1 / 89

Sepsis, Septik Ş ok ve Hemodinamik Moniterizasyon

Sepsis, Septik Ş ok ve Hemodinamik Moniterizasyon. Prof. Dr. Murat Sungur Erciyes Universitesi T ı p Fak ü ltesi İç Hastal ı klar ı ABD Yogun Bak ı m B i lim Dal ı. Moniterizasyona ihtiyaç varmı ?. Fizik muayene AC filmi İdrar miktarı Kalp hızı Kan basıncı.

uriah
Download Presentation

Sepsis, Septik Ş ok ve Hemodinamik Moniterizasyon

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sepsis, SeptikŞok ve HemodinamikMoniterizasyon Prof. Dr. Murat Sungur ErciyesUniversitesi Tıp FakültesiİçHastalıkları ABDYogunBakım BilimDalı

  2. Moniterizasyona ihtiyaç varmı ? • Fizik muayene • AC filmi • İdrar miktarı • Kalp hızı • Kan basıncı Veya yalnızca kristalloid ve kolloidler ile sıvı yüklemesi !

  3. Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır Stroke volüm Sıvı yanıtsızlığı Normal kalp Sıvı yanıtı Kalp yetmezliği Preload

  4. SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON • SVR • KARDİYAK İNDEKS BUNA RAGMEN MİYOKARDİYAL DİSFONKSİYON VARDIR

  5. SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON KARDİYAK INDEKS SAĞ KALIŞİLE İLİŞKİLİ DEĞİL Parker MM. Ann Intern Med 1984, 100:483–490.

  6. SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON VOLÜM CEVABI 60 Kontrol 40 Sepsis, şok yok Septikşok LVSWI (g.m/m2) 40 30 80 90 100 110 120 EDWI (ml/m2) Ognibebe FP. Chest 1988, 93:903–910.

  7. Septik ve Non Septik Hasta Serumlarının Rat Kardiyak Miyosit Kontraktilitesi Üzerine Etkisi Parillo JE. J Clin Invest 1985, 76:1539–1553.

  8. SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON Myokard iskemisi (Koroner arter hastalarında) Oksijen dağılım ve tüketim sorunları Koagülasyon sisteminin aktivasyonu Monositadezyonuveinfiltrasyonu Yüksek NO konsantrasyonu MDS Bozulmuş koroner mikrosirkulasyon Sitokinler Endotelialaktivasyon

  9. SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON • SVR • CI • EDWI • Sol ventriküler EF • Sağ ventriküler EF

  10. SKB < 90 mm Hg • OKB < 70 mm Hg • SKB da, > 40 mm Hg azalma • KH > 90 atim/dk • Hiperlaktatemi; > 1 mmol/L • Azalmis kapiller dolum ve ciltte perfuzyon bozukluk bulgulari

  11. Bir preload değeri olarak SVB Chest 2008;134;172-178

  12. SVB gerçek kan volümünü göstermez Chest 2008;134;172-178

  13. SVB ölçümü metodolojik olarak güçtür 50 sağlık çalışanı Anesth Analg 2009;108:1209 –11

  14. Sıvı verilmesi öncesi SVB değerleri yanıt veren ve vermeyenlerde farklı değildir. Crit Care Med 2007; 35:64–68

  15. İlk resusitasyon (ilk 6 saat) • ● Hipotansif ve laktat seviyesi 4 mmol/L e kadar yükselmiş hastalarda sıvı resusitasyonuna başla ve YB a yatışı geciktirme (1C) • ● Resusitasyonun hedefleri (1C) • SVB 8–12 mm Hg • Ortalama kan basıncı 65 mm Hg • Midrar miktarı 0.5 mL/kg/hr • Santral venöz (superior vena kava) oksijen saturasyonu % 70% veya miks venöz 65% Pulmoner hipertansiyon, PEEP ve hiperinflasyonun SVB ı nasıl etkileyeceğini bilemeyiz

  16. SVB gibi statik ventriküler dolum basıncı parametrelerinin sorunları bilinmektedir ancak halen SVB en kolay bir şekilde ulaşılabilen bir tekniktir. • Resusitasyon sırasında akım, volümetrik indeksler gibi dinamik ölçümler ve mikrodolaşım değişikliklerinin takip edilmesinin avantajları vardır

