Valoracion preoperatoria
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VALORACION PREOPERATORIA. DR. JOSE LUIS RIVERA PEDRAZA R1CG. EVALUACION PREOPERATORIA. DEFINICION

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VALORACION PREOPERATORIA

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Presentation Transcript


Valoracion preoperatoria

VALORACION PREOPERATORIA

DR. JOSE LUIS RIVERA PEDRAZA

R1CG


Evaluacion preoperatoria

EVALUACION PREOPERATORIA

  • DEFINICION

  • Determinación integral del estado de salud de un paciente que va a ser sometido a una cirugía, con el fin de identificar enfermedades que puedan afectar el pronóstico, realización y recuperación del acto quirúrgico.


Evaluacion preoperatoria1

EVALUACION PREOPERATORIA

Beneficios

1.-Valoración del riesgo anestésico

2.-Preparación del acto quirúrgico,

incluyendo recomendación para el ayuno

e indicación de la premedicación

3.-Prevención de posibles complicaciones

(vía aérea difícil)

4.-Tratamiento de patologías existentes

5.-Formulación del plan anestésico

6.-Obtención del consentimiento informado


Evaluacion preoperatoria2

EVALUACION PREOPERATORIA

HISTORIA CLINICA

1.-Ficha de Identificación

2.-Padecimiento Actual y Motivo de la intervención

3.-Antecedentes patológicos: Tratamientos actuales para una enfermedad coexistente (Aspirina – Insulina - Antihipertensivos), alérgicos, traumáticos, anestésicos, etc.

4.-Antecedentes no patológicos : Tabaquismo,

Drogas ,Alcohol

5.-Antecedentes familiares

6.-Aparatos y Sistemas


Evaluacion preoperatoria3

EVALUACION PREOPERATORIA

LABORATORIO

  • Biometría Hemática,Electrólitos y Gases A

  • Examen General de Orina

  • Tiempo de Protrombina

  • Tiempo parcial de Tromboplastina

  • Química Sanguínea

  • Sangre Oculta en Heces . (PAP)


Evaluacion preoperatoria4

EVALUACION PREOPERATORIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es el documento que establece, la

comunicación del médico hacia el

paciente, informándolo sobre los

procedimientos a realizar, las opciones

con que se cuenta, complicaciones

potenciales, riesgos y beneficios;

mismos que el paciente o familiar

aceptará por medio de la firma del

mismo.


Evaluacion preoperatoria5

EVALUACION PREOPERATORIA

Autorización por separado para:

1.-Transfusión Sanguínea.

2.-La Anestesia y sus riesgos.


Evaluacion preoperatoria6

EVALUACION PREOPERATORIA

RIESGO ANESTÉSICO:

ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS)

** ASA 1: paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas.

** ASA 2: paciente con alteración leve a moderada de su estado

físico que no interfiere con su actividad diaria.

** ASA 3: paciente con trastornos físicos o metabólicos severos

que interfieren en su actividad diaria.

** ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante

para la vida.

** ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida

en las próximas 24 horas sea intervenido o no.


Evaluacion preoperatoria7

EVALUACION PREOPERATORIA

A.S.A. (Sociedad Americana deAnestesiología)

I Paciente sano

II Paciente con enfermedad sistémica

moderada

III Paciente con enfermedad sistémica

limitante pero no incapacitante

IV Paciente con enfermedad sistémica

incapacitante con amenaza para su vida

V Paciente moribundo.


Evaluacion preoperatoria8

EVALUACION PREOPERATORIA

FACTORES DE RIESGO

1.-RESPIRATORIOS

2.-TRASTORNOS DE LA COAGULACION

3.-CARDIOVASCULARES

4.-HEPATICOS

5.-RENALES

6.-DIABETICOS

7.-NUTRICIONALES

8.-ADICCIONES


Riesgo quir rgico neumol gico

Riesgo Quirúrgico Neumológico:

**Riesgo I, normal.

**Riesgo II, fumador crónico, enfermedades crónicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables.

**Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas.

**Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipóxia, hipercápnea.


Riesgo quir rgico cardiovascular

Riesgo Quirúrgico Cardiovascular

La evaluación esta basado en los siguientes

valores:

**Riesgo I, pacientes normales.

**Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor de 40 con arritmia, post operado del corazón, hipertenso, infarto mayor de seis meses.

**Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses.

**Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se deben evaluar y emitir opinión de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, várices).


Evaluacion preoperatoria9

EVALUACION PREOPERATORIA

Indice de riesgo cardiaco de Goldman

* Ritmo de galope 11 puntos

* IAM menor a 6 meses 10 puntos

* Ausencia de ritmo sinusal 7 puntos

* ESV mayor a 5 por min. 7 puntos

* Cirugía urgente 4 puntos

* Hipoxia-hipercarbia, alt. Metabólicas 3 puntos

* Estenosis aórtica severa 3 puntos

* Cirugía abdominal o torácica 3 puntos.

