Vaccination du patient infecté par le VIH

1. COCHIN – SAINT-VINCENT DE PAUL Vaccination du patient infecté par le VIH Odile Launay CIC de vaccinologie Cochin Pasteur Pôle de médecine, Hôpital Cochin Université Paris Descartes, Faculté de médecine Novembre 2007

2. Vaccination – Rappelsvaccins vivants (atténués)/inertes • vaccins vivants:agents vivants atténués: infection asymptomatique ou à peine apparente, protection proche de celle qui succède à une infection naturelle, rapidement obtenue (< 14 j après vaccination) et prolongée (dose unique souvent suffisante) MAIS responsables dans certains cas maladie infectieuse vaccinale notamment sur des terrains à risque • vaccins inertes: dépourvus de tout pouvoir infectieux, nécessitent plus d’antigène, des injections répétées et souvent un adjuvant Immunogénicité souvent moindre et de plus courte durée nécessitant une primo-vaccination comportant plusieurs doses puis des rappels réguliers

3. Vaccins antiviraux disponibles en France *contre-indiqués en cas d’immunodépression

4. Vaccins antibactériens disponibles en France *contre-indiqués en cas d’immunodépression

5. Politique vaccinale française • Loi du 9 août 2004: « la politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du Haut Conseil de la santé publique » • Évolution des recommandations en fonction de: - l’évolution de l’épidémiologie des maladies - l’état des connaissances sur l’efficacité et la tolérance des vaccins - la mise sur le marché de nouveaux vaccins

6. http://www.invs.sante.fr/beh/2007/31_32/beh_31_32_2007.pdf

7. Vaccination et infection par le VIH Généralités Pourquoi vacciner les patients infectés par le VIH? En cas d’immunodépression: risque accru d’infections et d’infections sévères mise en jeu du pronostic vital Vaccination: prévention des infections, permet en cas d’exposition une diminution de la réplication et de la dissémination de l’agent infectieux intérêt majeur de la vaccination chez l’immunodéprimé

8. Vaccination et infection par le VIH Généralités (2) Rapport bénéfice/risque: quelles sont l’efficacité et inocuité des vaccinations chez les patients infectés par le VIH?- bénéfice: peu de données d’efficacité (immunogénicité) - risques: augmentation de la charge virale? Baisse des CD4?

9. Vaccination et infection par le VIH Généralités (3) Vaccination au cours de l’infection par le VIH • réponse immunitaire diminuée - en particulier si CD4 < 500/mm3, - surtout si CD4 < 200/mm3 - si la charge virale n’est pas contrôlée • durée de la protection peut être plus courte que dans la population générale • risque d’augmentation transitoire de la charge virale, qui semble sans conséquence clinique • vaccins vivants atténués contre-indiqués en cas d’immunosuppression

10. Vaccins anti-tétanique et anti-diphtérique et infection VIH Vaccins bien tolérés mais réponses diminuées aux anatoxines tétanique et diphtérique • 2 études plus récentes: - 1 réalisée chez des femmes enceintes au Brésil. Bonetti TC et al, Vaccine 2004;22(27-28):3707-12 Séroprévalence des ac anti-diphtériques et anti-tétaniques plus faible dans la population infectée par le VIH (n=61) que population témoin (n=101) Rappels bien tolérés mais immunogénicité diminuée - 1 étude évaluant l’immunogénicité d’une vaccination de rappel anti-tétanique chez des patients sénégalais : 12 HIV-1, 9 HIV-2, 8 sujets contrôles Immunogénicité diminuée pas d’effet délétère sur CV et CD4 Dieye TN, Vaccine 2001;20(5-6):905-13

11. Vaccination contre la poliomyélite et infection par le VIH Immunogénicité diminuée chez les sujets ayant des CD4 < 100/mm3 Kroon FP, et al. Clin Infect Dis 1995;21(5):1197-203 48 adultes VIH+, 16 contrôles - 100% de réponse chez les sujets ayant des CD4 > 100/mm3 et les contrôles - 78% de réponse chez les patients CD4 < 100/mm3

