Pronto soccorso: la diagnostica differenziale delle urgenze ed emergenze respiratorie

1. Pronto soccorso: la diagnostica differenziale delle urgenze ed emergenze respiratorie INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: ASPETTI MULTIDISCIPLINARI IN AMBITO PNEUMOLOGICO 11 – 12 GIUGNO 2004 OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA - FATEBENEFRATELLI Dr. Stefano La Spada Direttore U.O. Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza Az.U.S.L.n.6 PA - P.O. Ingrassia

2. Dispnea • Sensazione soggettiva di respiro difficile e/o faticoso, fino al quadro della “fame d’aria” • Fattori patogenetici: • Stimoli che aumentano la ventilazione • Afferenze da polmone e parete toracica • Componente psicologica e “affettiva”

3. Emergenza o Urgenza: i Codici Colore

4. Insufficienza respiratoria: DEFINIZIONE Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2

5. Insufficienza respiratoria • IR manifesta: presente anche a riposo • IR latente: EGA normale a riposo IR evidente solo dopo esercizio fisico o durante il sonno

6. Insufficienza respiratoria Tipo I (parziale): ipossiemia (PaO2<60 mmHg) Tipo II (totale): ipossiemia (PaO2<60 mmHg) + ipercapnia (PaCO2>45 mmHg)

7. Ipossiemia: segni clinici • Iperventilazione e dispnea • Cianosi • Sudorazione Conseguenze funzionali • Circolo sistemico: tachicardia e aumento della pressione arteriosa • Circolo polmonare: vasocostrizione arteriolare, rimodellamento se ipossia cronica • Sistema nervoso centrale: modificazioni del tono dell’umore, riduzione della memoria, cefalea, irritabilità, insonnia

8. Ipercapnia acuta: segni clinici • Dispnea • Cefalea frontale •  sudorazione, salivazione, e secrezione gastrica • Tremori grossolani (flapping) e ipertono muscolare • Vasodilatazione periferica per livelli ++ di CO2 • Progressiva  dello stato di coscienza fino al coma

9. Ipercapnia cronica: segni clinici Sono sovrapponibili a quelli dell’ipercapnia acuta ma i pazienti cronicamente ipercapnici tollerano livelli anche elevati di PaCO2 e i segni e sintomi dell’ipercapnia cronica sono molto meno drammatici che per l’aumento acuto della PaCO2. Ciò è dovuto al compenso renale dell’acidosi respiratoria: riassorbimento di HCO3-. Tale compenso è relativamente lento (ore o giorni)

10. Insufficienza respiratoria • Identificare i componenti del sistema respiratorio coinvolti • Parenchima polmonare • Gabbia toracica • Sistema nervoso centrale

11. Insufficienza respiratoria • Supportare il paziente • pervietà delle vie aeree • adeguato pattern respiratorio • mantenimento del circolo • verifica dello stato neurologico • Identificare la patologia sottostante

12. La metodologia di gestione del paziente critico si differenzia sostanzialmente da quella utilizzata nel paziente in elezione in quanto la rapidità di stabilizzazione, irrilevante in quest’ultima, rappresenta nella prima un presupposto fondamentale al buon esito del trattamento. Infatti una volta identificato il paziente critico l’approccio metodologico richiesto prevede l’attivazione in parallelo dei processi di valutazione e stabilizzazione, seguendo un percorso step by step, ove l’ordine dei gradini successivi (comprendenti ciascuno specifiche procedure diagnostiche, terapeutiche e di verifica) è rigidamente preordinato secondo una precisa scala di priorità e codificato in algoritmi specifici per ogni situazione di urgenza/emergenza sanitaria.

13. Approccio strumentale diagnostico • Pulsossimetria • EGA • Rx torace • Esami di laboratorio • PEF • ECG • Ecografia cuore - torace

14. Approccio strumentale diagnostico • Pulsossimetria • EGA • Rx torace • Esami di laboratorio • PEF • ECG • Ecografia cuore - torace

15. Pulsossimetria

16. La curva di dissociazione dell’Hb

17. Approccio strumentale diagnostico • Pulsossimetria • EGA • Rx torace • Esami di laboratorio • PEF • ECG • Ecografia cuore - torace

18. EMOGASANALISI

19. EMOGASANALISI Informazioni derivanti da una emogasanalisi arteriosa: • Scambio gassoso • Ventilazione alveolare • pH ed equilibrio acido-base

20. pH e PCO2 negli squilibri acido-base acidosi metabolica Ipercapnia acuta Iperventilazione cronica Ipercapnia cronica normale alcalosi metabolica Iperventilazione acuta

21. Insufficienza respiratoriaPOLMONARE • ACUTA • EPA cardiogeno • ALI/ARDS • CRONICA • Fibrosi polmonare Pa O2 Pa CO2

22. Insufficienza respiratoriaVENTILATORIA • ACUTA • Depressione centrale • CRONICA • BPCO • M. neuromuscolari Pa CO2 Pa O2

23. Insufficienza respiratoria: DEFINIZIONE Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2 Diagnosi di IR non clinica, ma basata sui risultati dell’emogasanalisi

24. Approccio strumentale diagnostico • Pulsossimetria • EGA • Rx torace • Esami di laboratorio • PEF • ECG • Ecografia cuore - torace

