Principes du suivi ambulatoire
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Principes du suivi ambulatoire. Réunion POHO 2013. Virginie Gandemer Pôle pédiatrie et génétique clinique Service d’hémato-oncologie pédiatrique CHU Rennes. Rejet. Plan. L’organisation générale Le risque infectieux La maladie Chimérisme Maladie résiduelle La GVH

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Principes du suivi ambulatoire

Principes du suivi ambulatoire

Réunion POHO 2013

Virginie Gandemer

Pôle pédiatrie et génétique clinique

Service d’hémato-oncologie pédiatrique

CHU Rennes


Principes du suivi ambulatoire

Rejet


Principes du suivi ambulatoire

Plan

  • L’organisation générale

  • Le risque infectieux

  • La maladie

    • Chimérisme

    • Maladie résiduelle

  • La GVH

  • Les séquelles à long terme

  • La réinsertion sociale


L organisation g n rale

L’organisation générale

  • Conditions de sortie:

  • Pas de complications sévères en cours (<grade III-IV)

  • Autonomie alimentaire

  • Etat général suffisant

  • Le malade (ou sa famille) doit avoir compris un certain nombre de points cruciaux du suivi :

    • infections

    • toxicité aigue

    • maladie

    • GVH

    • complications à long terme


L organisation g n rale1

L’organisation générale

  • Suivi spécialisé initial indispensable :

    • contact avec l’équipe soignante 24h/24

    • nécessité de poursuivre correctement les traitements (antiGVH, anti-infectieux)

    • Règles d’hygiène, alimentaires, d’isolement

    • Soins de cathéter

    • Contraception

    • Organisation des transports

    • Exercices physiques

    • Retour au travail ou à l’école


L organisation g n rale2

L’organisation générale

  • Suivi en hôpital de jour:

  • 1 à 3 fois par semaine au début

  • -évaluation médicale

  • - support transfusionnel éventuel

  • - bilan biologique

  • « grand bilan » « megascreen »

  • -3 mois (J90)

  • - 6 mois (J180)

    • - 12 mois (J360)

    • - annuel


Le risque infectieux

Le risque infectieux

Risque fongique

Risque bactérien (à germes encapsulés)

Risque viral +++


Le risque infectieux1

Le risque infectieux

  • Reconstitution hématologique ≠ Reconstitution immunologique

Risque fongique

Risque bactérien (à germes encapsulés)

Risque viral +++


Taux de cd4 et d ficit immunitaire

Taux de CD4 et déficit immunitaire


Le risque infectieux2

Le risque infectieux

Prise en charge à adapter en fonction de la reconstitution immunitaire et de l’histoire de chaque patient (conditionnement, les complications infectieuses précoces, une GVH…):

  • Fonction Anticorps :

    • IgG, IgA, IgM

    • - Sérologies vaccinales

    • Tétanos, Polio, Coqueluche

  • - Fonction cellulaire

  • S/populations Lymphocytaires (CD4+, CD8+, NK)

  • TTL------->J90, J180, J360


Le risque infectieux3

Le risque infectieux

  • Règles d’hygiène

  • à adapter en fonction de la reconstitution immunitaire

    • Isolement à domicile (risque infectieux général) ou vis-à-vis collectivité (++ virus)

    • Attention aux animaux pour les contacts étroits

  • Surveillance température et signes cliniques

  • Surveillance biologique:

  • NFS-Plaq,

  • BH

  • Rx Pulmonaire Face

  • BU

  • PCRCMV/EBV sang à chaque visite --------> 0 - 6 mois

  • (+/- autres)


Risque d infection opportuniste pour les enfants 5ans

Risque d’infection opportunistepour les enfants > 5ans

CD4

1000

Candidoses buccales, leucoplasie de la langue…

PNEUMOCYSTOSE

200

CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE

TOXOPLASMOSE CEREBRALE

CYTOMEGALOVIRUS

MYCOBACTERIES


Le risque infectieux4

Le risque infectieux

Traitement médicamenteux

pour les agents les plus dangereux

sans toxicité majeure

à moduler selon reconstitution immunitaire …

Bactrim : 25 mg/kg SMZ (ou 800 mg chez adulte) 3 x / sem

Clamoxyl : 50 mg/kg/ jour pendant 1 an

ou 500 mg x 2/j chez adulte (ou pénicilline 1 million x2)

