1 / 54

İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

Fonksiyonel dispepsi , GÖRH ve NSAİİ kullanımında Helicobacter pylori H. pylori ile ilişkili diğer durumlar. İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı. Prof.Dr .Ahmet Dobrucalı. Akut/kronik gastritis. MALTOMA. Gastrik ülser. Gastrik atrofi, İM?. Duodenum ülseri.

cynara
Download Presentation

İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Fonksiyonel dispepsi, GÖRH ve NSAİİ kullanımında HelicobacterpyloriH.pylori ile ilişkili diğer durumlar İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

  2. Akut/kronik gastritis MALTOMA Gastrik ülser Gastrik atrofi, İM? Duodenum ülseri

  3. Halitosis • ITP • Orjini saptanamayan sideropenik anemi • Koroner kalp hastalığı • Kolesistit • Pankreatit • Astma • Raynoud • Baş ağrısı • Sjogren sendromu • Henoch-Schonlein purpurası • Otoimmun tiroidit • Parkinson hastalığı • İdyopatik kronik ürtiker • Alopesi • Gelişme geriliği • Karaciğer sirozu ?

  4. H.Pylori infeksiyonunda tedavi endikasyonları • Peptik ülser hastalığı (Aktif veya değil, komplikasyonla birlikte olabilir) • MALToma • Atrofik gastrit • Gastrik kanser rezeksiyonu sonrasında • 1. derece akrabasında mide kanseri bulunan hastalar • Hastanın kendi isteği nedeniyle • Fonksiyonel dispepsi (NUD) • Uzun süreli PPI tedavisi • Uzun süreli NSAİİ tedavisi • ITP • Orjini saptanamayan sideropenik anemi Malfertainer P.Gut 2007

  5. ve fonksiyonel dispepsi

  6. Genel dahiliye poliklinikleri Gastroenteroloji poliklinikleri • Prevalans: %25 (8-54) (%50-70 i NÜD) • Semptomlar kronik ve tekrarlayıcı karakterdedir ve hastaların hemen yarısı ( 1/4 – 3/4) tıbbi tedaviye ihtiyaç duyar

  7. Fonksiyonel dispepside etyopatogenez Etyopatogenez Prevalans Baskın semptom • Patofizyoloji: • Dispepsi subgurupları arasında H.pylori sıklığı bakımından bir fark yoktur. • - Gastrik inflamasyon? • - Mide asit sekresyonunda artış? • - Mide motilitesinde değişiklik? Yok Helicobacter pylori %20-40 - (?) Mide boşalımında %40 Postprandial gecikme dolgunluk bulantı,kusma Bozulmuş gastrik %40 Erken doyma akamodasyon kilo kaybı Viseral hipersensitivite %50 Postprandial ağrı Yukarıdakilerin hiçbiri %30-40 saptanamayan olgular Psikososyal problemler Sık (%?) Talley NJ. GastroenterolClin North Am 1993, Veldhuyzen VZ. Can MedAssoc 1994 El Omar B. Gut 1995,Tucci A. Gastroenterology 1992 , Pieramico O. Am J Gastroenterol 1993

  8. NUD HP negatif HP pozitif Ampirik antisekratuar tedavi (Terapötik fayda %10-30) HP eredikasyonu (Terapötik fayda %10-40) Değişik guruptan ilaç ver veya daha güçlü antisekretuar ilaç dene (Terapötik fayda bilinmiyor) Semptomlar devam ederse ampirik antisekratuar tedavi (Terapötik fayda %30) Faydalı oldukları tam olarak kanıtlanmamış ajanlarla ampirik tedavi (Sucralfate,simethicone, bismuth, antispazmodikler) Yetersiz düzelme Prokinetik ajanlar veya antidepresanlar Faydalı oldukları tam olarak kanıtlanmamış ajanlar (SSRI, tegaserod, sumatiriptan) Talley N,Rev Gastro Disord 2003

  9. Dispepsi Alarm bulguları var (veya 40 yaş üstü) Alarm bulguları yok / (40 yaş altı) 2-4 hf. asid supresyonu (PPI ile) Başarısız Başarılı Motilite boz.? İBS? 6-8 hf. tedaviye devam Uygun tedavi ver Sık nüks ? Endoskopi Başarısız H. pylori ara(Nefes/Dışkı) Başarısız Diagnosis and Treatment of Chronic Undiagnosed Dyspepsia in Adults, CMAJ, Jun. 2000, kısmen değiştirilerek

