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Quelles mesures de prévention privilégier pour minimiser le risque infectieux lié aux voies veineuses centrales?

Nantes, 2 Juin 2006. Quelles mesures de prévention privilégier pour minimiser le risque infectieux lié aux voies veineuses centrales?. Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Inserm U578. Modes de colonisations. Extraluminale. Endoluminale. Insertion.

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Quelles mesures de prévention privilégier pour minimiser le risque infectieux lié aux voies veineuses centrales?

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  1. Nantes, 2 Juin 2006 Quelles mesures de prévention privilégier pour minimiser le risque infectieux lié aux voies veineuses centrales? Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Inserm U578

  2. Modes de colonisations Extraluminale Endoluminale

  3. Insertion • Asepsie chirurgicale à la pose (Ia) • Préférer la voie sous clavière à la voie femorale (Ia) et à la voie jugulaire (Ib) • Tunnélisation si la voie fémorale ou jugulaire est utilisée (Ia) • Pas de changements systématiques (Ia) • Mono=multilumières (Ia) MMWR Aug 2002; 51: 1-31 Consensus SRLF: Réactualisation 2003

  4. 0.3 0.03 1.0 0.1 RR (95% CI) Prevention: impregnated catheters Meta-analysis: Silver-sulfadiazine-chlorhexidine 11 studies 2602 CVCs (2-10 days) colonization: 0.44 (0.36-0.54) 25.3% vs. 43.5% bacteremia: 0.56 (0.37-0.84) 3.2% vs. 5.2% Veenstra JAMA 1999

  5. Catheter-related sepsis and colonization 400 NCC ACC 193 207 CVC inserted 188 175 CVC analyzed 34 (19.4%) 19 (10.1%) Positive CVC cultures 23 (13.2%) 7 (3.7%) Colonization 11 (5) 6.3% 4 (3) 2.1% CRSepsis (CRBacteremia) Brun-Buisson et al – Intensive Care Med. 2004 May;30(5):837-43

  6. 2nd chlorhexidine-sulfadiazine Catheters 9 Hospitals, July 98- June 2001 ICU, Triple lumen Double blind Funding source: Arrow Rupp ME et al – Ann Intern Med 2005; 143:570 (*) p<0.01

  7. Fixation solide

  8. 1er pansement

  9. Pansements • Asepsie, Gants stériles (Ic) • Pas de solvant organique (éther, acétone) (Ia) • Chlorhexidine, teinture d’iode, povidone iodée, alcool 70° (Ia) • Pansements stériles transparent semi-perméable ou gazes (Ia) • Si saignement (J1) ou sueurs : gaze (II) • Changement immédiat du pansement si souillé ou décollé (Ib) • Pas de pommade antibiotique ou antiseptique (Ia) • Pansement au moins toutes les semaines (transparents) ou toutes les 48 heures (gaze) (II) MMWR Aug 2002; 51: 1-31

  10. Catheter dressing change frequency and cutaneous toxicity during high dose chemotherapy E. Benhamou et al Bone marrow transplant 2002; 29: 653 E. Benhamou et al 1997 (in press)

  11. 15 Day change n = 56 4 Day change n = 56 Catheter dressing change frequency and risk of infection during high dose chemotherapy S. epidermidis on the initial sample 5 (9 %) 4 (7 %) subsequent cutaneous colonisation 15 (27%) 13 (23%) Bacteremia 6 (11%) 7 (13%) CRS 1 (S. epidermidis) 1 (Klebsiella & E. coli) E. Benhamou et al Bone marrow transplant 2002; 29: 653

  12. Date de pose et date de réfection notés Historique du cathéter

  13. Quel antiseptique? Infections Locale Bactériémies Locale Bactériémies PVI10% 9.3% 2.6% 19.5% 6.5% alcool 70° 7.1% 2.3% 15.6% 6.3% Chlorhex.2% 2.3% 0.5%(NS) 5.9% 1.5%(NS) CVC et art. n=668 CVC n=176 Maki, Lancet 1991;338:339

  14. Quel antiseptique? Chaiyakunapruk N - Ann Intern Med 2002; 136:792 Favors PVI Favors CHG Infections bactériémiques liées aux cathéters