En fonction des cas:

immunoglobulines:400 mg/kg tous les 21 jours


Le risque infectieux5

Le risque infectieux

Itraconazole (Sporanox*)10-30 mg/kg par jour (taux résiduel >250 ng/ml à > 7 jours de traitement et < 2000 ng/ml)

ou fluconazole (Trifucan*) 400 mg/j

ou posaconazole (Noxafil*) 200 mg x3/jchez adultes

Zovirax : 250-500 mg/m2 x 3 / jour

(ou Zélitrex 500 mg x2/j chez adultes)


Le risque infectieux6

Le risque infectieux

Vaccinations :

Vaccins inactivés (ou anatoxines) : à partir de 6-12 mois post-greffe

tétanos/polio/diphtérie/coq acellulaire/HIb/HVB : 3 inj

NB: Prevenar possible avant

Vaccins vivants atténués : à partir de 2 ans post-greffe

ROR

NB: grippe/an dès 6 mis

pneumo23 à 12 mois possible

LjungmanP, BMT 2005


Principes du suivi ambulatoire

DTP-Coq-Hib-HBV*

DTP-Coq-Hib-HBV*

DTP-Coq-Hib-HBV*

DTP-Coq-Hib-HBV*

ROR

ROR

P23ou PC13

PC13

PC13

PC13

Vaccin antigrippal trivalent inactivé annuel (à partir de 4eme mois post-greffe §)

Greffe

6

7

8

18

24

26

mois après la greffe

Autres vaccinations recommandées et optionnelles:

-Méningocoque C (chez < 24 ans, épidémie, endémie, vaccin conjugué)

-Papillomavirus (jeunes femmes +++ et/ou GVH chronique)

-Hépatite A (populations à risque)

-Varicelle (≥ 2ans post-greffe)

-Fièvre jaune (≥2ans post-greffe, si immunocompétent et exposé)

* Chez les patients séronégatifs après la greffe

Chez l’immunocompétent, tous les enfants et les adultes séronégatifs

§ si réalisé avant le 6eme mois et les enfants < 10 ans jamais vaccinés, faire deux doses à 1 mois d’intervalle

M.-T. Rubio et al. / Pathologie Biologie 61 (2013) 139–143


La maladie

La maladie

  • =  risque de rechute

  • moyens directs : du moins au plus sensible

    • La clinique

    • La NFS-pl , l’imagerie, les marqueurs biologiques de la maladie (sang)

    • L’étude cytologique du myélogramme

    • Les marqueurs de la maladie en cytogénétique, FISH (MO)

    • Les marqueurs de la maladie en PCR (MO)

  • moyens indirects:

  • Chimérisme = part des cellules du donneur et du receveur


  • La maladie1

    La maladie

    Zone pour agir avant rechute

    rechute

    1012

    10-2

    1010

    Caryotype

    FISH

    10-3

    108

    CMF

    10-5

    PCR

    106

    MRD

    GVL


    La maladie2

    La maladie

    • Surveillance :

    • Marqueurs sanguins quand existent

    • Ex: BCR/ABL

    • AFP

    • Marqueurs médullaires

    • Ex: PCR transcrit de fusion, CMF

    • PCR IgH/TCR

    • Chimérisme

    • Au moins /15 jours puis tous les mois x 1-2 ans


    La gvh

    La GVH

    Aigue ou chronique

    Clinique

    Biologique:

    Foie

    Dosage des immunosuppresseurs : but est un arrêt le plus précoce/maladie

    Ex:ciclosporinémie à chaque venue

    + Vérifier conditions de prise


    La gvh1

    La GVH


    La gvh aigue

    La GVH aigue


    S quelles long terme

    Séquelles à long terme

    Rizzo JD et al. BMT 2006

    Rizzo JD et al. Biol Blood Marrow Transplant 2006

    Socié Gr C et al. Blood 2003

    • Problématique croissante

    • Complications tardives non malignes

    • Ophtalmologiques

    • Segment post : infectieux ou Vx

    • Segment ant :

    • Cataracte : II à TBI

      • 100% à 3-4 ans si non fractionné

      • 30 % si fractionnée (80% à 10 ans ?)