  10. NÜD de Hp eradikasyonu sonuçları (1)(Çok merkezli, randomize,kör)* n Aktif tedavi Omepr. Plasebo Fark (%95 CI) • Blum A 328 %27 %21 %20 %7 NEJM 1999 • Talley N 170 %28 - %23 %5 NEJM 1999 • Talley N 275 %24 - %22 %2 BMJ 1999 • Moayyedi 2903 %37 (21-62) - %29 (7-51)%8AJG 2003 (*) 1 yıl sonunda semptomlarda düzelme

  11. NUD de HP eradikasyonu (2) (Çelişkili sonuçlar) n=318, n=328Omeprazol PPI+A+KEradikasyon(%7),(%2)(%88),(%79)Dispeptik semptomlarda(%7),(%21)(%21),(%27)düzelme McColl K. NEJM 1998 (p<0.05),Talley NJ. BMJ 1999, p>0.05

  12. NUD de PPI tedavisine cevabı belirleyen faktörler • NUD li hastalarda PPI tedavisine daha iyi cevap alınabileceğini gösteren özellikler; - Reflü benzeri semptomların olması - Yüksek BMI - Noktürnal semptomların varlığı - Semptom süresinin 3 aydan kısa olması - 40 yaş üzerinde olmak - Ülser benzeri dispepsi ? • Şişkinlik ve bulantı septomu ön planda olan NUD li hastalarda PPI tedavisine cevap genellikle yetersizdir. Tally N. AP&T 1998, Meineche S. Am J Gastroenterol 2000 Bolling S. AP&T 2003

  13. NÜD de hangi hastalarda helicobacter pylori eradikasyonu yapalım? • HP eradikasyonu NUD li hastaların bir kısmında (%25 -%40?) semptomlarda düzelme sağlayabilir • Hangi hastanın tedaviye cevap vereceğini önceden kestirmek henüz mümkün değildir. • Belirgin histopatolojik bulgularla birlikte olan H.pylori pozitif gastritis saptanan dispepsi • H.pylori pozitif reflü benzeri dispepsi

  14. ve GÖRH

  15. Hp enfeksiyonunun GÖRH gelişimine karşı koruyucu etkileri • Mide asit sekresyonunun azalması • Korpus ağırlıklı kronik gastrit sonucunda gelişebilen atrofik gastrit • Midedeki M3 reseptör sayısında azalma • IL-1 sekresyonunda artış • Mide asidinin nötralizasyonu • Bakteri tarfından sentezlenen amonyağın mide asidini nötralize edici etkisi

  16. Hp enfeksiyonunun GÖRH gelişimini kolaylaştırıcı etkileri • Kardia ve yakınında Hpkolonizasyonu sonucunda; • AÖS basıncında azalma • TLESR sıklığında artma • Distalözefagus mukozasında hasarlanma ve mukozanın aside duyarlı hale gelmesi (?) • Antral enfeksiyon varlığında hipergastrinemi ve asit sekresyonunun artması. • (H.pylori enfeksiyonu hem asemptomatik taşıyıcılarda hem de duodenum ülserli hastalarda serum gastrin seviyelerini artırmakta ancak mide asit sekresyonu artışı sadece duodenum ülserli ve fonksiyonel dispepsili hastalarda görülmektedir.) • D hücre sayı ve fonksiyonunda • azalma nedeniyle mide asit • sekresyonunda artma ? • Hammer J. Curr Op Gastroenterol 1999 Talley NJ. Gastroenterolgy 1994 Silverstein MD. Gastroenterology 1996 • Mide boşalımında gecikme (?)

  17. Epidemiyolojik bulgular Gelişmiş ülkelerde GERH insidensindeki artış H.pylori infeksiyonu prevalansındaki düşüşle birliktelik göstermektedir. Kahriles PJ.Gastroenterology 1986 GÖRH da Hp enfeksiyonu sıklığı anlamlı olarak daha azdır Wermuller BFM.DigDisSci 1997, Cremonini F.AlimentPharmacolTher 2003 (OR:1,34, CI:1,15-1.55) H.pylori enfeksiyonu ile birlikte olan GÖRH da Barrettmetaplazisi ve erozivözofajit daha nadir görülmektedir. CagApozitifiliğinde bu fark daha belirgin hale gelmektedir. HongoM.AlimentPharmacolTher 2004, Ye W.J NCI 2004, Shirota T.J Gastroenterol 1999,Canbakan B, Dobrucali A. WienerMed 2000 Hp enfeksiyonu varlığında PPI lerine daha iyi yanıt alınmakta ve özofajit daha kısa zamanda iyileşmektedir. Fox M. BMJ 1999 Hp eradikasyonu yapılan DÜ li hastalarda GÖRH oluşumu eradikasyon yapılamayanlara göre 2-3 kez daha sıktır. Vakil NB.AlimentPharmacolTher 2002;16:47-51

