1 / 43

EMERGÊNCIAS EM ONCOLOGIA PEDIATRICA

EMERGÊNCIAS EM ONCOLOGIA PEDIATRICA. 2007. Núcleo Oncologia Hematologia Pediátrica HBDF / HAB www.paulomargotto.com.br. 29/4/2008. EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS. Infecciosas – Leucopenia febril Cardiotorácicas – SVCS e SMS, leucostase Abdominais Genitourinárias Metabólicas – Lise tumoral

bunny
Download Presentation

EMERGÊNCIAS EM ONCOLOGIA PEDIATRICA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. EMERGÊNCIAS EM ONCOLOGIA PEDIATRICA 2007 Núcleo Oncologia Hematologia PediátricaHBDF / HAB www.paulomargotto.com.br 29/4/2008

  2. EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS • Infecciosas – Leucopenia febril • Cardiotorácicas – SVCS e SMS, leucostase • Abdominais • Genitourinárias • Metabólicas – Lise tumoral • SNC - Leucostase • Outras MORTALIDADE PRECOCE vs TARDIA

  3. CÂNCER INFANTIL

  4. SÍNDROME DE LISE TUMORAL - CONCEITO • Série de distúrbios bioquímicos decorrentes de lise celular tumoral espontânea ou relacionadas ao tratamento que podem levar a disfunção múltipla de órgãos. • Liberação de conteúdo intracelular mais rapidamente que o organismo pode eliminar. • Distúrbio metabólico agudo decorrente principalmente da liberação de ácidos nucléicos e íons intracelulares para o compartimento extracelular; • Acarretando: HIPERURICEMIA, HIPERPOTASSEMIA, HIPERFOSFATEMIA, hipocalcemia e insuficiência renal aguda. • Alta morbidade, podendo progredir para falência de múltiplos órgãos e morte

  5. Síndrome de Lise Tumoral

  6. SÍNDROME DE LISE TUMORAL • Composição Eletrolítica • Lise de células blásticas liberação de: purinas – HIPERURICEMIA fosfato potássio hidrogênio - ACIDOSE IRA

  7. SÍNDROME DE LISE TUMORAL • Metabolismo das purinas Xantina - oxidase ÁcidosNucléicos Ácidoúrico Hipoxantina Purinas Xantina Alopurinol Nefropatia IRA Ácido úrico

  8. HIPERPOTASSEMIA • K- íon intracelular • Gradiente através da membrana celular – ATPase Na/K • 1 pico-  ATPase - stress celular associado a QT / RT / Corticóide - K fora do tumor antes da lise completa • 2 pico - lise tumoral

  9. HIPERPOTASSEMIA • Letargia • Fraqueza muscular • Parestesia • Alterações ECG(alargamento QRS, onda T apiculada) • Bradicardia • Arritmia cardíaca • Óbito

  10. HIPERURICEMIA • Lise celular -  metabólitos dos nucleotídeos -  urato • Manejo renal: - Filtração livre no glomérulo - Reabsorção tubular proximal parcial - Secreção tubular distal. • Ácido úrico 13x mais solúvel em pH 7,0 que em pH 5,0

  11. HIPERURICEMIA • Clereance de urato- altamente dependente do fluxo filtração glomerular • Desidratação -  índice de filtração glomerular - clereance de urato • Acidose -  cristalização do ácido úrico • Deposição patológica de cristais de urato no túbulo renal distal - nefropatia úrica da SLT

  12. Massa tumoral grande Organomegalia importante Hiperleucocitose ácido úrico e DHL pré-tratamento Baixo débito urinário Acidose Quimiossensibilidade do tumor Depleção de volume Urina ácida Disfunção renal pré-existente SLT FATORES PREDISPONENTES

  13. PACIENTES DE RISCO • Linfomas: (1952 crianças - BFM) - Linfoma de Burkitt e LLA-B - 9% (1/4- IRA) - DHL > 10.00U/l- 19% - DHL 500-1.000 U/l- 13 % - DHL < 500 U/l- 1% - Linfomas T- 2% - Raro nos demais Wossman et al., Ann Hematol (2003) 82:160-165

  14. SLT PREVENÇÃO • Identificar pacientes de risco SLT - detecção e manejo precoce • Avaliação inicial: hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, P, Cl), gasometria, uréia, creatinina, DHL, ácido úrico, EAS, Rx tórax, USG abdome • Minimizar ou eliminar qualquer fator de risco modificável • Medidas iniciadas antes da terapia para o tumor - 48-72 hs.