12. Vaccination contre la coqueluche et infection par le VIH • Pas de donnée sur la vaccination par le vaccin anticoquelucheux acellulaire chez l’adulte infecté par le VIH • Bonne immunogénicité et bonne tolérance chez l’enfant infecté par le VIH Rosenblatt HM, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:698-703

13. Vaccination antigrippale et infection par le VIH • La grippe: - n’est pas plus fréquente chez les sujets infectés par le VIH mais - symptômes peuvent être plus prolongés et entraînent plus souvent une hospitalisation que dans la population générale Neuzil KM, et al J Acquir Immune Defic Syndr 2003;34:304-307 Cohorte de patients suivis entre 1995 et 1999. Taux de décès et d’hp pour sd respiratoire ont diminué avec l’arrivée des HAART mais restent supérieurs à ceux de la population générale. Lin JC, et al. Arch Intern Med 2001;161:441-446.

14. Vaccination antigrippale et infection par le VIH • Vaccination anti-grippale bien tolérée et efficace malgré une immunogénicité diminuée • 2 essais prospectifs d’efficacité - le premier réalisé en 1995: Tasker SA, et al. Ann Intern Med 1999;131:430-433 essai prospectif randomisé en double aveugle contre placebo dans un hôpital militaire américain 55 vaccinés, 47 placebo suivi pour les CD4, CV, et signes respiratoires pendant les 3 mois suivant la vaccination

15. Vaccination antigrippale et infection par le VIH

16. Vaccination antigrippale et infection par le VIH • Signes respiratoires enregistrés chez • 23 placebo (49%) et 16 vaccinés (29%), p=0.04 • Culture influenza+ • 10 placebo et aucun vacciné P<0.001 • efficacité de 100% (IC95%: 75-100%) • Pas d’effet ni sur les CD4 ni sur la charge virale Tasker SA, et al. Ann Intern Med 1999;131:430-433

17. Vaccination antigrippale et infection par le VIH • 2eme essai de vaccination antigrippale essai prospectif randomisé réalisé au Japon en 2002, patients VIH+ - 262 vaccinés, 66 non vaccinés - incidence des syndromes grippaux: 6.1% [95%IC: 4%-10%] dans le groupe vacciné vs. 21.2% [95%IC: 13%-35%] dans le groupe non vacciné RR = 0.29 [95%IC: 0.14-0.55] P < 0.001 Yamanaka H, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;39:167-173

18. Vaccination contre le pneumocoque et infection par le VIH Incidence des infections à pneumocoques plus élevée chez les patients infectées par le VIH FDR : > 65 ans, toxicomanie intraveineuse, tabac et alcool, co-infection VHC, stade sida ou CD4 < 500/mm3 Barry PM, et al. AIDS 2006 20:437-444

19. Vaccination contre le pneumocoque et infection par le VIH Vaccin anti-pneumococcique polysaccharidique 23 valences (Pneumo23) et patients VIH+ - immunogénicité diminué chez le sujets ayant moins de 500 CD4/mm3 - absence d’efficacité dans un essai en Uganda, 1392 sujets adultes French N, et al. Lancet. 2000 Jun 17;355(9221):2106-11

20. Vaccination contre le pneumocoque et infection par le VIH Etude rétrospective cas-témoin 01/1995-12/2005, 4 hôpitaux espagnols 184 patients ayant fait une infection prouvée à pneumocoque et 552 contrôles appariés sur âge, CD4 et FDR HIV Facteurs associés au risque d’infection à pneumocoque en analyse multivariée: • Cirrhose: OR: 5,64; IC95%, 2,53-12,53 • BPCO: OR: 2,9; IC95%, 1,21-6,94 • Alcool: OR:2,15; IC95%, 1,11-4,19 • ARV: 0,23; IC95%, 0,14-0,36 • Vaccination contre le pneumocoque: 0,44; IC95%, 0,22-0,88 Penaranda M et al, Clin Infect Dis 2007;45(7):e82-7