  • Chirurgie

  • Kérotoconjonctivite d’un Sicca syndrome (sec): GVH chr

    • 10-40% à 10 ans

  • Topiques lubrifiants locaux (attention corticoïdes et HSV)

  • Mohty M et Apperley J. Hematology 2010


    S quelles long terme1

    Séquelles à long terme

    • Pulmonaires

    • Sd Restrictif : Rarement symptomatique

    • Possible 6 mois après TBI

    • Sd Obstructif : 20% à long terme

    • = toux sèche , dyspnée, sibilants

    • Bronchodilatateurs, prévention des infections

    • Bronchiolite oblitérante : 2-14% (mortalité 50%) : GVH chr

    • ttt de la GVH


    S quelles long terme2

    Séquelles à long terme

    3. Osseuses et articulaires

    Nécroseavasculaire :4-10% à 18 mois (dans 80% tête fémorale, bilatéral dans 60%)

    II corticoïdes surtout

    = douleur

    prothèse

    Ostéoporose:50 % densité faible, 30% ostéopénie, 10% ostéoporose à 18 mois

    = Fracture spontanée dans 10%

    ostéodensitométrie

    substitution gonadique, biphosphonates?

    McAvoy S et al. Bio Blood Marrow Transplant 2010

    Petropoulou AD et al. Transplantation 2010


    S quelles long terme3

    Séquelles à long terme

    4. Thyroïdiennes

    hypothyroïdie compensée (T4 nl et TSH élevée)

    15% hypoT vraie si TBI fractionnée ou Bu

    (90% si TBI non fr)

    aussi thyroïdite autoimmune possible

    Hormones thyroïdiennes/ échographie

    5. Gonades homme

    si TBI ou Bu= hypogonadisme hypergonadotrophique (FSH↑)

    ¢ Sertoli + vulnérable que ¢ de Leydig

    spermatogonies↓testostérone nl

    rarement hormones sexuelles nécessaires

    Thomas O et al. Int J Radiat Oncol Biol Phy 2001


    S quelles long terme4

    Séquelles à long terme

    6. Gonades femme

    si TBI ou Bu = hypogonadisme hypergonadotrophique (FSH↑)

    Ovaires + vulnérables que testis (Rx comme CT)

    hormones sexuelles nécessaires quasi systématiquement

    Menstruation et minéralisation osseusepuberté

    Suivi gynéco ++ en pluscroissance

    Green DM et al. J Clin Oncol 2009


    S quelles long terme5

    Séquelles à long terme

    7.Fertilité :

    • Facteurs de risque :

    • Conditionnements myéloablatifs (ICT, alkylants)

    • Âge> 10 ans au moment de la greffe.

    > 85% d’azoospermie retrouvée après greffe de cellules souches hématopoïétiques

    Près 100% infertilité chez filles

    Mesures de conservation : Recommandations agence biomédecine

    • Recueil sperme

    • Cryopréservation ovocytes matures : puberté, 4-6 sem, 3%grossesse !

    • Cryopréservation ovaire ou pulpe testiculaire …pour avenir

    Green DM et al. J Clin Oncol 2010


    S quelles long terme6

    Séquelles à long terme

    7.Fertilité :

    Consultation CECOS/PMA

    Garçons: consultation d’andrologie (>14-15 ans).

    Réaliser un spermogramme après 18 ans

    Filles/femmes: suivi de l’HAM (réserve folliculaire) et échographie pelvienne (surveillance du volume ovarien et comptage folliculaire si possible).


