaria ad altre terapie

  • Non somministrare in presenza di ipotensione o ipovolemia>>>rischio ipotensione

    E. Anticonvulsivanti

  • Epilessia post-traumatica nel 5% TC chiuso, nel 15% TC grave

  • Fenitoina o fosfenitoina (15-20 mg/kg) comunemente utilizzati nella fase acuta

  • diazepam/ lorazepam (0.1-0.2 mg/kg bolo e.v.) >>> in caso di convulsioni prolungate fino alla cessazione della crisi

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, cap 6, 10A


Casi clinici 02 aprile 2014

Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

p-GCS

TC maggiore

TC minore

ABCDE

Rischio elevato

Rischio intermedio

Rischio basso

Osservazione clinica 6-24h

GCS < 8

peggioramento/

persistenza sintomi

Coinvolgere rianimatore

NCH

TC cranio

TC cranio

Dimissione

TBI severo

TBI minore

Osservazione clinica 6-24h

NCH

peggioramento/

persistenza sintomi

NCH


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