  15. Antiseptics (alcohol effect?)Calfee et al - J Clin Microbiol 2002; 1660 Contaminants (Blood Cultures): 4 groups: PVI 10%, Alcohol 70%, Iodine tincture, PVI+alcohol Randomized (unit) cross-over investigator blind study 99/3378 81/3138 78/3125 75/3051

  16. Betadine (PVI) vs Betadine alcool (A-PVI) Parienti et al– CCM 2004 32: 708-713 306 APVI N=149 PVI N=157 22 GWX 21 <3dys 19 GWX 21 <3dys 106 CVCs 117 CVCs Colonisation 35% Infection 13.7% Bacteriémies 1% Colonisation 13.2% Infection 4.7% Bacteriémies 3% P<0.001 P<0.04 NS Déséquilibre APV I: plus jeune (p<0.001), moins d’OSF>2 (p<0.001) La différence n’existe que pour les Gram + (SCN et autres) Après ajustement: HR colonisation: 0.3 (0.2-0.6), p<0.001

  17. 3 antiseptiques valent mieux qu’un… Randomisée monocentrique CVC multilumières 200 inclusions • 140 CVC evaluables • Culture (maki) (CVC non cultivés 38, mort 5, Perdus de vue 17) Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081

  18. 3 antiseptiques valent mieux qu’un… (2) Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081 Et l’administration séquentielle d’un AS chloré puis d’un AS iodé n’a pas l’air de poser problème…

  19. 3 antiseptiques valent mieux qu’un… (3) 5/13 (38.5%) 4/18 (22.2%) 0/15 (0%) P=0.0035 Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081

  20. Eponges imprégnées de chlorhexidine (BiopatchTM) • Pansement tous les 2 jours transparents vs tous les 7 jours avec une éponge.Randomisé • Apache II 22 idem dans les 2 groupes Controle n=736 KT 216 (29%) 24 (3.3%) Biopatch n=665 KT 109 (16%) 8 (1.2%) Maki+ Maki + 1 HC periph HR: 0.62 (0.49-0.78) HR: 0.38 (0.16-0.89) Maki et al, 40th ICAAC 2000; 1430, p422

  21. Lignes et tubulures • Changements toutes les 72 heures au moins (Ia) • Changement des tubulures contenant des lipides (NPT, Propofol(Ia)) dans les 24 heures (Ib) • Un acces dédié à la NPT si multi-lumières (II) • Changement des tubulures de transfusions dans les 24 heures (Ib) • Manipulation des rampes: compresses stériles, antiseptiques (Ia), bouchons sur les voies des rampes non utilisées (Ib) MMWR Aug 2002; 51: 1-31 Consensus SRLF: Réactualisation 2003

  22. Remplacements des lignes et des tubulures – J4 vs Jamais • 404 CVC ICU • Arrow Guard • Changement systématique à J7 • Colonisation J4: 10 vs Jamais 19 (10.4/1000 vs 20.1/1000, P=0.34) Rickard CM et al – ICHE 2004; 25:650

  23. Injections-perfusions • Durée de perfusion: Lipides(12h), mélanges ternaires (24h), sang (4h) (Ib) • Nutrition: mélanges ternaires ou préparation sous flux laminaire (Ib) • Vérifier la transparence et l’absence de dépots (Ib) • Mono-dose • Pas de filtres antibactériens (Ia) MMWR Aug 2002; 51: 1-31 Consensus SRLF: Réactualisation 2003

  24. Protections des rampes • Rampes fixées en dehors du lit • Bouchons à l’extrémité de toutes les voies non utilisées • Raccords désinfectés avant mise en place de toutes les perfusions • Pas d’avantages à l’utilisation de boites de protections imprégnés d’antiseptiques Lucet JC et al – ICHE 2000; 21:40

  25. Relationship between thrombosis and infection Event (n(%)) SCC (n/%) CRS (n/%) Bacteremic CRS (n/%) Thrombosis (n=69) 22 (32) 13 (19) 8 (11.6) No thrombosis (n=139) 27 (19.4) 10 (7) 5 (3.6) Likelihood ratio* (p value) 1.64 (0.046) 2.62 (0.011) 3.22 (0.025) (*) indicates the relative risk of catheter related sepsis, catheter related septicemia, or significant catheter colonization when thrombosis is diagnosed. Chest 1998