Puntos: 1. De 0 – 5 mortalidad cardíaca 0.2 %

2. De 6 – 25 mortalidad cardíaca 2 %

3. Mayor 25 mortalidad cardiaca 56 %


Riesgo quir rgico renal

Riesgo Quirúrgico Renal

**Riesgo I, evaluación normal.

**Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente

elevadas, depuración de creatinina entre

40 a 60 ml por minuto.

**Riesgo III, depuración de creatinina en

20 a 40 mI. por minuto.

**Riesgo IV, depuración menor de 20 ml

por minuto o paciente en diálisis.


Riesgo quir rgico neuro psiquiatrico

Riesgo Quirúrgico Neuro-psiquiatrico.

** Riesgo I, normal.

** Riesgo II, escala de Glasgow de 11

a 13, enfermedades neurológicas

controladas, ansiedad, depresión.

** Riesgo III, Glasgow de 9 a 11,

problemas psiquiátricos en tratamiento.

** Riesgo IV, Glasgow menor de 9,

esquizofrenia, psicosis.


Riesgo quir rgico nutricional

Riesgo Quirúrgico Nutricional

**Riesgo I, normal.

**Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con

hipoproteinemia sin enfermedades asociadas.

**Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con

hipoproteinemia, asociado a enfermedad crónica,

albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl.

**Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del 20%

mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2

mg/dl.


Riesgo quir rgico de infecci n y sepsis

Riesgo Quirúrgico de Infección y Sepsis.

** Riesgo I, normal.

** Riesgo II, paciente con proceso

crónico controlado.

** Riesgo III, proceso infeccioso

agudo, síndrome séptico.

** Riesgo IV, shock séptico.


Riesgo quir rgico seg n la edad

Riesgo Quirúrgico según la Edad.

**Riesgo I, de 18 a 40 años de

edad.

**Riesgo II, de 41 a 60 años.

**Riesgo III, de 61 a 80 años.

**Riesgo IV, más de 81 años


Riesgo por condici n de la intervenci n quir rgica

Riesgo por condición de la intervención Quirúrgica

** Riesgo I, operación electiva.

** Riesgo II, operación con

urgencia.

** Riesgo III, operación muy urgente.

** Riesgo IV, operación inmediata o

de vida o muerte.


Nutricion

NUTRICION

  • 30% de los pacientes hospitalizados con problemas quirúrgicos presentan un grado variable de desnutrición.

  • Eleva al 40% en pacientes con problemas médicos.

  • Metabolismo en el ayuno:

  • utiliza ácidos grasos y proteínas como fuente energética.Siel ayuno persiste, se mantienen los ácidos grasos como fuente de energía, y se utiliza cuerpos cetónicos.


Valoracion preoperatoria

  • Metabolismo en el estrés:2 fases características, fenómenos metabólicos y endocrinos.

  • Fase catabólica:

  • Cambios en hormonas adrenérgicas y corticoides, los niveles de insulina disminuyen. Aumentan necesidades metabólicas y excresiónurinaria de nitrógeno, también se estimula la lipólisis.


Valoracion preoperatoria

  • Fase Anabólica:

  • Disminución de la excresión de nitrógeno, coincide con excresión del agua libra retenida. Aumentando peso y la fuerza muscular.


Valoracion de requerimientos

VALORACION DE REQUERIMIENTOS

  • Gasto Energético en Reposo (GER) puede ser estimado considerando el Gasto Energético Basal (GEB) y un factor de patología.

  • GER = GEB x 1.2 x Factor de patología

  • -Desnutrición sin estrés 0.7 a 1-Cirugía no complicada, infección controlada, fracturas simples 1.0 a 1.2-Sepsis, politraumatizado 1.2 a 1.6-Gran quemado 1.6 a 2.0-Cáncer 0.9 a 1.3


Valoracion preoperatoria

  • El GEB se puede estimar en 20 a 25 Cal/kg de peso al día, o bien con la fórmula de Harris y Benedict.

  • Hombres = 66 + (13.7 x peso kg) + (5 x talla cm) – (6.8 x edad años).

  • Mujeres = 66.5 + (9.6 x peso kg) + (1.8 x talla cm) – (4.7 x edad años).


Valoracion preoperatoria

  • Proteínas: Los requerimientos se evalúan midiendo las pérdidas nitrogenadas. Las formas son midiendo el nitrógeno ureico urinario (NUU) o el nitrógeno total urinario en 24 hrs.

  • Requerimientos proteicos = (NUU + 4) x 6.25.

  • En pacientes con nutrición oral o parenteral:

  • Requerimientos proteicos = (NTU + 2) x 6.25

  • En pacientes con nutrición parenteral:

  • Requerimientos proteicos = (NTU + 1) x 6.25


Valoracion preoperatoria

  • Lípidos: Se recomienda aportar 20 a 30 % de las calorías totales.

