Caso Clínico 134
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Caso Clínico 134 Infecções em Pacientes I munocomprometidos PowerPoint PPT Presentation


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Caso Clínico 134 Infecções em Pacientes I munocomprometidos. Bárbara Rocha Lucas Cusin. Caso Clínico. Paciente Sexo Masculino, 67 Anos. Histórico do Quadro Atual (HPI) Câncer de próstata estadio IV: Acometimento de linfonodos. Há 5 dias QT: DOXORUBICINA LIPOSSOMAL + CICLOFOSFAMIDA

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Caso Clínico 134 Infecções em Pacientes I munocomprometidos

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Presentation Transcript


Caso Clínico 134

Infecções em Pacientes Imunocomprometidos

Bárbara Rocha

Lucas Cusin


Caso Clínico

Paciente Sexo Masculino, 67 Anos

  • Histórico do Quadro Atual (HPI)

    • Câncer de próstata estadioIV: Acometimento de linfonodos.

    • Há 5 dias QT: DOXORUBICINA LIPOSSOMAL + CICLOFOSFAMIDA

    • Doença hormônio refratária

    • Há 2 dias: PEGFILGRASTINA: Sua mulher relata que há 2 dias começou a “perder energia”

    • Teve febre e tomou acetaminofeno, sem melhora do quadro.

    • Está com tosse: escarro esbranquiçado. Não relata sinusite ou dor no peito.

    • Há 2 dias: Constipação

  • Emergência

    • Contagem de células brancas: 4.5X103/mm3;

      • Polys (Granulócitos): 94%

      • Bands (Células brancas imaturas): 4%

    • Ceftazidima– 2g - IV

    • Tobramicina– 440mg - IV

    • Cetorolaco– 30mg - IV


Caso Clínico

Paciente Sexo Masculino, 67 Anos

  • Histórico médico (PMH)

    • Câncer de próstata estadio IV (Status pós radiação externa)

    • Refluxo gastroesofágico

    • Hipertensão

    • Hiperlipidemia

    • Infarto em diástole (Fração de Ejeção: 60%)

    • Diabetes mellitus (DM) tipo II

    • Histórico de cirurgias

      • Prostatectomiaradical – 8 anos atrás

      • Orquiectomia(Retirada dos testículos) – 5 anos atrás

      • Hickman: Cateter venoso central colocado para QT


Caso Clínico

Paciente Sexo Masculino, 67 Anos

  • Histórico familiar (FH)

    • Mãe: Morreu de câncer pancreático

    • Pai: Morreu de infarto no miocárdio.

  • Histórico social (SH)

    • Árbitro de beisebol aposentado

    • Nega uso de álcool e cigarro


Caso Clínico

  • Medicamentos

  • Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia - Hipoglicemiante oral

  • Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina

  • Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético

  • Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça

  • Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia

  • Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H1

  • Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante aniônico)

  • Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia– Inibidor de bomba de próton

  • DiltiazemLiberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia – Bloqueador de canal de cálcio

  • Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal

  • Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500 mg VO a cada 6h quando necessário.


Caso Clínico

  • Alergias

    • Codeína

  • Revisão de Sistemas

    • Apresenta diarreia e náusea.

    • Nega vômitos, tosse, febre ou calafrios.

  • Exame físico

    • Parece muito sonolento

    • PA: 98/50 - Baixa

    • Pulso: 110 – Taquicárdico (Normal 60-100)

    • Frequencia Respiratória: 20 (12-20)

