Le risque infectieux lié à l’eau du réseau dans les établissements de santé

1. Le risque infectieux lié à l’eau du réseau dans les établissements de santé Pr. N. Marty Laboratoire de Bactériologie-Hygiène CHU Toulouse

2. Généralités, principes généraux

3. Référentiel • 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales CTIN, 1999, 2ème édition • Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé, DGS/DHOS, CTIN, 2002 • L’eau dans les établissements de santé, guide technique, Ministère des Solidarités, 2005

4. Objectifs généraux • Stratégie de contrôle de l’environnement • Ne pas multiplier inutilement les contrôles • Adapter les contrôles aux différentes zones à risque et aux principales situations Maîtrise de l’environnement = indicateur de qualité

5. Circonstances de prélèvements • surveillance systématique : • réglementation • zones à risque • lors de travaux touchant le réseau d’eau • maintenance d’un réseau • investigation d’un cas d’infection nosocomiale ou d’une épidémie à germe hydrique

6. Politique de maîtrise des contrôles : expression des résultats • Niveau cible : à atteindre, référence de qualité • Niveau d’alerte : dérive modérée, recherche des causes et recommencer l’analyse • Niveau d’action : dérive forte, mesures correctives sans délai, limite de qualité

7. Usages et modes de contamination

8. Les usages de l’eau du réseau • Alimentation : boisson, préparation des repas, …. • Hygiène : toilette des patients, entretien des locaux, lavage des mains, …. • Soins de bouche, lavements digestifs • Nettoyage manuel de l’instrumentation • Machines à laver et désinfecter les endoscopes • Rinçage des endoscopes digestifs

9. Les modes de contamination • Ingestion : eau et aliments • Contact cutanéo-muqueux : Pseudomonas, Aeromonas, Mycobactéries atypiques, …

10. L’EAU : VECTEUR DE MALADIES Bactéries à Gram négatif : Fièvre typhoïde (Salmonella typhi) Dysenterie bacillaire (Shigella dysenteriae) Choléra (Vibrio cholerae)

11. Les risques infectieux • Gastro-entérites (virus, bactéries, parasites) • Infections cutanéo-muqueuses • Infections diverses (ostéo-articulaires, ….)

12. La maîtrise du risque sanitaire 1 – le plan de surveillance

13. Contrôles d’eau froide non traitée 1 – Eau à usage alimentaire

14. L’EAU : DES NORMES DE POTABILITE GARANTES DE LA SANTE PUBLIQUE Elles se fondent sur l’exclusion de germes indices de souillure fécale : Escherichia coli : 80% de la flore aérobie fécale Entérocoques Anaérobies sulfito-réducteurs

15. L’EAU : DES NORMES DE QUALITE • Garantes de l’innocuité et de la stabilité du produit • Le maintien de la qualité microbiologique de l’eau requiert une maintenance et un contrôle approprié de l’installation

16. A l’Hôpital ou dans le cas d’une pression environnementale en antibiotiques Mise en évidence dans l’eau de germes résistants aux antibiotiques Opportunistes hospitaliers Tels que Pseudomonas aeruginosa Colonisation des siphons et des robinets

17. Eau à usage alimentaire : potabilité • analyses type D1 (Décret 2001-1220) • niveau cible : • flore aérobie revivifiable à 22°C ( 100 UFC / ml) et à 37°C ( 10 UFC / ml) • absence coliformes totaux et E. coli (< 1 UFC / 100ml) • absence entérocoques (< 1 UFC / 100ml) • absence P. aeruginosa (< 1 UFC / 100ml) • absence spores sulfito-réducteurs (< 1 UFC / 50ml) • niveau d’action :flore totale à 22°C et 37°C x 10 • fréquenceau CHU: 1 fois / semestre aux points d’usage définis avec services techniques (50 points au total) et eau fontaines réfrigérantes : 1 fois / an

18. Contrôles d’eau froide non traitée 2 – Eau pour soins standards

19. Contrôles eau pour soins standards • niveau cible : • Flore aérobie revivifiable à 22°C ( 100 UFC / ml) et à 37°C ( 10 UFC / ml) • absence coliformes totaux (< 1 UFC / 100 ml) • absence P. aeruginosa (< 1 UFC / 100 ml) • niveau alerte et action : flore totale à 22°C et 37°C x 10 et présence coliformes totaux et P. aeruginosa • Fréquence au CHU : 1 fois / mois machines à laver endoscopes seulement

20. La maîtrise du risque sanitaire 2 – précautions générales

21. Éviter la contamination de l’eau introduite • Éviter les conditions favorables à lamultiplication des micro-organismes dans le réseau de distribution • Éviter les expositions de l’eau contaminée pour les sujets vulnérables

22. La maîtrise du risque sanitaire 3 – le réseau d’eau

23. Conception du réseau : réservoirs, stagnation, température, matériaux, désinfection • Maintien de la qualité (maintenance) : corrosion, entartrage, soutirage, entretien

24. Toute stagnation de l’eau favorise l’apparition de contaminations Fournir l’eau à partir d’une boucle de circulation (à 90°C) Sinon vidange et décontamination des réservoirs chaque jour

25. La maîtrise du risque sanitaire 4 – les actions correctives

26. Si niveau d’action atteint lors des contrôles ou si IN liée à un germe hydrique : • nettoyage, rinçage • désinfection choc, chimique ou thermique : action sur les germes en suspension et sur le biofilm

27. Aeromonas : bactérie méconnue, sous-estimée ?

28. FLORE MICROBIENNE DE L’EAU Bactéries à Gram négatif Pseudomonas, Aeromonas, Sphingomonas Comamonas, Achromobacter……. Sporulés telluriques

29. Caractère pathogène • Surtout A. hydrophila • Surtout les immuno-déprimés • Production d’exotoxines (hémolysines, entérotoxines) • Capable de se multiplier à 5°C, survie facile dans l’environnement (eau, sol, aliments) • Responsable de toxi-infections alimentaires (gastro-entérites, « tourista ») • Infections extra-digestives : infections plaies, myonécrose, septicémies parfois mortelles

30. Réglementation • Communauté européenne • Eau potable : • Sortie usine de traitement :  20 UFC / 100 ml • Réseau de distribution :  200 UFC / 100 ml • Pas en France

31. Vigilance sanitaire • Alimentation en eau potable des hôpitaux • Si (+), recherche dans le réseau de distribution, surtout si services à risque • Persistance dans les biofilms, malgré une bonne sensibilité au chlore (0,2 mg/l)