  17. ArteryelDalgaFormuAnalizi • SKB, DKB, OKB • Nabız basıncı – ilişkili stroke volüm • Solunumla değisim • Miyokardiyal kontraktilite – tepe atımı ile ilişkili • Nabız kontur analizi ilişkili kalp debisi

  18. Flush Testi

  19. PULMONER ARTER KATETERİ

  20. PULMONER ARTER KATETERİ Hem sağ hem de sol kalbin değerlendirilmesine olanak tanır Akciğer ödeminin önemli bir göstergesi olan pulmoner arter wedge basıncının (PAWP) ölçülmesini sağlar Kalp debisi (CO) ve doku oksijenizasyonunun önemli bir parametresi olan miks venöz oksijen basıncının (SvO2) ölçülmesini sağlar

  21. PAK yanlış kullanımı Iberti JAMA 1990;264:2928-2932 GnaegiCrit Care Med 1997;25:213-220 Burns Am J Crit Care 1996;5:49-54

  22. Pulmonary Arter Kateterizasyonu Endikasyonları • İlk tedaviye cevapsız şok • İlk tedaviye yanıtsız oliguri • Nedeni belirsiz pulmoner ödem • Pulmoner hipertasiyon tedavisi • Yüksek riskli hastaların perioperatif idamesi • SAK HHH tedavisi

  23. PA Kateter Yerleştirilmesi • Tercih edilen bolgeler- IJ, SKV, Femoral • Dalga formlari • CVP 15-30 cm • SV 25-35 cm • PA 40-50 cm • PCWP 45-55 cm

  24. PAK dan alınan bilgiler • PCWP – preload . Ekspirium sonunda ölç. HT ve koagulapati varsa wedge yapma. • CVP 1 PCWP 2 Sol atrial basinc 3 LVEDP 4 LVEDV 1) Trikuspit Kapak, SV, Pulmoner arterler 2) Alveolar basinc (West Zone 3 de olmalı) 3) Mitral Kapak 4) Sol Ventrikül kompliansi

  25. PAK tan Alınan Ek Bilgiler • Kalp debisi • Bolus termodilusyon veya Devamlı KD • RVEF and RVEDV • Pulmoner arter basıncı • SvO2 • SVR, PVR • DO2, VO2, AVDO2

  26. PA KATETERİN BİZE HANGİ BİLGİLERİ VERMESİNİİSTİYORUZ ? • Sistemik oksijen dağılımının değerlendirmesi • Hipovolemi-sıvı tedavisine rehber olmasi • Düşük KD-inotroplara cevap • Tüm şok durumları-Vazopressor cevabı • Hidrostartik pulmoner ödem ile ARDS, pnömoni vs ayrımı • PAK nasıl yardım eder? • Sol ve sağ ventrikül dolum basınçlarını göstererek • Kalp debisini ölçerek • DO2/VO2 ölçerek • SVR ölçerek

  27. VARSAYIMLAR

  28. 1) Ölçülen bir PAWP dan yapılan bir çok faraziye geçersiz olabilir CVP~PAD~PCWP~LAP~LVEDP~LVEDV~LV wall tension RV Mitral kapak PVD, Nabiz LV Kompliansı Intratorasik basınç

  29. 2) GEÇERSİZ PAWP =15 PAWP = 15 Frank O: ZtschrBiol 1895;32,370.

  30. Yüksek PAWP Basıncı Değerlendirmesi (20) A. Normal preload ve yüksek kalp çevresi basıncı B. Normal kalp çevresi basıncında, normal komplianslı bir kalpte artmış preload C. Düşük komplianslı bir ventrikülde ve normal kalp çevresi basıncında Normal/azalmış preload

  31. Yüksek PAWP Ne Demek ? (n= 131, r = .418, P < .001) Connors N Engl J Med 1983; 308,263-267

  32. Maliyet ve kalış süresi • Connors* ve ark. prospektif, çok merkezli, kohort çalışma yaptılar • PAK ve PAK kullanılmayanlar • Sağ kalım, maliyet, ve YB yatış süresi karşılaştırması Connors J JAMA,1996 276(11):889-897