    • Temperatura: 38.2°C: febre

    • Peso: 77.2 kg

    • Altura: 1,80 cm

    • Pele: Quente e seca

    • Mucosite

    • Pequena diminuição de sons respiratórios na base do pulmão

    • Um pouco de fraqueza, disfagia e agnosia


Caso Clínico – Exames Laboratoriais

  • Alterações

  • Uréia sérica: 38mg/dl – Normal: 8-25

  • Creatinina sérica: 1,9mg/dl - Normal: 0,7-1,3

  • Hemoglobina: 8g/dl – Normal:13.8–17.2 g/dL

  • Hematócrito: 24.2% - Normal: 40.7–50.3%

  • Células vermelhas: 3.2 × 106/μL Normal: 4–6.2 × 106/μL

  • Células brancas

    • PNMs: 82% - Normal: 50-65%

    • Bands: 4% - Normal: 0-5%

    • Lymphs: 14% - Normal: 25-35%

  • AST: 53IU/L - Normal: 11–47 IU/L


Caso Clínico – Avaliação e Plano médico

  • Avaliação

  • Estadio IV de câncer de próstata com metástase nos linfonodos

  • Episódio de febre

  • Possível sepse/hipotensão

  • Creatinina elevada: Função renal comprometida

  • Anemia crônica


Caso Clínico – Avaliação e Plano médico

  • Plano médico

  • Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada

  • Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar antibioticoterapia empírica

    • Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)

    • Ciprofloxacino400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)

  • Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para pressão arterial.

  • Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal

  • Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro.

  • Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente seja especificado) e adicionar um laxante.


Lista de problemas relacionadas a medicamentos

  • Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia - Hipoglicemiante oral

  • Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina

  • Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético

  • Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça

  • Diltiazem Liberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia – Bloqueador de canal de cálcio

  • Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia

  • Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia – Inibidor de bomba de próton

  • Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H1

  • Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante aniônico)

  • Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal

  • Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500 mg VO a cada 6h quando necessário.


Lista de problemas relacionadas a medicamentos - QUIMIOTERAPIA

  • Doxorrubicina:

    • Contraindicaçõespara uso intravenoso são: mielossupressão persistente; insuficiência hepática grave; insuficiência miocárdica grave; infarto do miocárdio recente; arritmias graves.

    • Função Cardíaca: A cardiotoxicidade é um risco do tratamento com antraciclinas.

    • Toxicidade Hematológica: Leucopenia reversível, dose-dependente e/ou granulocitopenia (neutropenia) são as manifestações predominantes.

    • Efeito Imunossupressor / Aumento da Susceptibilidade a Infecções.

  • Ciclofosfamida

    • Muitos pacientes desenvolvem leucopenia e neutropeniadurante o tratamento.

  • PegFilgrastina: Promover redução na duração da neutropenia e da incidência de neutropeniafebril.


Lista de problemas relacionadas a medicamentos - QUIMIOTERAPIA

Docetaxel também pode provocar neutropenia mas não é cardiotóxico.


Qual são os objetivos do tratamento desse paciente?

  • Regular a PA

  • Regular a temperatura corporal

  • Controlar a possível infecção

  • Regular a função renal

  • Regular células vermelhas


Quais terapias não farmacológicas poderiam ser úteis?

  • Resfriamento corporal ou do ambiente


Quais são as alternativas disponíveis para o tratamento do episódio de febre?

  • Paracetamol

  • Ibuprofeno

  • Ácido acetilsalicílico

  • Dipirona

  • Resfriamento externo


Qual a melhor terapia para o tratamento do episódio de febre deste paciente?

  • Resfriamento externo

    • Caso não solucione, entrar com paracetamol.

    • Caso não solucione, entrar com dipirona.

  • Hemocultura (E amostra do cateter) + antibiograma > Controle da infecção.


Quais parâmetros clínicos e laboratoriais são necessários para avaliar se a terapia está atingindo o objetivo e também para detectar ou prevenir eventos adversos?

  • Aferir temperatura

  • Hemocultura (E amostra do cateter): Houve controle da infecção?

  • PA (Dipirona)

  • Função renal e hepática (Paracetamol)


ClinicalCourse

  • RECORDANDO...

  • Plano médico

  • Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada

  • Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar antibioticoterapia empírica

    • Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)

    • Ciprofloxacino 400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)

  • Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para pressão arterial.

  • Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal

  • Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro.

  • Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente seja especificado) e adicionar um laxante.


