Le suivi du patient asthmatique

1. Le suivi du patient asthmatique Gilles Garcia Hôpital Antoine Béclère

2. Evaluation • Clinique • GINA • Scores de symptômes • Spirométriques • VEMS • Réversibilité, distension, HRB • Biomarqueurs • Expectoration induite • NO et autres médiateurs inflammatoires (sang, condensat, gaz expirés)

3. Critères de contrôle de l’asthme évalué sur une semaine Gina 2009 * 1 exacerbation dans la semaine définit à elle seule le caractère « non contrôlé » de la semaine

4. 2008 Evaluation : CliniqueComment adapter le traitement (GINA 2006) • Objectif • Obtenir et maintenir le contrôle des symptômes (GOAL) • Délai pour adapter le traitement • Contrôle obtenu : 3 mois minimum avant réduction de palier • Contrôle partiel : délai non précisé entre deux paliers • Après une exacerbation : • réévaluer entre 2 à 4 semaines

5. Niveau1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 2008 ß2-agonistes d’action rapide à la demande Pas de traitement De fond GINA 2009 Choisir une option Choisir une option Ajouter 1 ou plus Ajouter un ou plus CSI faible dose CSI faible dose plus β-2 LA CSI forte dose plus β-2 LA Corticoïdes p.o. antileucotriènes CSI dose moyenne ou forte antileucotriènes Anti IgE CSI faible dose Plus antileucotriènes Théophylline LA CSI faible dose Plus théophylline

6. Le Test de Contrôle de l’Asthme

8. Evaluation : Clinique • Mais • Auto-évaluation diminue les risques d’exacerbationTeeter chest 1998 • Mauvaise perception de l’obstruction Kikuchi NEJM 1994 • Mauvaise corrélation entre symptômes et fonction Kerstjens Thorax 1994 • Maintien du contrôle et prévention des exacerbations mais également du déclin du VEMS Lange NEJM 1998 et O’Byrne AJRCCM 2008 • Evaluation clinique médicale seule insuffisante Osborne Chest 1999

9. Evaluation : EFRVEMS vs DEP • Sévérité et contrôle sont évalués sur l’obstruction bronchique • GINA : VEMS = DEP mais pas pour ANAES, NAEPP, BTS • Discordance démontrée entre VEMS et DEP • Évaluation de la sévérité Llewellin respirology 2002, Aggarwal chest 2006, Sawyer CEA 1998 • Mauvaise concordance des mesures dans le suivi du TVO entre 2 visites Gautrin Chest 1994, Tirimanna Br J Pract 1996

10. Evaluation : EFRVEMS vs DEP Gautrin Chest 1994

11. Evaluation : EFRVEMS critère essentiel • Critère de sévérité classique (GINA) • Critère « principal » de réversibilité • Limites: mauvaise corrélation • Avec la dyspnée/limitation/contrôle • Avec la distension • (Avec la gazométrie) • Evaluation des thérapeutiques • Bronchodilatateurs: • réversibilité du VEMS partiellement corrélée au bénéfice clinique • Corticothérapie Suivi du TVO sur la spirométrie (forte)

12. Evaluation : EFRTVO • Définition : réduction des débits par rapport aux volumes • VEMS/CVL: rapport de Tiffeneau • plus sensible que le rapport VEMS/CVF • Utilisation de la meilleure des CV (CVL ou CVF) Celli ERJ 2003, Pellegrino ERJ 2005 • Valeur prédites et non VEMS/CVF < 70 % (BPCO) • 5ème percentile (LIN) • Seuil bas fixe de 70% du rapport VEMS/CVF • limite inférieure de la normale (LIN) tient compte de l’âge • expose à un risque de faux positifs et de faux négatifs, en fonction de l’âge Hansen Chest 2007, Swanney Thorax 2008, Celli ERJ 2003, Schermer ERJ 2008 • Autres critères d’obstruction • DEM25-75 et DEM50 ?: faible intérêt si VEMS  • Distension: VR, CRF, VR/CPT, CRF/CPT

13. Evaluation : EFRTVO Schermer ERJ 2008

14. Evaluation : EFRTVO DEM 50 chez l’adulte L/s 1,64 RSD (ERS) Homme: ± 2,17 L/s Femme: ± 1,81 L/s Obstruction légère DEM 50

15. Evaluation : EFRTVO et réversibilité • Ne permet pas le Dg différentiel entre asthme et BPCO Pellegrino Chest 1998, Dales ARRD 1988, Anthonisen ARRD 1986, Eliasson ARRD 1985 • VEMS, CVF et … VR avec un seuil significatif si gain > 12 % de la valeur de base et > 200ml (ERS/ATS)

16. 11% VEMS Non R VEMS + CI + VR 43% 24% CI + VR 281 patients obstructifs CPT > 133 % th 22% Evaluation : EFRTVO et réversibilité L’élargissement de la notion de réversibilité à la variation de volume augmente considérablement le nombre de "répondeurs" Test de réversibilité dans le suivi (faible) Newton Chest 2002

17. Evaluation : EFRDistension • Limites du VEMS: mauvaise corrélation • Avec la dyspnée/limitation/contrôle Martinez-Moregon J asthma 2003 • Avec la distension • Classiquement: élévation de la CRF Gibson ERJ 1996 • Débute par l’  du VR (VR/CPT) •  CPT: variable, déterminants inconnus • Élasticité de la cage thoracique ?Gelb AJRCCM 1998 • Profil évolutif de la distension pulmonaire ? • Moindre dans l’asthme que dans la BPCODykstra chest 1999 • Augmentée dans l’asthme sévère Bumbacea ERJ 2004

