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PICC: Risque infectieux et moyens de contrôle

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RICAI 2013 Session Infections sur chambres implantables Vendredi 22 novembre 2013 . PICC: Risque infectieux et moyens de contrôle. Dr S. Alfandari Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH Tourcoing Infectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lille

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picc risque infectieux et moyens de contr le

RICAI 2013

Session Infections sur chambres implantables

Vendredi 22 novembre 2013

PICC: Risque infectieux et moyens de contrôle

Dr S. Alfandari

Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH Tourcoing

Infectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lille

www.infectio-lille.com

d claration de liens d int r ts de 2010 2013
Déclaration de liens d’intérêts de 2010 à 2013
  • A titre personnel:
    • Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer
    • Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi
  • Comme dirigeant de la SPILF:
    • Astellas - Astra Zeneca - Gilead - Viiv Healthcare - Janssen - MSD - Sanofi Pasteur MSD - Pfizer - Bayer Pharma - BMS - Abbott - Roche - Novartis – Vitalaire - Biofilm control - GSK – Celestis –ThermoFisher – Qiagen – Sigma-Tau -
picc peripherally inserted central catheter cath ter central insertion p riph rique
PICC: Peripherally inserted central catheterCathéter central à insertion périphérique
  • Insertion par voie périphérique
    • Veine basilique (brachiale, céphalique)
  • Extrémité distale
    • Jonction VC-OD
  • Pose échoguidée
  • Contrôle position
      • Longueur ajustable par le poseur

Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83

cath ter central insertion p riph rique
Cathéter central à insertion périphérique
  • Matériau
    • Silicone ou polyuréthane
  • Mono ou bilumières
    • Diamètre externe 1 à 2 mm
    • Diamètres internes en proportion
  • Ouverts ou valvés
  • Fixation du cathéter
    • Sutures
    • Adhésifs stériles
    • Dispositif sans sutures (type Statlock®, Grip-lok®, KT Fix plus®)

Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83

picc avantages
PICC: avantages
  • Pose
    • Pas de risque de pneumothorax/hémothorax
    • Faible risque ponction artérielle/hématome
    • Pose rapide sous AL
  • Utilisation
    • Confort patient/vie quotidienne
  • Pas de CI
    • Troubles hémostase
    • Sd médiastinal
    • Séquelles chirurgie thoracique/ORL
picc inconv nients
PICC: inconvénients
  • Retrait inopiné
  • Faible débit
    • Bi lumière
    • Bras plié
  • Gène patient
slide7
PICC:
  • Indications théoriques
    • Accès vasculaire central
      • Nutrition parentérale
      • Chimiothérapie
    • Antibiothérapie IV prolongée
    • Prélèvements sanguins répétés
  • contre indications
    • Besoin prévisible de fistule A/V pour dialyse
    • Etat local
      • Lymphœdème/infection cutanée/thrombose veineuse mb sup
picc recommandations soci t s savantes
PICC: recommandations sociétés savantes

O’Grady et al, CDC guidelines. CID 2011;52:1087-99,

  • CDC:
    • Utilisation possible de PICC si durée de perfusion > 6 jours
    • Repris dans Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011
  • SF2H
    • En cours de rédaction:
      • Bonnes pratiques et gestion des risques associés aux PICC Recommandations par Consensus Formalisé
enp 2012 exposition aux cath ters
ENP 2012 – Exposition aux cathéters

≥1 cathéter central : 6,9%

Diapositive: B. Coignard, InVS

complications des picc
Complications des PICC
  • 2 risques principaux
    • Infection
    • Thrombose
picc et infection
PICC et infection
  • Dispositifs disponible depuis 25 ans
    • Mais….
  • Peu de données !
    • Peu d’études prospectives comparatives (~25)
    • Peu d’études donnent des densités d’incidence (13)
    • 1 étude randomisée comparée à CVP
    • 1 étude randomisée comparée à CVC
revue de la lit rature blc par type de kt
Revue de la litérature: BLC par type de KT

Crnich & Maki. CID 2002;34:1232-62.

revue de la lit rature blc par type de kt1
Revue de la litérature: BLC par type de KT

Revue 200 études prospectives:

Exprimé en bactériémies/1000 J KT

Chambres implantables 0.1

KT periph 0.5

PICC à domicile 1

KT arteriels 1.7

KT manchon/tunnel 1.6

Hémodialyse manchon/tunnel 1.6

PICC en hospitalisation 2.1

KT central courte durée 1.2 à 4.8

Hémodialyse courte durée 4.8

Maki et al, Mayo Clin Proc, 2006;81:1159-71,

etudes prospectives non randomis es
Etudes prospectives non randomisées
  • Certaines ne montrent pas de différences
    • Adultes hors réanimation
      • 622 PICC/628CVC -
        • ILC: 2,3 vs 2,4%
        • BLC: 2 vs 2%
    • Hématologie
      • 75 PICC/31 CVC -
        • BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS

Al Raiy et al, AJIC 2010:38:149-53,

Worth et al, Support care cancer 2009;17-811-8,

etudes prospectives non randomis es1
Etudes prospectives non randomisées
  • D’autres montrent des différences
    • Onco et hémopathies malignes
      • 1227 KT (dont 807 PICC)
        • Risque Relatif BLC (PICC fixé à 1)
          • 1,59 (CIP) – 2,78 (tunnelisé) – 8,7 (CVC)
    • Brulés
      • 75 PICC/31 CVC -
        • BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS

Mollee et al, J Hosp Inf 2011;78:26-30

Fearonce et al, J Burn Care Res 2010;31:31-5.

etude randomis e picc cvp
Etude randomisée: PICC/CVP
  • Adultes nécessitant un kt ≥ 5j
    • PICC (n= 31) vs CVP (n=29)
    • Durée moyenne: 9,4 et 7,3j
  • Infections: PICC = CVP
    • Plus d’autres complications 24% vs 4,7% (p<0.01)

Periard et al. J ThrombHaemost. 2008;6:1281-8.

etude randomis e picc cvc
Etude randomisée: PICC/CVC
  • PICC vs KT sous clavier
    • 102 adultes en TPN
  • ILC: 4/1000 J (PICC) vs 5,9/1000J (CVC): NS
    • Plus d’autres complications

Cowl et al, Clin Nut 2000;19:237-43

picc et infection m ta analyses
PICC et infection: méta-analyses
  • Méta analyse 9 études

Pikwer et al, Anaesthesia 2012;67:65-71,

picc et risque infectieux
PICC et risque infectieux
  • Méta analyse 23 études
    • 12 retrospectives
    • 10 prospectives
    • 1 randomisée
  • Au global
    • PICC: risque BLC < CVC (RR = 0,62; IC95: 0,40-0,94)
  • Mais variable selon lieu
    • Patients ambulatoire: RR = 0,22 [0,18-0,27]
    • Patients hospitalisés: RR= 0,73 [0,54-0,98])

Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18,

picc et risque infectieux1
PICC et risque infectieux
  • Etudes de meilleurequalité
    • Densitéd’incidenceconnue: RR = 0,91 [0,46-1,79])

Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18,

et en france
Et en France ?
  • 3 exemples
    • Marseille 2006/2007
    • Bordeaux 2010/2011
    • Clermont Ferrand 2012/2013
marseille
Marseille

Vidal et , J Radiol 2008;89:495-8,

bordeaux
Bordeaux
  • Suivi prospectif 7 mois
    • 267 PICC dont 200 suivis jusqu’à l’ablation
    • Médiane maintien: 17 j
      • ATB 68% - TPN 13% - chimio 9%
  • Retrait prématuré: 68 soit 34%
    • Obstruction: 16
    • Retrait accidentel: 14
    • Thrombose: 5
    • Autre problème cutané: 9
    • Inconnu: 4
    • Infection prouvée/probable: 20 (10%), dont:
      • ILC: 0,64/1000JKT
      • BLC: 0,86/1000JKT

Leroyer et al, Med Mal Infect 2013;43:350-5,

clermont ferrand
Clermont Ferrand
  • Suivi prospectif 6 mois
    • 204 PICC/5116 Jours cathéters
    • Durée moyenne 21,1 jours
  • 194 PICC retirés/58 pour complications
    • ILC: 0,39 /1000JKT (0,98%)
    • BLC: 0,98 /1000JKT (2,5%)
    • Autres
      • 35 PICC obstrués dont 12 retraits
      • 18 retraits involontaires

Guyot et al, JNI 2013

picc conditions de pose et d entretien
PICC: conditions de pose et d’entretien
  • C’est un cathéter veineux central
    • Pose en conditions d’asepsie chirurgicale
    • Manipulations aseptiques tubulures/robinets/connexions
    • Pansement /8j sauf souillure/décollement
    • Surveillance état local
    • Surveillance taux d’infection
  • Particularités
    • Rincage pulsé 1/sem et après chaque injection de produit
    • Formation spécifique nécessaire pour fixation sans suture
      • En particulier si IDE à domicile
      • Risque de désinsertion du cathéter

Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011

picc education du patient
PICC: Education du patient
  • Porter des manches amples
  • Eviter les charges lourdes au niveau du bras
  • Douche déconseillée sauf si ‘protège plâtre de bras’
    • Risque de retrait inopiné
slide28
Coût

Pose:

IDE (USA, Lyon)

Radiologue, anesthésistes…

Système de fixation

Ex Statlock®, 4€, changement 1x/sem, non remboursé (si pas inclus dans prestation), boîtes de 50

Diapo O Lesens,

au total picc et risque infectieux
Au total: PICC et risque infectieux
  • Ne pas prendre les PICC pour ce qu’ils ne sont pas
    • Des voies périphériques
    • Des chambres implantables
  • Risque infectieux ~ cathéter veineux central
  • Autres éléments à mettre en balance/CVC
    • Risques mécaniques et hémorragiques
  • Utilisation en
    • Cadrant les indications
    • Sécurisant l’utilisation
    • Evitant les dérives
ad