  18. Hp (+) ve Hp(-) gastriti olan GÖR hastalarında 4 ve 8 haftalık tedavi sonrasında iyileşme oranları İyileşme oranı (%) Holtman G. Gastroenterology 1999

  19. n=230 6,5 yıl takip Hp (+) ve Hp(-) GÖR hastalarında endoskopik ve semptomatik remisyonun sürdürülmesi için gerekli PPI dozu % hasta Klinkenberg KNC Gastroenterology 2000

  20. Antral H.pylori enfeksiyonu ile özofajit şiddeti arasında bir korelasyon yoktur. KardiadakiHp enfeksiyonu antralinfeksiyonun şiddeti ile paralel olarak özofajitin şiddetini artırmaktadır. Gatopoulou A.World J Gastroenterol 2004 H.pylori eradikasyonu öncesi ve sonrasında reflü semptom şidddeti ve pHmonitorizasyonu bulguları arasında anlamlı değişiklik olmamaktadır. Sağlıklı kontrollerle özofajitli hastalar arasında Hp varlığı veya yokluğu bakımından özofajit sıklığı ve pHmonitorizasyonu bulguları arasında anlamlı bir fark yoktur. Tefera S. AlimentPharmacolTher 1999, Manifold DK. Eur J GastroenterolHepatol 2001, Wu JC. AlimentPharmacolTher 2000 Hp ile enfekte hastalarda AÖS basıncı azalmakta ve distalözofagustaperistaltik aktivite zayıflamaktadır Wu JC. AlimentPharmacolTher 2000, Budzysnki J. Eur J Gastroenterol

  21. Canbakan B, Dobrucali A. Wiener Med Wochen 2000 Atrofik korpus gastriti Antral gastrit n GERH(+) GERH(-) GERH(+) GERH(-) Hp (+) 57 CagA(+) 47 3 1215 17 CagA(-) 10 0 0 7 3 Hp (-) 18 1 1 2 14 GÖRH sıklığı; HP (+) %43,8 HP (-) %16,6 CagA (-) %70 CagA (+) %38 HP (+) Antral gastrit %52,3 Hp (+) Atrofik korpus gastriti %20

  22. HP + Gastritis Antrumpredominant Korpuspredominant Hipergastrinemi HCL HCL Hipergastrinemi Duodenum ülseri ÖzofajitGHR Vagal aktivite Kronik gastrit Gastrik ülser GHRVagal aktivite Eradikasyon Devam eden düşük vagal aktivite NERH Özofajit GERH Fonk. dispepsi HCL Gastrin HCL İyileşme Normal vagal aktivite

  23. Ghrelin (Empty stomach hormone) 28 aa içeren peptid yapısında bir hormondur. Growth hormon sekretagog reseptör ligandı olarak tanımlanmıştır. Esas olarak oksintik gland bölgesindeki Gr nöroendokrin hücrelerden salgılanır. Plazma leptin seviyesi ile paralel olarak diurnal ritm gösterir. Kandaki düzeyi yemek öncesinde artar, postprandial dönemde 1 saat içinde azalır. Asit sekresyonunu, iştahı,mide boşalımını LES basıncını ve vagal uyarıyı artırır

  24. Korpus predominant Hp gastritinde başarılı eradikasyonundan sonra mide asit sekresyonu artar BAA & MAA H+ H+ H+ H+ H+ 1 yıl sonra pH<4 %28 %68 Guttierrez O. Scand J Gastroenterol 1997, Haruma K.Aliment Pharmacol Ther 1999, Feldman M.Am J Physiol 1999

  25. H. Pylori + GÖRH da eradikasyon gereklimi? • GÖRH ile birlikte peptik ülser varlığı • GÖRH ile birlikte atrofik gastrit ve /veya İM varlığı • GÖRH ile birlikte dispeptik yakınmaların varlığı • Ailede mide kanseri öyküsü varlığı • Uzun süreli PPI tedavisi yapılacaksa Noriaki Manabe, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2002