    S quelles long terme7

    Séquelles à long terme

    8. Autres Endocriniennes

    Croissance:rôle des Rx (TBI)

    surtout tronculaire

    20-70 % des enfants touchés

    (en général reste au dessus de -2DS)

    = test GH, IGF-1, IGF-BP3

    GH 2 ans après la greffe

    multi factoriel (hypogonadisme++)


    S quelles long terme8

    Séquelles à long terme

    9. Coeur

    surveillance de la fonction cardiaque +++dès 250 mg/m2

    (anthracyclines, Rx)


    Principes du suivi ambulatoire

    Rôle des anthracyclines

    et de l’irradiation


    S quelles long terme9

    Séquelles à long terme

    • Sd métabolique :

      • Résistance à l’insuline

      • Hyperlipidémie ( HDL-C et TG)

      • HTA

      • +/- Adiposité : (circonférence abdo)

    • surveillance de la fonction cardiaque/ 100 mg/m2 antracyclines

    • Prévention autres facteurs de risque et athérosclérose


    Principes du suivi ambulatoire

    Rôle GVH /endothélium et sd métabolique+++


    S quelles long terme10

    Séquelles à long terme

    10. Autres

    Foie : IIGVH, virus, surcharge en fer

    Rein : néphropathie vx, HTA

    II platines, TBI, ciclosporine

    Kersting S et al. Bio Blood Marrow Transplant 2007:

    incidence cumulée à 10 ans: 27% FG < 60 ml/min/m2

    Bouche : stomatite II GVH chronique et altérations dentaires


    S quelles long terme11

    Séquelles à long terme

    • Complications malignes

    • Syndromes lymphoprolifératifs : 1% des allogreffés à 10 ans

    • = Prolifération ¢ B avec fonction Taltérée + EBV délai 5-6 mois postgreffe

    • Gg + fièvre + infiltration lymphomateuse extrahématopoïétique

    • NB: Risque ↑ si déplétion T et greffe MM

    • suivi PCR EBV sang: accroissement prédit le sd

    • anti CD 20 (Rituximab*)

    • CTL anti EBV

    Ades L, Blood rev 2002


    S quelles long terme12

    Séquelles à long terme

    • Complications malignes

    • Tumeurs solides : ~10% à 20 ans mais pas de plateau

    • RR x 8 à 10 ans

    • = Mélanome, cavité buccale, foie, thyroïde

    • TC, os et sarcome des tissus mous

    • Facteurs de risque:

      • Enfants et jeunes plus à risque!

      • Carcinome spinocellulaire si GVH chronique

      • Rôle de la TBI mais pas seulement!

      • Rôle des ttt cytotoxiques antérieurs à la greffe

    Ades L, Blood rev 2002


    Insertion sociale et qualit de vie

    Insertion sociale et qualité de vie

    >90% des survivants à 5 ans ont une activité professionnelle ou scolaire nl

    Mais RR de décès = 10 à 2 ans (en RC)

    même au-delà de 15 ans postgreffe, le risque continue à augmenter

    = maladie, GVH, infections, second cancer, complications pulm ou cardiaques

    Émergence du syndrome métabolique : hyperTG, hyper HDL C, HTA, hyperGlycémie, +/- augmentation du PO


    Insertion sociale et qualit de vie1

    Insertion sociale et qualité de vie

    Différence sociales persistent :

    moins de mariage

    Plus de difficultés à obtenir un travail

    Plus de difficultés à contracterdes assurances santé/vie

    Fatigue et troubles du sommeil souvent rapportés

    5% des survivants à long terme souffrent de troubles de la santé (physique et psychologique)

    Risque de dépression, perte estime de soi, inquiétude pour l’avenir, pas de but dans la vie (fertilité)


    Conclusion

    Conclusion

    Importance d’un suivi très prolongé!

    au-delà de la maladie initiale

    Sensibiliser les patients à cette nécessité sans les affoler…

    Mettre en place des structures de soins de suivi à long terme


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