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VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE AMBULATORIO - PowerPoint PPT Presentation


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PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. RESIDENTE DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB. VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE AMBULATORIO. VALORACIÓN PREOPERATORIA. Predecir Riesgo. Cambiar el manejo. Mejorar los resultados. Pruebas complementarias.

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Pablo efra n d az gutierrez residente de anestesia y reanimaci n hsb

PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ.

RESIDENTE DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB.

VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE AMBULATORIO


Valoraci n preoperatoria
VALORACIÓN PREOPERATORIA

Predecir Riesgo.

Cambiar el manejo.

Mejorar los resultados.

Pruebas complementarias

AmbulatorySurgery: HowMuchTesting Do WeNeed?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197


Valoraci n preanest sica
VALORACIÓN PREANESTÉSICA

  • USA: 80 % cirugías ambulatorias.

  • Paraclínicospreqx:

    • 18 billones de dólares anuales.

  • Cirugía ambulatoria:

    • Cirugía de bajo riesgo.

    • ASA I o II.

    • Riesgo mortalidad: 0,06 – 0,08%. (0,27 – 0,4% todas Cx).

AmbulatorySurgery: HowMuchTesting Do WeNeed?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197


Evidencia
EVIDENCIA

  • Test de rutina no indicados.

  • Test sin indicaciones específicas.

  • Pocas anormalidades detectadas.

    • Sin cambios específicos en el manejo anestésico.

  • Eliminación de test de rutina no incrementa el riesgo.

  • Impacto de test innecesarios:

    • Ansiedad.

    • Incremento de costos.

    • Retraso programar Cx.

AmbulatorySurgery: HowMuchTesting Do WeNeed?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197


Evidencia1
EVIDENCIA

  • Estudio retrospectivo Canadá:

    • 61,6% test normales

    • Manejo afectado en solo 2,6%.

  • Kaplan y colegas:

    • 60% test no indicados.

    • 0,22% de test anormales requirió cambio en el manejo.

  • Ptes ASA I – II

    • Detectar cualquier enfermedad previa no reconocida que pueda incrementar el riesgo de base.

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Evidencia2
EVIDENCIA

  • AustralianIncidentMonitoringStudy

    • 11% reportes de inadecuada valoración y preparación preoperatoria. (6271).

    • 3,1% eventos adversos. (197).

    • Más de la mitad se consideraron prevenibles.

    • 21 adicional posiblemente prevenible.

  • Falta de estudios controlados.

Preoperative screening, evaluation, and optimization of the patient’s medical status before outpatient surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2008,


EDAD

  • Edad avanzada motivo de preocupación.

  • Chung y Mezei

    • No incremento en CO cardiovasculares: Anciano – Joven.

    • Edades extremas riesgo de Hx:

      • 55 – 60 SS post-concepcionales.

      • Edad avanzada > 85 años.

  • No considerada como factor de riesgo.

    • Revisión sistemática: Smetana y colegas:

      • > de 60 o 70 años. CO pulmonares POP.

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Obesidad
OBESIDAD

  • No es un factor de riesgo de resultados adversos mayores.

  • Smetana y cols.

    • Obesidad mórbida:

      • Predictor de CO pulmonares. (controversial).

      • TVP.

AmbulatorySurgery: HowMuchTesting Do WeNeed?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197


Qu hacer
QUÉ HACER

  • Dentro de los 30 días a la realización de Cx.

  • Estándares ASA:

    • No hay test de rutina indicados.

  • Evaluar la tolerancia al ejercicio.

  • Test ordenados si:

    • Cambio en el plan anestésico o quirúrgico.

    • Disminuye el riesgo del procedimiento.

    • Condición médica estable. Laboratorios 4 meses – 1 año útiles.

Historia clínica, Examen Físico, Pruebas de Laboratorio.

AmbulatorySurgery: HowMuchTesting Do WeNeed?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197


Introducci n
INTRODUCCIÓN

  • No pretenden ser guías o requerimientos absolutos.

  • Su uso no puede garantizar algún resultado específico.

  • No intenta reemplazar las políticas institucionales locales.

  • No están soportado por literatura científica por falta de suficientes estudios clínicos controlados.

  • Actualización del 2002.

Practice Advisory for PreanesthesiaEvaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on PreanesthesiaEvaluation. Anesthesiology. March 2012


Definici n
DEFINICIÓN

  • Proceso de evaluación clínica que precede el acto anestésico.

  • Anestesiólogo.

  • Revisión de HC, anamnesis, EF y test complementarios.

  • Propósitos:

    • Identificar una enfermedad o desorden que pueda afectar el cuidado anestésico perioperatorio.

    • Evaluación de enfermedades ya conocidas.