  • Requerimientos de vitaminas y minerales son:

  • Vitaminas: A 3300 UI   D 200 UI   E 10 UI   Tiamina (B1) 3.0 mg   Piridoxina (B6) 4.0 mg   Folato 400 mcgCobalamina (B12) 5 mcg   C 100 mg   K 2.5 mg.

  • Minerales y trazas: Zn 2.5-4 mg   Cu 0.5-1.5 mg   Cr 10-15 mcg   Mn 0.15-0.8 mg


Apoyo nutricional

APOYO NUTRICIONAL

  • El soporte nutricional postoperatorio es necesario para pacientes incapaces de comer por períodos largos después de la cirugía.

  • En pacientes críticamente enfermos, la pérdida de masa magra que ocurre (20 a 40 grs de nitrógeno por día) sugiere que la depleción crítica ocurre luego de 14 días de inanición.

  • Apoyo nutricional se inicia en pacientes que no reinicien la alimentación oral dentro de 7 a 10 días.


Valoracion preoperatoria

  • Indicaciones mejor establecidas para la asistencia nutricional:

  • 1. Pacientes incapaces de comer por un período prolongado (Ejemplo: deterioro neurológico, síndrome de intestino corto, disfunción orofaríngea).

  • 2. Pacientes bien nutridos, con mínimo estrés, incapaces de comer por 7 a 10 días.

  • 3. Pacientes desnutridos severos que van a cirugía electiva.

  • 4. Pacientes con trauma mayor (TCE)


Valoracion preoperatoria

  • Nutrición enteral por sondas:

  • Se administran fórmulas líquidas directamente al tracto digestivo a través de sondas de intubación. Se utiliza en pacientes con función gastrointestinal conservada cuando la vía oral es insuficiente.

  • Las indicaciones para su utilización son:

  • -Anorexia-Alteraciones de la deglución con riesgo de Aspiración-Pancreatitis-Sepsis, grandes quemados


Valoracion preoperatoria

  • Contraindicada: Ileo, enfermedad inflamatoria intestinal aguda grave y diarrea.

  • Se utilizar intubación nasogástrica o nasoenteral, esofagostomías, gastrostomías o yeyunostomías.


Valoracion preoperatoria

NPT

  • El aporte se realiza directamente intravenoso sanguíneo; se evita proceso de digestión.

  • Nutrición Parenteral Periférica (NPP):

  • Indicada en pacientes que no pueden recibir alimentos en un período corto (inferior a 10 días), como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente, falta de acceso venoso central o por complicaciones de la nutrición parenteral total.

  • La asistencia nutricional puede ser parcial con soluciones glucosadas al 5 y 10 % y/o soluciones de aminoácidos al 3.5 %, que permiten ser administradas por venas periféricas. relaciones:


Valoracion preoperatoria

  • NP total, administrada diariamente 50 a 100 gr de aminoácidos, 50 gr de glucosa y 50 gr de lípidos, vitaminas y minerales.

  • El aporte no debe ser mayor a 550 mOsm/L, por el riesgo de tromboflebitis.

  • Nutrición Parenteral Central (NPTC): Consiste en administrar una solución hiperosmolar que contiene todos los nutrientes necesarios a través de un catéter a permanencia que se coloca en la vena cava superior.


Valoracion preoperatoria

  • Está indicada en pacientes que requieren asistencia nutricional, cuando la vía digestiva o podrá ser utilizada en los próximos 7 a 10 días, sea por limitación total (resección intestinal, obstrucción intestinal, pancreatitis grave, peritonitis) o es insuficiente ( malabsorción, diarreas prolongadas).

  • Las soluciones nutritivas consisten en:

  • -Aminoácidos al 8 – 12 % tanto esenciales como no esenciales.

  • -Soluciones glucosadas al 20, 30, 50% como aporte calórico. Aportan 3.4 Cal/gr


Valoracion preoperatoria

  • Emulsiones de lípidos al 10 y 20%, aportan 1.1 Cal/ml y 2.1 Cal/ml respectivamente. Principalmente constituídas por ácidos oleico y linoleico.

  • -Vitaminas, que pueden utilizarse con distintas fórmulas, además se adiciona 10 mg de vitamina K IM a la semana.

  • -Oligoelementos esenciales, suministrados por preparados comerciales.

  • -Insulina para garantizar la tolerancia a los carbohidratos


Valoracion preoperatoria

  • La vía de administración es a través de la vena cava superior, la cual puede tolerar soluciones con concentración superior a los 1500 mOsm.


Complicaciones

COMPLICACIONES

  • Neumotórax- Malposición del catéter- Hemotórax- Lesión del plexo braquial- Lesión del conducto torácico- Embolismo aéreo

  • - Obstrucción del catéter- Trombosis venosa y flebitis- Desconexión del catéter


Complicaciones metabolicas

COMPLICACIONES METABOLICAS

  • Hipoglicemia, por brusca suspensión del aporte de glucosa.- Hiperglicemia. Es la más frecuente.- Síndrome Hiperosmolar. Desencadenada por hiperglicemia, puede tener mortalidad del 30%.


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