25. Rx torace

26. Aspetto Rx-grafico del torace di malattie che causano IRA Infiltrati polmonari diffusi o parziali • ARDS • Polmonite • EPA • Atelettasia • Aspirazione • Malattia interstiziale progressiva • Contusione polmonare • Sindrome emorragica polmonare Rx relativamente pulita • Esacerbazione di BPCO • Asma • Embolia polmonare • Malattia neuromuscolare • Depressione respiratoria centrale (overdose)

27. Rx torace ed EGA • Rx torace negativa + ipossiemia con normocapnia • Embolia polmonare, shock, shunt • Rx torace “polmone bianco” + ipossiemia con normocapnia • ARDS, EPA, Fibrosi polmonare progressiva • Rx torace con anomalie localizzate + ipossiemia • polmonite, atelectasia, infarto polmonare, versamento pleurico • Rx torace negativa + ipossiemia con ipercapnia • BPCO, asma, malattie neuromuscolari,avvelenamento da oppioidi

28. Approccio strumentale diagnostico • Pulsossimetria • EGA • Rx torace • Esami di laboratorio • PEF • ECG • Ecografia cuore - torace

29. Esami di Laboratorio • Emocromo • Enzimi cardiaci • Elettroliti, • Glicemia, • Lattati, • D-dimero, • troponina/ mioglobina, • peptide natriuretico (BPN), • dosaggio tossici urinari

30. Approccio strumentale diagnostico • Pulsossimetria • EGA • Rx torace • Esami di laboratorio • PEF • ECG • Ecografia cuore - torace

31. PEF

32. Flusso di Picco Espiratorio (PEF) • Il PEF è utile in aggiunta ai parametri clinici, per tentare di predire l’evoluzione di un attacco di asma • Il suo ruolo è codificato nelle linee guida GINA 2003 come parametro indicatore nel valutare la severità dell’attacco di asma, la risposta alla terapia, l’indicazione al ricovero e quindi, risolta la crisi, alla dimissione • Le linee guida di riferimento consigliano il ricovero in unità di terapia intensiva per i pazienti con valori di PEF dopo il trattamento, < 30% del teorico

33. Approccio strumentale diagnostico • Pulsossimetria • EGA • Rx torace • Esami di laboratorio • PEF • ECG • Ecografia cuore - torace

34. Elettrocardiogramma

35. ECG • ECG può mostrare anomalie del ritmo cardiaco o evidenziare ischemie o infarto. • Le anomalie di voltaggio possono suggerire ipertrofia ventricolare destra o sinistra se il voltaggio è aumentato, versamento pericardico o patologia polmonare ostruttiva con incremento dei diametri del torace se il voltaggio è diminuito. • Alcuni quadri anche se di non frequente riscontro possono indirizzare verso la petologia trombo-embolica (onda S in D1 e Q in D3) o ipertensione polmonare (p polmonare)

36. Approccio strumentale diagnostico • Pulsossimetria • EGA • Rx torace • Esami di laboratorio • PEF • ECG • Ecografia cuore - torace

37. Ecografia cuore - torace

38. ocused ssesment with onography for rauma ardiac arrest / failure espiratory arrest / failure cute abdomen and ock F A S T C R A SH

39. ECOGRAFIA in URGENZA INDICAZIONI

40. ECOGRAFIA in URGENZA TIPOLOGIA ESAMI

41. ECOGRAFIA in URGENZA MODALITA’ INDAGINE

42. Ecografia toracicaversusRx torace • Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in posizione supina • Identificare un emotorace o versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina • Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nell’ARDS

43. Ecografia toracicaversusRx torace • Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in posizione supina • Identificare un emotorace o versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina • Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nell’ARDS

44. Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT--initial experience.Rowan KR et al.Radiology. 2002 Oct;225(1):210-4. • L’obbiettivo di questo studio era il confronto tra sensibilità degli ultrasuoni e della RX del torace in posizione supina nell’evidenziare un Pnx traumatico rispetto alla TC come riferimento standard in 27 pazienti con un trauma toracico • L’ecografia toracica si è dimostrata più sensibile rispetto alla Rx del torace supina e sensibile quanto la TC del torace nel diagnosticare un Pnx traumatico

45. Surgeon-performed ultrasound for pneumothorax in the trauma suite.Knudtson JL et al.J Trauma. 2004 Mar;56(3):527-30. • Valutare l’efficacia dell’ecografia nell’escludere la presenza di uno pneumotorace in una popolazione di politraumatizzati (328 politrauma consecutivi). • Specificità 99.7% • Valore predittivo negativo 99.7% • Sensibilità 99.4%

46. A Prospective Comparison of Supine Chest X-ray and Bedside Ultrasound for Diagnosis of Traumatic PneumothoraxS. Duggal et al. Academic Emergency Medicine Volume 11, Number 5 579, 2004 • L’obbiettivo dello studio è confrontare sensibilità e specificità dell’ecografia toracica a pz supino rispetto a una radiografia A-P con apparecchio portatile nell’individuare un Pnx traumatico e valutarne l’entità • 64 pazienti sono stati arruolati in questo studio in un periodo di quattro mesi • Rx torace: sensibiltà 47% e specificità 100% • Eco torace: sensibilità 100% e specificità 98% • L’eco toracica sembra essere maggiormente sensibile rispetto alla radiografia A-P supina nell’evidenziare un pnx traumatico ed è in grado di differenziarne l’entità (parziale, totale)

47. PNX parziale

48. PNX totale

49. Enfisema sottocutaneo al collo

50. Enfisema sottocutaneo al collo