18. Début de fermeture des bronchioles CPT Capacité Pulmonaire Totale Volume de fermeture CRF Capacité Résiduelle Fonctionnelle Capacité de fermeture VR Volume Résiduel Evaluation : EFRDistension

19. Evaluation : EFRDistension Int’Veen AJRCCM 2000

20. Evaluation : EFRDistension • Asthme sévère et non sévère avec TVO comparable • CVF plus basse, distension majorée • Atteinte inflammatoire des VAD ? Piégeage distal ? réversibilité incomplète ? Suivi de l’asthme sur la distension, asthme sévère, exacerbations fréquentes (faible) Sorkness JAP 2008

21. Evaluation : EFRHRB • Amélioration plus lente que symptômes et VEMSLundback Allergy 2007 • Recommandations internationales • GINA, canada, NAEPP non abordée dans le suivi • ANAES, BTS mentionnée mais pas recommandée • Peu étudiée • Corrélée à la diminution des exacerbationsLundback Respir med 2006 • Surveillance guidée par HRB, plus de CSIKoenig Respir Med 2008 • Mais aucune amélioration chez l’enfant Nuijsink ERJ2007 • Une seule étude retenue dans les recommandations Sont AJRCCM 1999

22. Evaluation : EFRHRB Pas de suivi de l’asthme sur l’HRB (forte) Jacob AJRCCM 1999

23. Evaluation : EFRFréquence • CSI dose moyenne ou faible (≤ 1000 µg de beclomethasone) • Une à deux fois par an • CSI dose forte (> 1000 µg de beclomethasone) • Tous les 3 à 6 mois • Mauvais contrôle • Tous les trois mois jusqu’à obtention du contrôle • Trois mois après chaque modification thérapeutique • Peu étudiée

24. Evaluation : Biomarqueurs • Biomarqueurs (idéalement) • Mesure objective, quantifiable (inflammation) • Corrélée aux symptômes cliniques • Mesure unique ou cinétique ? • S’inscrire dans la variabilité de la maladie, la sévérité, suivi des traitements • Lesquels ? • Sang • Polynucléaires éosinophiles, ECP (Eosinophil Cationic Protéin) • Exploration des gaz expirés • NO expiré • Condensat • Mesure du CO expiré • Mesure des hydrocarbones expirés (alcanes) • Analyse de l’expectoration induite

25. Evaluation : BiomarqueursNO expiré • Corrélation avec inflammation bronchique à éosinophiles • Eosinophilie au sputum et HRB Kharitonov Lancet 1994 • Diminution du NO expiré après CS oraux ou inhalés • 2-3 jours après le début d’un traitement inhaléKharitonov Thorax 2002 • retour du NO expiré en 3 à 5 jours après arrêt des CSI Kharitonov Thorax 2002 • Techniques de mesure (standard ATS/ERS) AJRCCM 2005 • Débit unique • Débits multiples • Reproductible sujets sains et asthmatiquesKharitonov ERJ 2003

26. Evaluation : BiomarqueursNO expiré FENO (ppb) 150 100 50 100 200 300 V’ : débit expiratoire (ml/s) Georges JAP 2004

27. Evaluation : BiomarqueursNO expiré Pijnenburg AJRCCM 2005

28. Evaluation : BiomarqueursNO expiré Smith NEJM 2005

29. Evaluation : BiomarqueursNO expiré Shaw AJRCCM 2007

30. Evaluation : BiomarqueursNO expiré Szefler Lancet 2008

31. Evaluation : BiomarqueursExpectoration induite Green Lancet 2002

32. Evaluation : BiomarqueursExpectoration induite Green Lancet 2002

33. Evaluation : BiomarqueursExpectoration induite Jayaram ERJ 2006

34. Evaluation : BiomarqueursNO expiré et expectoration induite Shaw AJRCCM 2007

35. Evaluation : BiomarqueursConclusion • Expectoration induite • Phénotypes différents d’asthme réfractaire • Eosinophilique ou neutrophilique • NO expiré • FENO50 par chemoluminescence est simple et reproductible Kharitonov ERJ 2003 • Sans CSI bonne corrélation NO-éosinophilie Jatakanon Thorax 1998 • Moins bonne sous CSI Van rensel thorax 1999 • Tabagisme réduit le taux de NO alors que l’atopie l’augmente Berry CEA 2005 • Moins performant dans le monitoring des asthmes réfractaires Deykin JACI 2001 • Et dans la prévention des exacerbations Leuppi AJRCCM 2001

36. Conclusion • La clinique et la spirométrie • la pierre angulaire du suivi du patient asthmatique • La distension • surement chez les plus sévères • Expectoration induite • asthme réfractaire • prévention des exacerbation (éosinophilique versus neutrophilique) • NO expiré • monitoring de l’asthme léger à modéré

38. CPT CRF VR A C normal B VR VR CRF VR CRF CPT Evaluation : EFRDistension

39. Résistances pléthysmo et réversibilité TVO : Réversibilité Raw et sGaw plus sensibles que le VEMS (critères ATS) Bussamra MH, Chest 2005

41. 80

42. Evaluation : BiomarqueursExpectoration induite Green Lancet 2002