Evaluación pulmonar preoperatoria.

1. Nancy Gómez Usuga Anestesiología U de A Evaluación pulmonar preoperatoria.

2. Definición • Efectos de la anestesia en el sistema respiratorio • Estratificación del riesgo • Evaluación Pulmonar preoperatoria • Pruebas dx • Estrategias para disminuir el riesgo Evaluación pulmonar preoperatoria.

3. Mientras las complicaciones cardiacas perioperatorias son fáciles de definir, no existe una definición estandarizada para las pulmonares Evaluación pulmonar preoperatoria.

4. Complicaciones pulmonares • Definición: Aquellos eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria. • Son tan comunes o más que las complicaciones cardíacas. • No hay guías publicadas para evaluación pulmonar perioperatoria • Prevalencía variable: 6.2 – 36%. Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14. Current Opinion in Anesthesiology 2001,14:59-63

5. Complicaciones pulmonares Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 513–537

6. Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio. • Disminución número y actividad macrófagos. • Inhibe depuración mucociliar • Aumento permeabilidad alvéolo-capilar. • Inhibe liberación Surfactante. • Aumento actividad Oxido nítrico sintetasa. • Alteración de la respuesta vasoconstrictora a la hipoxia.

7. Alteración función muscular: Falta coordinación msclos resp y alteración en su activación Anestesia ligera: patrones respiratorios irregulares Anestésicos inhalados alteran respuesta a: Hipoxemia Hipercapnia Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 77– 91

8. Objetivos • Reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias • Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de riesgo • Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-beneficio) de la intervención quirúrgica. • Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de enfermedades de base Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 77-91

9. Complicaciones pulmonares postoperatorias • Evidencia 1980-2005 • 15.736 publicaciones en ingles (titulo o abstract)  943 artículos  145 artículos: n >25, países desarrollados, ECAS, revisiones sistemáticas, estudios con análisis uni y multivariado Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

10. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

11. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

12. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581.

13. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581.

14. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581.

15. Factores de Riesgo Anesthesiology 2006, 104; 356-67

16. Factores de Riesgo Cigarrillo 48h: Carboxihemoglobina Nicotina Mejoría Función ciliar 1-2 sem: Volumen de esputo 4-6 sem: Mejoría función pulmonar 8 sem: CPP Curr Opin Anaesth 2003;16:123-132

17. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias n: 81.719 1991-1993 n:99.390 validación 1994-1995 Falla Resp: 2746pctes (3.4%) fase I (2.8%) fase II Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.

18. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.

19. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.

20. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias • 160.805 Cx mayor no cardiaca 1997 - 1999 • Validación 155.266 pacientes 1995 - 1997. • Exclusión: neumonía preoperatoria, dependencia ventilador y • neumonía después de falla respiratoria POP • Un total 2466 pacientes (1.5%), (1.7%)desarrollaron neumonía, mortalidad 30 días POP 21%. Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847.

21. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Índice de Riesgo para Neumonía Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847.

22. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Índice de Riesgo para Neumonía Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847.

23. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Índice de Riesgo para Neumonía Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847.

24. Evaluación Preoperatoria • Historia clínica: • Dificultad para respirar • Tos productiva crónica • Intolerancia al ejercicio • Examen físico: • Disminución de sonidos respiratorios • Hallazgos anormales a la percusión • Roncus o sibilancias • Espiración prolongada • Uso de músculos accesorios Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14

25. Pruebas Diagnosticas RADIOGRAFIA DE TORAX: • La mayoría de anormalidades en RX se predicen con la historia y el EF • Rara vez influencia el manejo anestésico y quirúrgico • Indicaciones: • enfermedad cardiopulmonar • > 50 años para cx Abdomen superior Torácica, AAA Annals of internal medicine, 2006; 144, 575-580

26. Pruebas Diagnosticas No esta justificado el uso rutinario de las PFP solo para valorar riesgo perioperatorio.

27. Pruebas Diagnosticas ESPIROMETRIA • Cirugía de resección pulmonar y reducción de volumen • Candidatos para revascularización coronaria • Otros: • Evaluación de la disnea cuando causa no aparente por HC y EF • Intolerancia al ejercicio no explicada por historia clínica o examen físico • Pcte con EPOC o asma si hay incertidumbre de obstrucción del flujo de aire ha sido disminuido al máximo antes de cx

28. MANEJO PREOPERATORIO • Erradicar infecciones agudas y suprimir infecciones crónicas usando pruebas diagnósticas y tratamiento antibiótico adecuado. • Tratamiento del broncoespasmo. • En asma considerar esteroides 48 horas antes de la cirugía. • Tratar falla cardiaca derecha. • Profilaxis para TEP. Ann Intern Med. 2006;144:596. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

29. MANEJO INTRAOPERATORIO • Bloqueo neuromuscular: evitar bloqueo residual con relajantes de larga acción • Bloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumonía y falla respiratoria con respecto a AG sola • Analgesia epidural con AL disminuye CPP • Procedimientos laparoscópicos VS abiertos • Uso selectivo de SNG en cirugía abdominal • Duración de cx <de 3 horas Ann Intern Med. 2006;144:596. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

30. MANEJO POSOPERATORIO MODALIDADES DE EXPANSION PULMONAR • Incluyen: espirometría incentiva, ejercicios de respiración profunda, terapia física del tórax • ( drenaje postural, percusión y vibración, succión) • Ninguna modalidad parece superior. • Combinaciones no proveen beneficio adicional. • CPAP benéfico para quienes no pueden participar en la espirometría incentiva. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

31. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO Ann Intern Med. 2006;144:596.

32. Conclusiones • Las complicaciones pulmonares perioperatorias son tan comunes como las cardíacas • Importante causa de Morbi - Mortalidad postoperatoria. • Identificar y modificar los factores de riesgo

33. Conclusiones • Test de función pulmonar en pacientes seleccionados • Utilizar los índices de riesgo. • Utilizar las estrategias adecuadas para la reducción del riesgo • Realizar una adecuada historia clínica y examen físico