  26. Héparine et KT veineux centraux Meta-analyse: 13 études randomisées (KT imprégnés 4, héparine 8, HBPM 1) RR Héparine et thrombose: 0.43 [0.23-0.78] Héparine et colonisation de KT: 0.18 [0.06-0.6] Héparine et bactériémies: 0.26 [0.02-0.37] Randolph AG - Chest 1998;113:165-71

  27. Heparin bonded CVC in critically ill children Pierce et al – ICM 2000; 26: 967 Heparin bonded 3/97 1/97 0/97 Non Heparin bonded 15/103* 10/103* 8/103* BC + CVCs BC+ Thrombosis Fem: 170 Neck: 30 Double-blind randomized study Heparin HR= 0.11, P<10-4 Non Heparin

  28. Continuous infusion of low dose Unfractionated heparin in Patients with onco-hematologic diseases Abdelkefi et al – J Clin Oncol 2005; 23:7864 Thrombosis: 2 vs10, p=0.017 CR-BSI: 7 vs 17, p=0.03 (4.2 vs 2.5/1000 dys) UH: 100 U/Kg/dys vs Saline Subclavian, investigator blinded 210 eligible/ 204 included P=0.6

  29. In vitro efficacy of Taurolidine-citrate solution Shah CB et al – AAC 2002; 46:1674

  30. Taurolidine + citrate vs Heparin

  31. Avoir du bon sens…

  32. Durée du cathétérisme REACAT 2000-2002

  33. Les CVCs ne sont pas toujours justifiés surtout en dehors des réanimations.. • Enquête transversale, Hôpital entier • CVC justifié si: pas de voies périphériques, surv. hémodynamique, NPT, vasopresseurs, 2 tt IV simultanés, ou justification verbale • 320 patients, 74 CVCs, 62 (19%) Pts (46 ICU, 28 non ICU) • p=0.007 Trick et al- ICHE 2004; 25:266

  34. Ratio patients/infirmières et « qualité » des infirmières Robert, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:12 Fridkin, Infect Control Hosp Epidemiol 1996 Utilisation du cathéter • Impact d’un « IV-team » (Soifer, Arch Intern Med 1998) • Diminution des signes et symptôme d’inflammation • Diminution du nombre de sepsis sur cathéter

  35. Sherertz, Ann Intern Med 2000 Coopersmith, Crit Care Med 2002 L’éducation • Impact d’une stratégie de prévention (Eggimann, Lancet 2000) • Diminution des infections sur cathéter • Diminution de l’ensemble des infections nosocomiales

  36. Les précautions maximales ne sont pas appliquées… Rubinson et al – JAMA 2003; 2802 Pratiques des internistes posant des CVCs aux USA Juin 2002: Questionnaires 526 réponses/1000

  37. « … US internists rarely use these practices during CVC insertion. The key reasons for nonadherence are that most internists do not believe that the use of maximal barrier precautions is effective and they have limited access to chlorhexidine gluconate. » Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:525-533

  38. Improve the bedside behavior Coopersmith et al – Arch Surg 2004; 139:131 July 99: comprehensive educational program Nov 2000: First behavioral audit Behavioral intervention: pictures, demonstrations, monthly lectures Feb 2002: 2nd behavioral audit 10.8 3.4 2.8

  39. 5 intervention program • Educating the staff • Creating a catheter insertion cart • Asking providers daily if catheters should be removed • Implementing a checklist to assure adherence to evidence based guidelines • Empowering nurse to stop the catheter insertion procedure if protocol violation was observed Control ICU=institutional educational intervention alone Significant decrease in the slope p<0.001 Poisson regression Berenholtz et al – CCM 2004; 32:2014-2020

  40. Participation à un réseau de surveillance Réseau KISS (RFA) Organisation d’un feedback par centre et global (6mois) 25 ICU en 97, 212 en Juin 2001 82 unités avec participation > 24 mois  28.6%, p=0.04 Zuschneid I et al – ICHE 2003; 24:501-504

  41. Infections liées aux cathéters: indicateur de qualité …. Fréquence Définition Morbidité EVITABILITE

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