21. Vaccination contre le pneumocoque et infection par le VIH Intérêt du vaccin conjuguée dans une stratégie de prime-boost: Prevenar + Pneumo23 Essai ANRS Pneumovac chez des patients CD4 entre 200 et 500/mm3 Meilleure réponse immunitaire dans le bras prime boost Pas de donnée d’efficacité de cette stratégie Lesprit P et al, CROI 2005

22. Vaccination contre le VHB et infection par le VIH Au cours de l’infection par le VIH • risque augmenté d’infection par le VHB • en cas d’infection par le VHB : - risque plus élevé de chronicité (20% vs 5%) (Chung RT et al, Antivir Chem Chemother 2001) d’autant plus que CD4 bas (Gilson RJ et al, AIDS 1997) - infection VHB plus rapide chez les sujets VIH, plus de cirrhose (Colin JF, Hepatology 1999) - chez les sujets infectés par le VIH, mortalité par maladie hépatique plus élevée en cas de co-infection VIH/VHB (Thio CL, et al. Lancet 2002)

23. Vaccination contre le VHB et infection par le VIH Immunogénicité diminuée de la vaccination VHB chez les sujets infectés par le VIH (Majorité des études réalisées avant HAART) Schéma vaccinal classique 3 injections IM chez l’adulte VIH 17.5 - 56% de séroconversion (Keet IPM et al, AIDS 1992 ; Tayal SC et al, AIDS 1994 ; Bruguera M et al, J Clin Gastroentrol 1992 ; Loke RHT et al, J Med Virol 1990 ; Carne CA et l, Br Med J 1990 ; Collier AC et al ; Ann Intern Med 1988, Rey D et , Vaccine 2000; MO Fonseca, Vaccine 2005, Overton ET et al, Clin infect Dis 2005) Facteurs associés à une moins bonne immunogénicité: CD4: 33,3% vs 87,5% si CD4 < ou > 500/mm3 (D Rey et al, Vaccine 2000), 26% vs 39% si CD4 < ou > 350/mm3 (MO Fonseca, Vaccine 2005) ARN VIH: - 10%, 25%, 37% répondeurs pour des CV respectivement >30,000, 10-30,000, <10,000 cp/ml (MO Fonseca, Vaccine 2005) - CV< 50 copies: réponse augmentée OR 3.47, IC95%: 1.5-5.6

24. Vaccination contre le VHB et infection par le VIH Vaccination VHB double dose chez les sujets VIH • Chez l’adulte: 1 seul essai prospectif randomisé chez 210 sujets (médiane CD4: 403, CV: 2.7 log) (MO Fonseca et al Vaccine 2005) Engerix 20 : M0, M1, M6 vs double dose: Engerix 40 M0, M1, M6 - taux de séroconversion : 34% versus 47% double dose (p=0.07), - différence significative en faveur du schéma double dose: si CD4 > 350 (64,3% versus 39,3%, p=0,008) charge virale VIH < 10 000 cp/ml (58,3% vs 37,3%, p=0,01) Vaccination VHB ID chez les sujets VIH: Une seule étude • 18 patients CD4 médiane 631 • Engerix 2 microgrammes ID M0, M2 et M12 • 39% de séroconversion (Ristola MA et al, Vaccine 2004).

