Hospital Regional da Asa Sul Residência de Pediatria Fernanda S. Cardoso R2

1. Hospital Regional da Asa Sul Residência de Pediatria Fernanda S. Cardoso R2 Orientador: Dr Filipe Vasconcelos www.paulomargotto.com.br Brasília, 18/2/2009

2. O Rim • Função de regulação do volume e composição do fluido extracelular; • Excreção de produtos nitrogenados.

3. Insuficiência Renal Aguda • Redução abrupta e grave na taxa de filtração glomerular, levando à deterioração na capacidade renal de manter a homeostase. • Situação clínica de alta gravidade; 90% dos casos de IRA na infância são secundários a causas potencialmente reversíveis

4. Epidemiologia

5. Classificação da Insuficiência Renal Aguda • Pré- Renal • Depleção do volume intravascular • Diminuição efetiva do volume sanguíneo • Alteração da hemodinâmica intra-renal • Vasoconstrição pré-glomerular • Vasoconstrição pós glomerular • Renal • Necrose tubular aguda (isquêmica ou tóxica) • Nefrite intersticial aguda • Glomerulopatias agudas • Síndromes vasculares agudas • Pós Renal • Causas obstrutivas

6. IRA Pré-Renal • Depleção intravascular • Perdas de líquidos vias gastrointestinal • Perdas de líquidos via renal • Diuréticos, diurese osmótica, perda renal de sal • Perdas cutâneas • Hemorragia • Diminuição do volume vascular efetivo • ICC, cirrose, síndrome nefrótica, sepse

8. IRA Pré -Renal • Alteração hemodinâmica intra-renal Inibidores da ECA Bloqueio do receptor da ECA síndrome abdominal do compartimento - Prostaglandinas uso de AINES e Cox 2 hipercalcemia síndrome hepatorrenal uso de tacrolimus e ciclosporina

9. Caso clínico 1 • ACM, 2 anos, natural e procedente de Unaí • QP: febre há 5 dias • Portadora de síndrome de Down e Comunicação interventricular, criança iniciou quadro de diarréia há 6 dias associado a vômitos esporádicos. Há 5 dias associou-se quadro de febre de 38-39° C, taquidispnéia e sonolência. Mãe procurou assistência no hospital de origem que encaminhou ao HRAS. • Deu entrada no HRAS com desidratação grave, respiração acidótica, extremamente sonolenta.

10. Caso clínico 1 • Feito hidratação venosa vigorosa, mas sob vigilância, devido a cardiopatia. • Colhido exames laboratoriais com gasometria arterial (Ph 6,9 bic 9) • Iniciado Ceftriaxona, iniciado correção da acidose metabólica • Indicado UTI • Resultado dos Exames: Leu 15900 (72 seg, 07 bast, 17 linf, 02 meta) Uréia 117 Creat: 5.1

11. Fatores de risco deste paciente • Perdas gastro-intestinais • Reposição volêmica inadequada pela preocupação com a cardiopatia • Sepse

12. Etiologia IRA Renal • Necrose tubular Aguda • Isquêmica • Sepse • Hipoperfusão prolongada • Tóxica • Metais pesados • Antibióticos, contrastes radiológicos • 3 fases: • 1ª : período de agressão, sem alterações do parênquima. • 2ª : não correção do processo inicial, lesão tubular renal se intensifica e resulta em lesão glomerular • 3ª : Recuperação celular e da função glomerular Poliúria e dist. H/E

14. Histologia Glomérulos c/ NTA Glomérulos normais

15. Etiologia IRA Renal • Nefrite intersticial aguda • Induzida por drogas: • Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, rifampicina, AINES • Relacionada a infecção: • Bactérias, vírus, rickétsias, tuberculose • Doenças sistêmicas • LES, sarcoidose

16. Etiologia IRA Renal • Neoplasias • Infiltração do parênquima renal • Idiopática • Síndromes vasculares agudas • Trombose de artéria renal • Glomerulonefrite aguda • GNPE • Associada a endocardite • Vasculites • S HU/PTI • Rapidamente progressiva GNPE

17. IRA pós renal • Obstrução na via urinária: • Malformações urinárias • Tumores adjacentes- compressão extrínseca

18. Caso Clínico 2 • AMS, 3 ANOS, natural e procedente de São Sebastião. • QP: Dificuldade de urinar a 2 meses. • HMA: Mãe refere que há 2 meses criança começou a ter urgência urinária, disúria e polaciúria. Procurou assistência na UBS onde foi solicitado EAS e urocultura que vieram normais. As queixas persistiram e há 7 dias criança começou a apresentar febre e mal estar, procurou o HRAS, foi solicitado novo EAS e urocultura e feito internação da criança.