  26. Hp varlığında uzun süreli PPI tedavisi atrofik gastrit gelişimini hızlandırabilirmi? Evet Hayır Kuipers EJ. N Eng J Med 1996Lundell L. Gastroenterology 1997

  27. ve NSAİİ

  28. Opiod ± Nonopioid ±Adjuvant Şiddetli ağrı Morphine, Oxycodone, Fentanyl 3 Opioid ± Nonopioid ±Adjuvant Codeine Non opioid ±Adjuvant 2 Hafif-orta şiddette ağrı Aspirin, Parasetamol, NSAİİ 1 Hafif-orta şiddette ağrı Ağrı • Yılda yaklaşık 3.5 milyon insan NSAEİ kullanımına bağlı cidi morbidite ve mortalite riskine maruz kalmaktadır. • NSAEİ kullananlarda ciddi gastrointestinal komplikasyon görülme sıklığı %3 civarındadır.

  29. NSAİİ kullanımı ve üst gastrointestinal sistem • 2 aydan uzun süre NSAİİ kullanımında • 5 hastanın birinde endoskopik ülser • 70 hastanın birinde semptomatik ülser • 150 hastanın birinde kanama • 1200 hastanın birinde ülser kanamasından ölüm

  30. 13.5 Geçirilmiş komplikasyonlu ülser Multipl NSAİİ 9 7 Yüksek doz NSAİİ Antikoagülan 6.4 Eski komplikasyonsuz ülser 6.1 Yaş >70 5.6 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Steroid 2.2 OR 0 15 NSAİİ kullanımında komplikasyon gelişme riski Hp ? Gabriel et al, Ann Intern Med 1991;115:787 Garcia Rodriguez et al, Lancet 1994;343:769 Silverstein et al, Ann Intern Med 1995;123:241

  31. H.Pylori ve NSAİİ gastritinde ve gastrik mukozal hasarlanmada morfolojik bulgular NSAEİ GİS dışı hastalıklar ? Kronik aktif gastrit NUD? • Akut fokal erezyonlar • Kapiller hasarlanma • Ekstravazasyon • Kronik inflamatuar • hücre infiltrasyonu • Epitel hasarı ve ülser Distal özofagus hastalığı? MALT lenfoma Gastrik kanser Dodenal ülser Gastrik ülser HP + NSAEİ

  32. Ülser oluşumu Kanama Huang JQ. Lancet, 2002, Chan FKL. Lancet, 2002

  33. NSAEİ kullanan peptik ülserli ve Hp + hastalarda bakteri eradikasyonu ülser iyileşme süresini anlamlı olarak uzatmaktadır. ASA / NSEII Mucus layer • Hp eradikasyonu ASA ve NSAEİ lara karşı gelişen gastrik mukozal adaptasyonu geciktirir (3 gün vs. 14 gün) NSAEİ kullanan gastrik ülserli hastalarda Hp enfeksiyonu varlığı kanama sıklığını azaltmaktadır. Aksine, duodenum ülserli hastalarda bir risk artışı söz konusudur. Reactive oxygen species Hawkwy CJ, Lancet 1998 Konturek PC,Eur J Pharmacol 1998 Konturek JW,Gastroenteroloy 1998 Campbell DR.Am J Gastroenterol 2005

  34. NSAEİ kullanımına bağlı dispepsi ve mukozal hasarın önlenmesi ve tedavisinde tavsiyeler Wolf MM.N Eng J med,1999

  35. p=0.005 %76 Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde PPI Aalykko C. Gastroenterol,1999, Chan et. Al. N Eng J Med 2001

  36. NSAİİ ve ASA kullanımında üst GİS komplikasyonlarının proflaksisi Fendrick AM.Pharmacy and Thrapeutics,2002

  37. NSAİİ kullanımı + Komorbid risk ? Hayır Evet GİS komplikasyon gelişme riski • Mümküm olduğunca kısa süre ve düşük dozda NSAİİ kullan • Reçetesiz ASA veya NSAİİ kullanımı olup olmadığını sorgula • Bilinen Hp enfeksiyonu varsa tedavi et, rutin olarak Hp araştırmaya gerek yok. • Kardiyovasküler riski değerlendir, tedavi uzayacaksa selektif COX-2 inhibitörüne geç (+ PPI ?) GİS komplikasyon gelişme riski • Hp araştır ve (+) ise tedavi et. • Misoprostol veya PPI ile profilaktik tedaviye başla • Düşük kardiyovasküler riski olanlarda selektif COX-2 inhibitörünü tercih et • GİS kanama öyküsü olanlarda selektif COX-2 inhibitörü + PPI kombinasyonunu tercih et. Barry S. J Gastroenterol 2009