25. Vaccination contre le VHB et infection par le VIH Intérêt de doses supplémentaires chez les sujets non-répondeurs aux premières injections - 1 étude française - 9 sujets non répondeurs • 3 injections supplémentaires permet une séroconversion chez 7 d’entre eux Rey D et , Vaccine 2000

26. Vaccination contre le VHA et infection par le VIH • Infection aiguë par le VHA au cours de l’infection par le VIH : • virémie VHA plus importante et plus prolongée • (S Ida et al, Clin Infect Dis 2002;34:379-85) • risque d’aggravation provisoire du VIH (en particulier en raison de l’arrêt des ARV) • En cas de co-infection VIH-VHB et/ou VHC : risque majoré d’hépatite fulminante • (S Vento et al, N Engl J Med, 1998;338:286-90)

27. Vaccination contre le VHA et infection par le VIH Vaccin contre l’hépatite A bien toléré mais moins immunogène chez les sujets infectés par le VIH 2 travaux publiés 1. « Safety and immunogenicity of Hepatitis A vaccine in Human Immunodeficicency Virus-infected patients: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial ». CA Kemper et al, J Infect Dis, 2003;187:1327-31 Vaccin à l’étude: HAVRIX 1440UI M0 et M6 versus placebo Population: 270 pts screenés, 133 VHA- inclus dans l’étude (68 vaccin, 65 placebo), âge moyen 38 ans, 10% de femmes

28. Vaccination contre le VHA et infection par le VIH Tolérance: pas de différence entre les 2 groupes Immunogénicité (n=68) taux de séroconversion : 49% à M7, 52% à M9 CA Kemper et al, J Infect Dis, 2003;187:1327-31

29. Vaccination contre le VHA et infection par le VIH 2. « Response to Hepatitis A Vaccine in HIV Positive Patients ».Weissman S, et al. J Viral Hepat 2006;13:81-86 - étude rétrospective - 503 patients vaccinés (2 injections d’Havrix M0, M6), data disponibles pour 138 d’entre eux - 48% de répondeurs

30. Vaccination et infection par le VIH Vaccination contre le VHA 2. « Response to Hepatitis A Vaccine in HIV Positive Patients ».Weissman S, et al. J Viral Hepat 2006;13:81-86

31. Vaccination contre le VHA et infection par le VIH Essai HEPAVAC: essai prospectif randomisé évaluant l’intérêt d’un schéma renforcé à 3 injections (M0, M1, M6) versus schéma classique 2 injections (M0, M1) Patients VIH+ VHA- (IgG), CD4: 200-500/mm3 Critère principal d’évaluation % de séroconversion (Ac anti-VHA > 20 UI/ml) 95 patients inclus, 83% d’hommes, 23% stade C, médiane CD4 355, 56% CV< 50 cp/ml Launay O, et al. CROI 2007

32. p=0.02 p=0.13 p=0.72 p=0.81 Bars indicate the 95% confidence interval Vaccination contre le VHA et infection par le VIH Launay O, et al. CROI 2007 Bonne tolérance au traitement 82,6% séroconversion bras 3 doses vs 69,4% bras 2 doses (P=0,13)

33. Vaccination contre le VHA et infection par le VIH Après 1 dose, seulement 38% de séroconversion Pour les patients CD4<350/mm3 78,3% après 3 doses versus 56,5% après 2 doses Seul facteur associé à la réponse: non fumeurs OR=2.92, 95%CI: 1.07-7.97; p=0.04

34. Vaccin contre l’encéphalite japonaise et infection par le VIH • Etude chez des enfants thaï VIH vaccinés par 2 doses à 12 mois d’intervalle: % de séroconversion : 5/14 (36%) VIH+ vs 18/27 (67%) VIH- Rojanasuphot S, Southeast Asian J Trop Med Public Health 1998;29:443-50 • Etude récente: 96 enfants vaccinés, 50 n’ont pas d’Ac protecteurs et sont revaccinés par 2 doses 88% de réponses Puthanakit T et al, Vaccine 2007 oct.