19. Caso Clinico 2 • Exame físico: • BEG, corado, hidratado, acianótico, afebril, eupnéico, bastante irritado e durante o exame pediu várias vezes para urinar. Jato dimunuido, diurese em gotas,de cor clara. • AR: MV+, s/ RA. • ACV: sem alterações • Abdome: flácido, plano, indolor à palpação, presença de massa palpável em hipogástrio de +ou- 6 cm de diâmetro • Genitália : criptorquia bilateral • Hemograma normal • Bioquímica normal • Solicitado USG vias urinárias e bolsa escrotal

20. Caso Clinico 2 • Massa abdominal de 8 com na região pré-renal com outra massa de 5 cm adjacente a essa. Presença de lesões vegetantes no interior da bexiga. • Criança ficou estável por 1 dia, foi tentado passar sonda vesical para maior conforto da criança, mas a enfermagem não conseguiu. No dia seguinte, esta apresentou descompensação hemodinâmica, com má perfusão. • Exames de controle evidenciaram Uréia 120 Creatinina 3,5. • Feito sondagem vesical com criança sedada no centro cirúrgico. • Em poucas horas houve melhora da função renal.

21. Diagnóstico • História Clínica detalhada • Vômitos/ diarréia • Diminuição do volume urinário • Infecção estreptocócica • Infecção inespecífica • Uso de medicações, realizado exame radiológico • Exame físico • Sinais de sepse • Palpação de massas? • Taquicardia/ B3 • Desidratação • Artrite/ rash • Palidez

22. Diagnóstico • Laboratório • Hemograma • Anemia • Leucocitose, com desvio • Alteração na morfologia das hemácias • Bioquímica • Uréia • Creatinina • Potássio • Fósforo • Ac. Úrico • Eletrólitos: NA, K, Cl, Pi, Mg, Ca • Gasometria arterial • Acidose metabólica

23. Diagnóstico • EAS • Cilindros granulosos NTA • Células epiteliais de cor amarronzada • Hemácias • Proteinúria Lesão Renal • Células tubulares • Inalterado : IRA pré renal ou pós renal.

24. Diagnóstico • EAS • Densidade >1020 • Alta Osmolaridade Urinária IRA Pré renal • Na urinário baixo • Excreção fracional de NA <1% • Densidade <1010 • Baixa Osmolaridade Urinária IRA intra renal • Na urinário alto • Excreção fracional de NA > 2% EFNa%= uNa X sCr __ sNa X uCr

26. Diagnóstico • Clearance de Creatinina Ccr= uCr X [uV/sCr ] X 1,73 / SC

27. Diagnóstico • Laboratório • Outros • FAN • FR • C3, C4, CH50 • Proteínas totais e frações

28. Diagnóstico • Exames de Imagem • USG de rins e vias urinárias • Rx de tórax, abdome • Biópsia renal

29. Abordagem Terapêutica • Cateterização Vesical: Controle rigoroso da diurese (exclui causas pós renais) • Administração de líquidos • Administração de albumina e plasma apenas com indicação precisa • Correção da Hiperpotassemia • Correção da hipocalcemia • Correção da Acidose • Bic < 16mEq/L e pH < 7,25

30. Abordagem Terapêutica • Abordagem farmacológica • Diuréticos • Furosemida 1 a 2 mg/kg ( max 5mg/kg) • Vasodilatadores – na vigência de HAS • Bloqueadores de canal de cálcio

31. Abordagem Terapêutica • Terapia de substituição Renal • Indicações Hiperpotassemia >6,5 mEq/dL, após medidas terapêuticas Acidose metabólica Ph <7,2 e/ou Bic <10mEq/Dl BUN >150 Sint. Neurológicos Hipocalcemia com tetania Hiperfosfatemia Sobrecarga hídrica e necessidade de suporte nutricional, ICC e edema pulmonar Encefalopatia, pericardite lise tumoral. Hiperuricemia, acidemia orgânica e elevação da amônia; Intoxicação por lactato, amônia, barbitúricos, salicilatos e teofilina