ClinicalCourse

  • Segundo dia:

    • Paciente ainda febril

    • Creatinina sérica: 1,6 mg/dLNormal: 0,7-1,3

    • Hgb: 9.1g/dL

    • Hct: 26.7%

    • Plaquetas: 205.000/mm3

    • Células brancas: 4.6X103/mm3

      • PMNs: 46%

      • Bands: 4%

    • PA: 130/70

    • Pulso: 110 Taquicárdico (Normal 60-100)

    • RR: 20

    • T: 38.2°C

    • Saturação de O2: 98%

    • Culturas no cateter: Todas negativas em 24h de coleta


ClinicalCourse

  • Quarto dia:

    • Contagem absoluta de neutrófilos: 0.620X103/mm3 – NeutropeniaMODERADA

    • A amostra “Hickman” foi positiva para cocos Gram-positivos em pares.

    • Plano:

    • Vancomicina 1g a cada 12 horas

    • Retirada do Ciprofloxacino

    • Catéter central foi removido


ClinicalCourse

  • Quinto dia:

    • Contagem absoluta de neutrófilos: 0.3X103/mm3 – Neutropenia GRAVE

    • Microorganismo identificado: Staphylococcus aureus

      • Sensível: OXACILINA E VANCOMICINA

    • Ajuste da dose do antibiótico de acordo com a função renal

    • Creatinina sérica: 1.4mg/dL Normal: 0,7-1,3


ClinicalCourse

  • Sétimo dia:

    • Contagem absoluta de neutrófilos: 0.150X103/mm3 – Neutropenia GRAVE

    • Paciente sem febre

    • T: 36.6°C

    • PA: 125/75

    • Pulso: 70

    • RR: 18

    • Culturas (sangue e urina) negativas

    • Ecocardiogramatrasesofágiconão mostrou nenhuma vegetação.

    • A Neutropenia teve controle após o quarto dia sem febre.

    • Ceftazidime foi descontinuado 2 dias depois do controle da neutropenia

    • A terapia com Vancomicina continuou por mais 14 dias.


Que outras terapias com antibióticos poderiam ter sido usadas no tratamento do paciente?

  • Cefalosporina 1ª geração

  • Oxacilina

    • A vancomicina não deve ser empregada quando o S. aureus for suscetível aos betalactâmicos.

  • Daptomicina


A terapia de 14 dias de Vancomicina era apropriada a esse paciente?

  • Pacientes cujo cateter foi removido, com ecocardiografiatranstorácica negativa podem receber antibioticoterapia por quatorze dias.

O uso de Vancomicina deve ser restrito aos casos em que o microorganismo é resistente a outros antibióticos e deve ser usada pelo menor número de dias possível.

Caso optem pela antibioticoterapia devem optar por OUTRO antibiótico.


Pacientes neutropênicos de alto e baixo risco. Quais seriam os pacientes de baixo risco que poderiam se beneficiar de regimes orais de antibióticos?

  • Febre > indicativo de infecção

  • Terapia endovenosa para gram -


Tratamento empírico da neutropenia febril.Existem evidências que suportam o uso de aminoglicosídeosem pico de dose ou em liberação extendida no tratamento empírico da neutropenia febril?

  • Altos picos de concentração > redução da exposição;

  • Estudos não mostraram diferença entre as formas de posologia de aminoglicosídeos;

  • Não há comprovação sobre superioridade e nem segurança do tratamento.


Tratamento da endocardite.Se fosse encontrada alguma vegetação no ecocardiograma do paciente o tratamento da sua bacteremia seria diferente?

  • Paciente tem déficit cardíaco

  • São normalmente causadas por gram +

  • Incluir antibiótico de espectro para gram +

    • Vancomicina + gentamicina


Pérola Clínica

  • O uso de fluorquinolonas tem sido identificado como um fator de risco independente para infecções por Clostridium difficile e Staphylococcus aureusresistente a oxacilina.


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