35. Vaccin contre l’encéphalite à tiques et infection par le VIH • 29 patients HIV+ non traités comparés à 40 sujets contrôles • Patients HIV+ schéma à 4 injections: M0/M1/M2/M9 vs M0/M1/M9 chez sujets sains • Résultats: - bonne tolérance - réponse de 55% si CD4>500 - réponse de 40% si CD4 200-499 - réponse de 85% chez les sujets sains - à 1 an: maintien de la réponse immunitaire Panasiuk B Infection. 2003 Jan;31(1):45-6

36. Vaccination contre la rage et infection par le VIH • 1 étude sur 10 patients infectés par le VIH, vaccin administré par voie ID multi-site à double dose • Absence de réponse chez 3/7 patients CD4< 200 • Bonne réponse chez 3 pts CD4> 200 Tantawichien T Clin Infect Dis. 2001 Nov 15;33(10):E122-4. Epub 2001 Oct 12

37. Vaccin contre la varicelle et infection par le VIH • Données exclusivement chez l’enfant infecté par le VIH ayant des CD4 > 200 (15%) • Taux de réponse chez l’enfant > 79% Levin MJ et al, J Infect Dis 2006; 15;194(2):247-55

38. Vaccin contre la fièvre jaune et infection par le VIH • Infection par le VIH : un décès par encéphalomyélite chez un patient vacciné VIH+ non connu Kengsakul K, J Med Assoc Thai 2002;85:131-4 • Pas de donnée sur l’immunogénicité long terme

39. Vaccin contre la fièvre jaune et infection par le VIH - étude rétrospective sur 12 patients VIH+ vaccinés avec la souche 17D - CD4 moyen : 561 +/- 363/mm3 (extremes: 240-1300) - pas de modification CD4 et CV / baseline - tous les patients ont développé des anticorps neutralisants à titre protecteur - 1 patient a rapporté une fièvre transitoire avec pharyngite Tattevin et al, AIDS 2004;18:825-7

40. Vaccinations de l’adulte infecté par le VIH: recommandations 1. Vaccins du calendrier vaccinal Mêmes recommandations que dans la population générale 2. Recommandations spécifiques - vaccination contre le pneumocoque - vaccination antigrippale - vaccination contre l’hépatite B 3. Vaccins vivants atténués uniquement si CD4 > 200/mm3 (> 14%) - évaluer rapport bénéfice/risque: rubéole chez la femme en âge d’avoir des enfants, fièvre jaune pour les voyages en zone d’endémie - varicelle chez l’adulte non immunisés

41. Vaccinations des adultes infectés par le VIHVaccins inertes

42. Vaccinations des adultes infectés par le VIHVaccins inertes

43. Vaccinations des adultes infectés par le VIHVaccins inertes (2)

44. Vaccinations des adultes infectés par le VIHVaccins inertes (3)

45. Vaccinations des adultes infectés par le VIHVaccins inertes (4)

46. Vaccinations des adultes infectés par le VIHVaccins vivants atténués (1)

47. Vaccinations des adultes infectés par le VIHVaccins vivants atténués (2)

48. Vaccinations des adultes infectés par le VIHVaccins vivants atténués (3)

49. Vaccination du personnel soignant et de l’entourage des patients immunodéprimés • Vaccin viraux recommandés: grippe, hépatite B • Varicelle? - indiqué pour le personnel soignant non immunisé - à envisager pour l’entourage - contre-indiquer le contact avec un immunodéprimé si rash post-vaccinal • Rougeole-oreillons-rubéole : personnel soignant non immun • Polio orale, variole sont strictement CI dans l’entourage des patients immunodéprimés Ruef C. Immunization for hospital staff. Curr Opin Infect Dis

50. Conclusions (1) • La mise à jour des vaccinations du calendrier vaccinal et certaines vaccinations spécifiques (grippe, pneumocoque, hépatites B) doivent être proposée aux patients infectés par le VIH ayant des CD4>200/mm3 • La vaccination contre la rubéole, la rougeole, la varicelle et la fièvre jaune peuvent être envisagées si CD4 > 200/mm3 • Les autres vaccins vivants (grippe, polio, BCG, choléra orale et vaccine) sont contre-indiqués