  38. Kronik NSAİİ kullanımında Hp eradikasyonu yapılmalımı? • Hasta aralıklı NSAİİ kullanımına ihtiyaç duyuyorsa ve önceden ülser hastalığı öyküsü yoksa Hp testi ve tedavisi doktorun kararına bağlıdır. • Geçirilmiş veya mevcut ülser veya ülser benzeri dispepsi öyküsü varsa Hp testi sonucuna göre eradikasyon tedavisi yapılmalıdır. • Mide ve duodenum ülseri öyküsü olmayan hastalarda ileri yaş ve eşlik eden ciddi bir hastalık söz konusu ise veya diğer risk faktörlerinin varlığında invaziv olmayan Hp teşhis testlerinden biri yapıldıktan sonra pozitif bulunan vakalarda eradikasyon tedavisi yapılmalıdır.

  39. ve kronik karaciğer hastalığı

  40. Hp(+) ve Hp(-) karaciğer sirozlu hastalarda Hp eradikasyonunun serum amonyak düzeyine etkisi NH3 micg/dl Diyet+Lactulose+Strp. Eradikasyon (LAK) 1. 2. 3. NH3 NH3 NH3 30 gün 10 gün 7 gün Karaciğer sirozlu hastalarda Hp eradikasyonunun serum amonyak düzeyi ne etkisi. Dr.Mithat Bıyıklı Uzmanlık tezi 2000

  41. Hp(+) ve Hp(-) karaciğer sirozlu hastalarda Hp eradikasyonunun serum amonyak düzeyine etkisi NH3 micg/dl NH3 micg/dl Hiperamonyemik olgular Child B ve C evresindeki hastalar Karaciğer sirozlu hastalarda Hp eradikasyonunun serum amonyak düzeyi ne etkisi. Dr.Mithat Bıyıklı Uzmanlık tezi 2000

  42. ve Hematolojik Hastalıklar

  43. 15 çalışmanın metaanalizin=1555Stasi R, Blood 2009 (%) ITP ve (%95 CI; %37,8-51,8) (%95 CI;%31,8-53,9) Tedavi sonrasında Trb. Sayısındaki artış (%) (%95 CI;%34-70) 17 çalışmanın metaanalizi n=788 Francbini M. J antimicro Chemother,2008 (%95 CI;%28-65) Trb. >100.000

  44. ve sideropenik anemi • Hp ile infekte bireylerde Fe eksikliği anemisi (OR:2.8)(CI:1.9-4.2) ve demir eksikliği (OR:1.4)(CI:1.16-1.65) riski artmaktadır. - Gastrointestinal kayıp ? - Absorpsiyon azalması? (Aklorhidri?, askorbikasit sekresyonunda azalma?) - Bakterinin Fe tüketmesi? (Gastrik laktoferrin düzeyinde artış?) Muhsen K.Helicobacter 2008 Choe YH.J Gastroenterol Hepatol 2003

  45. n=70, yaş aralığı 4-16, %70 Hp + - Düşük sosyoekonomik yapı - Kısa süreli emzirme (<4 ay) * * * (*) p<0.05 Süoglu OG. Pediatr Int 2007

  46. ve koroner arter hastalığı

  47. Bakteriler H.Pylori M.Pneumonia H.influenza Non-inflamatuar faktörler Okside LDL-Kolesterol Diabet İnsülin direnci Hipertansiyon Reaktif oksijen bileşikleri Sitotoksinler (Cag A&Vac A) Proinflamatuar proteinler Sempatik sinir sistemi stimülasyonu Diğer nörohormonal faktörler Hiperhomosisteinemi Obezite Proinflamatuarsitokinlerin oluşumu(Sitokinler, CRP) Virüsler CMV HS EB Hepatit A HIV Kowalski M.J Physiol Pharmacol 2006

  48. Koroner arter hastalığı & Ateroskleroz ve İnfeksiyonlar Fong IW.CMAJ 2000

  49. Koroner aterom plağında Hp spesifik DNA ve koroner arter hastalığı Aterom plağında Hp DNA bulunan hastalar Francbini M. J antimicroChemother,2008

More Related