  33. PAK MORTALİTEYİ ARTIRIYORMU ? Connors JAMA 1996;276:889-897

  34. Sandhamve ark. NEJM 2003 Amaç: Cerrahiye giden yüksek riskli, yaşlı hastalarda PAK ile hedef yönelik tedavi ve standart tedavinin karşılatırılması. Yöntem: RKÇ Primer sonuç:hastane içi mortalite Sekonder sonuç: 6 aylık mortalite, 12 aylık mortalite, hastane içi morbidite: MI, aritmiler, pnömoni, PE, KC/böbrek yetmezliği, sepsis Sandham JD et al. N Engl J Med 2003; 348:5-14, Jan 2, 2003

  35. PAK ile yönlendirmeli tedavi mortaliteyi azaltmaz Sandham JD et al. N Engl J Med 2003; 348:5-14, Jan 2, 2003

  36. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN • We recommend against the routine use of the pulmonary artery catheter for patients with ALI/ARDS (grade 1A). • Well-selected patients remain appropriate candidates for pulmonary artery catheter insertion when the answers to important management decisions depend on information only obtainable from direct measurements made within the pulmonary artery

  37. DO2 - VO2 • DO2 = Q X [(Hb x 1.39 x SaO2) + 0.003 x PaO2)] = 620 mL/min/m2 • VO2 = Q X (CaO2 - CvO2) = 170 mL/min/m2 • VO2 = Indirektkalorimetri

  38. Organ Perfüzyonu DO2 - VO2 PATOLOJIK Nelson J Appl Physiol 1987;63:1887-9 FIZYOLOJIK

  39. DO2 - VO2 OPTİMİZASYONU Hayes N Engl J Med 1994;330:1717-22

  40. ERKEN HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77

  41. ScVO2 – SVO2 Varpula M. Intensive Care Med (2006) 32:1336–1343

  42. ScVO2 – SVO2 Fig. 1 Paired samples of mixed venous oxygen saturation (SvO2) and central venous oxygen saturation (ScvO2): n = 72, interclass correlation coefficient 0.89 (95% CI 0.82–0.93, p < 0.001). The dotted line represents the line of equality Dueck MH. Anesthesiology 2005; 103:249–57 Varpula M. Intensive Care Med (2006) 32:1336–1343 Rivers E. Chest 2006;129;507-508

  43. Erken Hedefe Yönelik Tedavi Çalışması sonuçları: 28 Günlük Mortalite(Ilk 6 saatlik tedavi) 60 49.2% P = 0.01* 50 40 33.3% 30 20 10 0 Standart Tedavi n=133 EHYT n=130 Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

  44. ERKEN HEDEFE YÖNELİK TEDAVİDE MORTALİTE Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77

  45. Çalışmaya dahil edilme kriterleri • Amerikan Göğüs Hastalıkları (American College of Chest Physicians-ACCP) ve Yoğun Bakım Dernekleri (Society of Critical Care Medicine-SCCM) tarafından belirlenen ağır sepsis kriterine sahip olmak. • Ağır sepsis tanısı konulduktan sonra ilk 12 saatte çalışmaya dahil edilmek.

  46. Çalışmada dışlanma kriterleri • Kronik karaciğer hastalığı • Renal replasman tedavisi alma • Gebelik • Kısa sürede ölüm riski yüksek hastalar • Başka bir sağlık kurumunda sepsis tedavisi alırken ERÜ Tıp Fakültesi’ne sevk edilme • 18 yaşından küçük

  47. Pulmoner Arter Kateterizasyonu Tedavi Şeması Normal >%70 Düşük <%70 SaO2 SvO2 Bir şey Yapma Düşük hipoksi Normal >%95, yükselmiş O2 ER Oksijen tedavisi, PEEP yükselt Kardiyak Output Yüksek >2,5L/dk.m2 Düşük <2,5L/dk.m2 PAOP Hemoglobin >18 mmHg Miyokard Disf. <18 mmHg Hipovolemi >8 g/dL Stres, anksiyete, ağrı <8 g/dL Anemi Analjezik Sedasyon Kan Transfüzyonu Sıvı Yüklemesi Dobutamin

  48. Santral venöz kateter yöntemi şeması O2± Mekanik ventilasyon Santral venöz ve arteryel kateterizasyon Sedasyon±paralizi (entübe ise) Kristalloid < 8mm Hg Santral ven basıncı Kolloid 8-12 mm Hg < 65 mm Hg Ortalama arter basıncı Vazoaktif ilaç >90 mm Hg 65-90 mm Hg ≥%70 Tranfüzyon Htc>%30 oluncaya kadar Santral venöz O2 satürasyonu <%70 <%70 ≥%70 İnotrop

More Related