    • Formular planes y alternativas específicas para el cuidado anestésico.

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Evidencia3
EVIDENCIA

  • Categoria A.

    • Ensayos clínicos aleatorizados. P < 0,01.

    • Nivel 1: Literatura tiene múltiples estudios, con soporte por metanálisis.

    • Nivel 2: Multiples estudios insuficientes para conducir un metanálisis.

    • Nivel 3: Único estudio.

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Evidencia4
EVIDENCIA

  • Categoria B:

    • Información de estudios observacionales.

    • Nivel 1: Estudios observacionales comparativos (cohortes, casos y controles).

    • Nivel 2: Estudios observacionales no comparativos.

    • Nivel 3: Casos de reportes.

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Evidencia5
EVIDENCIA

  • Categoria C:

    • La literatura no determina si hay una relación beneficiosa o perjudicial.

    • Nivel 1: Metanálisis no encuentra diferencias significativas entre los grupos.

    • Nivel 2: Número de estudios insuficiente para conducir un metanálisis.

    • Nivel 3: Estudios observacionales.

  • Categoria D: Insuficiente evidencia de la literatura.

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Historia y ef
HISTORIA Y EF

  • Impacto:

    • La evaluación del riesgo anestésico asociado a la condición médica del pte, terapias, ttos alternativos, procedimientos quirúrgicos y opciones de técnicas anestésicas es un componente esencial en la práctica anestésica.

    • Beneficios:

      • Seguridad en el cuidado perioperatorio.

      • Uso óptimo de recursos.

      • Satisfacción del paciente. Categoria B2.

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Historia y ef1
HISTORIA Y EF

  • Tiempo:

    • Procedimientos con alta invasión quirúrgica.

      • Día previo a la cirugía.

    • Baja invasión quirúrgica.

      • Día previo o el mismo día de la Cx.

    • Enfermedad severa:

      • Día previo a la Cx.

    • Enfermedad leve:

      • Día previo o el mismo día de la Cx.

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Test pre cx
TEST PRE-CX

  • El grupo de trabajo cree que hay insuficiente evidencia para identificar una decisión explícita o reglas para ordenar test preoperatorios en base a características clínicas específicas.

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EKG

  • Enfermedad cardiocirculatoria, enfermedad respiratoria y tipo de cirugía invasiva.

  • No hay consenso de una edad mínima específica en ptes sin factores de riesgo.

  • Edad sola no debe ser una indicación de EKG.

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Otras evaluaciones cv
OTRAS EVALUACIONES CV

  • Consulta con cardiólogo, pruebas invasivas o no invasivas.

  • Balancear el riesgo y costo de éstas evaluaciones contra los beneficios.

  • Características clínicas para considerarlas:

    • Factores de riesgo CV y tipo de cirugía.

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EKG

  • No hay consenso

  • No es claro cuando un EKG anormal puede alterar el manejo.

  • Bajo screening para enfermedad coronaria.

  • > 50 años. 45% EKG anormal.

  • Bloqueos de rama: IAM y muerte.

  • Nuevos cambios en EKG no causa cancelaciones.

    • Cambios en la técnica anestésica en 1% ptes.

    • No diferencia en resultados

  • EKG normal no excluye enf. Cardiaca.

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EKG

  • Recomendaciones AHA:

    • Clase 1: EKG en Cx vascular o Cx de riesgo intermedio que tienen conocido enf. coronaria, ECV o enfermedad vascular periférica. (Cx ambulatoria: bajo riesgo).

    • Clase 2a: Ptes para Cx vascular sin fact. riesgo.

    • Clase 2b: Ptes con un factor de riesgo para Cx de riesgo intermedio.

    • Clase 3: Ptes para Cx de bajo riesgo que están asintomáticos. (No requieren EKG).

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Rx t rax
Rx TÓRAX

  • Fumadores.

  • Infección respiratoria superior reciente.

  • EPOC.

  • Enfermedad cardiaca.

  • Mayoría de anormalidades presente en HC y EF.

  • Anormales. 10% requiere cambio en el manejo.

  • Confirmación de evidencia en EF.

  • No útil en reducir riesgo.

  • Considerar en:

    • Nuevos signos o síntomas.

    • ERC.

    • ICC descompensada.

Practice Advisory for Preanesthesia, Evaluation. Anesthesiology. March 2012

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Otras pruebas pulmonares
OTRAS PRUEBAS PULMONARES

  • Consulta con especialista

  • Pruebas no invasivas:

    • Pruebas de Fx pulmonar.

    • Espirometría.

    • Pusoximetría.

  • Pruebas invasivas:

    • Gases arteriales.

  • Hacer balance de riesgo y costos.