  15. TRATAMENTO • Hiperhidratação - 3-5 l/m2/dia (2-4x manutenção) • Diluir soluto intravascular (urato e PO4) • Aumentar fluxo sanguíneo renal e filtração glomerular • Desobstruir solutos precipitados no túbulo renal • Complicações: sobrecarga CV, hiponatremia, edema pulmonar e cerebral • Monitorização intensiva - em casos específicos considerar monitorização PVC

  16. TRATAMENTO • Débito urinário - > 90 a 100 ml/m2/hora em pacientes recebendo 3 l/m2/dia (ou >3ml/Kg/h) • Retenção de fluído máxima/dia- 600 ml / m2 Diuréticos podem ser necessários - Manitol - 0,5 g/Kg - 6/6 hs - Furosemida - 1-2 mg/Kg q 6-8 hs

  17. TRATAMENTO • Alcalinização da urina: • NaHCO3 - 20-40 mEq/L do volume EV planejado • Manter pH urinário entre 6,5-7,3 • Se HCO3 >30 ou pH urinário >7,3- diminuir HCO3 - pH>7,3 • precipitação de fosfato de cálcio nos túbulos renais e outros orgãos • Considerar acetazolamida 150 mg/m2 q6-8 horas se HCO3- sérico > 30 mEq/L com urina não alcalina •  reabsorção do HCO3- pelo túbulo proximal

  18. TRATAMENTO • Hiperuricemia • Alopurinol - 100-500 mg/m2/dia- 8/8 hs (máximo 800 mg/dia) - dose reduzida se IR. • Urato oxidase - Uricase-100 U/Kg EV por 30 min q 12-24h - 5dias - Rasburicase - 0,15-0,2 mg/Kg em 30 min q24hs -5 dias

  19. MECANISMO DE AÇÃO * final do metabolismo das purinas em humanos ** excretado por alguns mamíferos, répteis e moluscos Catabolismo das purinas (A/G) Hipoxantina xantinooxidase Xantina Ácido úrico* alopurinol uratooxidase Alantoína**

  20. TRATAMENTO • Urato oxidase - converte ácido úrico em alantoína - 5-10x mais solúvel que o ácido úrico - Início mais precoce • Purificada do Aspergillus flavus (Uricase) • Reações alérgicas severas 5% dos casos- urticária, broncoespamo, hipoxemia • Metahemoglobinemia e anemia hemolítica em pacientes com deficiência de G6PD • Recombinante (Rasburicase) - menos alergênica

  21. TRATAMENTO Lise tumoral maciça • Urato oxidase - melhor opção • Incidência de diálise menor em linfomas de Burkitt avançado e LLA-B - 20% vs 2% • Controle mais rápido e menores níveis de ácido úrico em crianças com alto risco de SLT Pui et al., J Clin Oncol (2001), 19:697 Goldman et al., Blood (2001), 97:2998 Annemans et al., Support Care Cancer (2003), 11:249 Wosmann et al., Ann Hematol (2003), 82:160 Navolanic et al., Leukemia (2003), 17:499

  22. TRATAMENTO • Hiperpotassemia-  aporte K no soro e dieta • Kayexalate 1-2 g/dia VO q6h ou enema de retenção • Se alterações ECG: • NaHCO3 - 0,5 mEq/Kg EV em bolus • Gluconato de Cálcio 10% - 0,5 ml/Kg - 10-30 min • 0,5 g/Kg glicose 10% EV com 0,3 U de insulina simples por grama de glicose • Outros: salbutamol (aerosol ou EV), diurético de alça

  23. TRATAMENTO • Hiperfosfatemia • Com Ca normal ou alto - Hidróxido de Alumínio- 50-150 mg/Kg/dia- q6h • Administração de Ca - precipitação de fosfato de Ca nos tecidos (CaxP>80mg/dl) • Quelantes da absorção intestinal de fosfato (Sevelamer - 500-1800 mg/dia -q4-8 hs)