  • Características clínicas:

    • Escoliosis, EPOC, ASMA sintomáticos, tipo de Cx.

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Pruebas de fx pulmonar
PRUEBAS DE FX PULMONAR

  • PPC: 0 – 75%

  • Más frecuentemente asociada a fact. riesgo

    Quirúrgicos.

    • Tórax y abdomen superior. Cx alto riesgo.

    • Laparoscopia: Riesgo menor.

    • Duración > 2,5 a 4 hrs riesgo incrementado.

      Pulmonares.

    • Tabaquismo, HTP, SAOS, obesidad mórbida, EPOC moderado – crónico, ICC, estado Fx de base, edad.

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Pruebas de fx pulmonar1
PRUEBAS DE FX PULMONAR

  • Asma e infección respiratoria alta controladas no es fact. riesgo en adultos.

  • Bronquitis bacteriana recurrente: Riesgo Neumonía.

  • Historia de síntomas detallada, medicacion, presencia de tos, exámen físico.

  • Pruebas Fx pulmonar reservada para ptes para cx mayor no ambulatoria.

    • Asma pobremente controlada.

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Hb y hto
Hb y Hto

  • No indicado de rutina.

  • Características clínicas a considerar:

    • Tipo de Cx invasiva.

    • Enf. Hepática.

    • Edades extremas.

    • Historia de anemia, sangrado y otros desórdenes hematológicos.

  • Síntomas de anemia.

  • Historia de sangrado.

  • Quimioterapia.

  • Radioterapia.

  • ERC.

  • Signos clínicos de anemia.

  • Sangrado Cx esperado > 500 ml.

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Pruebas de coagulaci n
PRUEBAS DE COAGULACIÓN

  • Características clínicas a considerar:

    • Desórdenes de sangrado.

    • Disfunción renal.

    • Disfunción hepática.

    • Tipo de procedimiento invasivo.

    • Anticoagulantes.

  • Historia personal o familiar de sangrado o equimosis.

  • Enf. hepática o metástasis.

  • Malnutrición severa.

  • Deficiencia de vit. K.

  • Terapia anticoagulante.

  • Resultados anormales de rutina no muestra valor predictivo positivo para sangrado.

Practice Advisory for Preanesthesia, Evaluation. Anesthesiology. March 2012

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Uroan lisis
UROANÁLISIS

  • No indicado excepto para procedimientos específicos:

    • Procedimientos urológicos.

  • Nunca indicado para cirugía.

Practice Advisory for Preanesthesia, Evaluation. Anesthesiology. March 2012

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Qu mica sangu nea
QUÍMICA SANGUÍNEA

  • Características clínicas:

    • Enfermedades endocrinas.

    • Riesgo de disfunción renal.

    • Riesgo de disfunción hepática.

    • Uso de terapias alternativas.

    • Valores normales difieren en las edades extremas.

Practice Advisory for PreanesthesiaEvaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on PreanesthesiaEvaluation. Anesthesiology. March 2012


Qu mica sangu nea1
QUÍMICA SANGUÍNEA

  • Smetana y Macpherson:

    • Solo 1,8% de los test de electrolitos afectan el manejo.

  • Electrolitos:

    • Cambios recientes en mdtos que los afectes.

      (diuréticos, esteroides) o ptes con digoxina.

    • Valorar K en enfermedad renal terminal.

  • Creatinina:Ptes con falla renal, Px con medio contraste.

  • Glucosa. HBA1C: Ptes diabéticos.

  • Albúmina: Predictor de PPC.

AmbulatorySurgery: HowMuchTesting Do WeNeed?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197


Embarazo
EMBARAZO

  • Embarazo no detectado.

  • Literatura inadecuada para informar cuando la anestesia casa efectos deletéreos en embarazo temprano.

  • Prueba de embarazo: Mujeres en edad fértil.

Practice Advisory for PreanesthesiaEvaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on PreanesthesiaEvaluation. Anesthesiology. March 2012


Embarazo1
EMBARAZO

  • Recomendada pero no mandatoria. ASA.

  • Considerar en mujeres en edad fértil excepto:

    • Histerectomía o Ooforectomía.

  • No es claro el riesgo de la anestesia para el feto.

    • No cirugía electiva en embarazo.

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Evaluaci n cardiaca
EVALUACIÓN CARDIACA

Preoperative screening, evaluation, and optimization of the patient’s medical status before outpatient surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2008,


Intervenci n coronaria percut nea
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA

Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca. The European Society of Cardiology 2009.


Terapia puente
TERAPIA PUENTE

Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca. The European Society of Cardiology 2009.


SAOS

Preoperative screening, evaluation, and optimization of the patient’s medical status before outpatient surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2008,



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