  24. TRATAMENTO • Diálise: indicação individualizada • Oligúria não responsiva a hidratação e diuréticos • Oligúria persistente com a ácido úrico> que 15 e ou fosfato > que dez • Hipocalcemia sintomática refratária com hiperfosfatemia • Leucocitaferese, exsanguíneotransfusão - controversos

  25. Hidratação • Alcalinização • Alopurinol Sem oligúria Oligúria Manter volume Introduzir diuréticos - furosemide - manitol - dopamina - dobutamina Aumentar volume Ác. úricofósforo NL Ác. úricofósforo ALT Ur. e c. Vol. Urin.  QT Uréia e Creat. normais Oligúria DIÁLISE Aumentar volume QT QT ALGORÍTMO PARA O CONTROLE DA SÍNDROME DE LISE TUMORAL

  26. Emergências OncológicasSíndrome de Veia Cava Superior/Mediastinal Superior Oncologia - Hematologia Pediátrica 2007

  27. CONCEITOS • Síndrome da Veia Cava Superior conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão, obstrução ou trombose da VCS • Síndrome Mediastinal Superior conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão traqueal Na oncologia pediátrica a causa mais comum são os tumores de mediastino

  28. FATORES DE RISCO • LLA com massa mediastinal • LNH de mediastino T • Neuroblastoma • TCG • Sarcomas • Raros: Hodgkin LMA Tu de Wilms

  29. SINAIS E SINTOMAS • Dispnéia, tosse, disfagia, ortopnéia, edema facial, dor torácica • Cianose em face, pletora da face e pescoço, congestão venosa cervical, sufusões hemorrágicas na conjuntiva e face, estridor EVOLUÇÃO RÁPIDA, É UMA EMERGÊNCIA

  30. AVALIAÇÃO INICIAL • Rápida e eficaz • Rx de tórax ( massa mediastinal, derrame pleural e pericárdico, via aérea, infecções associadas) • Ponderar sobre CT de tórax e uso de contraste • Hemograma, avaliação para SLT, coagulação, gasometria arterial ou oximetria de pulso • Avaliar necessidade de ecocardiograma, USG abdome

  31. AVALIAÇÃO INICIAL • Leucostase e SLT • Diagnóstico etiológico – não é a primeira medida! • Preferencialmente por método não invasivo • ATENÇÃO para anestesia geral e sedação • ATENÇÃO para biópsia por agulha

  32. TRATAMENTO • Medidas para SLT e hiperleucocitose • QT urgência: corticóide e ciclofosfamida SÓ APÓS medidas diagnóstica e rim funcionando • Boa experiência inicial com VPNI • CONTRA-INDICADO procedimento vascular nos mmss • Dreno de tórax • Punção/drenagem de pericárdio • Atenção para SVCS “tardia” - trombose

  33. Emergências OncológicasHiperleucocitose/Leucostase Oncologia - Hematologia Pediátrica 2007

  34. DEFINIÇÃO • Definição arbitrária > 100.000 células/mm3 • Mais comum LMC, LLA, LMA • Tamanho do blasto: mielóide até 2X > linfóide • Deformidade • Moléculas de superfície de adesão – CD56 • Citoquinas e lesão endotelial • Repercussão clínica > 200.000 LMA e 300.000 LLA

  35. GRANDE RISCO LEUCEMIAS MONOCÍTICAS AGUDAS LMA M4 e M5 > 200.000

  36. LEUCOSTASE • Hiperleucocitose sintomática • Pulmão: hipoxemia • Cerebral: alteração de consciência hemorragia/trombose do SNC atenção para coleta de LCR • Comorbidades: infecção, pneumonia, sepse, SLT, SVCS/SMS • Cefaléia, alterações visuais, convulsões, papiledema • Dispnéia, cianose, tosse seca • Priapismo, dactilite

  37. AVALIAÇÃO • Rx de tórax, avaliação SLT, gasometria arterial ou oximetria de pulso, coagulação • Cintilografia ventilação/perfusão • Perfusão cerebral

  38. TRATAMENTO • Hiperidratação para todos • Atenção para diuréticos • Transfusões: Hb até 6-7 *** Plaquetas 20.000 • Medidas para SLT • EST ou leucoaférese – distúrbios metabólicos e cateter • Tratamento citorredutor • Antigamente: radioterapia profilática do crânio

More Related