Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS Curso de graduação em Medicina

1. Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS Curso de graduação em Medicina Internato em Pediatria- HRAS Caso Clínico: Broncopneumonia Apresentação: Viviane Lacorte (03/0036) Coordenação: Dra. Luciana Sugai Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 21/4/2008

2. Caso Clínico 09 → Identificação: Vinícius Ferreira Rabelo, 06 anos, branco, natural e procedente de Brasília- DF. Informante: Maria Conceição (mãe) →Queixa Principal: Tosse e febre há 10 dias. →História da doença atual: Mãe refere que criança iniciou há 12 dias quadro gripal com coriza hialina e espirros, que evoluíram com tosse produtiva e febre. Procurou assistência médica no centro de saúde sendo diagnosticado infecção respiratória e prescrito amoxicilina (50mg/kg/dia). Mãe relata que a criança fez uso regular da medicação, porém não apresentou melhora do quadro após 3 dias de tratamento. Voltou a procurar o centro de saúde sendo trocado o antibiótico para amoxicilina + ácido clavulânico. Manteve febre (até 39◦C) e tosse após 4 dias de uso da medicação. Procurou novamente o serviço médico tendo sido solicitado exames laboratoriais (tabela 1) e radiografia de tórax (figura 1).

3. Caso Clínico 09 • →Revisão de sistemas: Refere hiporexia (dificuldade de se alimentar devido à tosse) nega outras queixas. • →Antecedentes pessoais: • - Nascido de parto normal a termo (39 semanas) sem intercorrências. Mãe realizou 08 consultas de pré-natal, todos os exames normais. • - Peso de nascimento: 3110g, comprimento: 48 cm. • - Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. • - Refere varicela aos 4 anos. • - Nega internações anteriores, traumas, cirurgias, alergias. • Vacinação em dia. • →Antecedentes familiares: • - Filho único. • Mãe e pai saudáveis. • →Hábitos de Vida: • - Mora em casa de alvenaria, 08 cômodos, com água tratada, esgoto. Nega animais domésticos. • - Pai tabagista 02 maços/ano. • - Alimentação: rica em carboidratos e gordura. Não gosta de frutas e verduras.

4. Caso Clínico 09 • →Ao exame: • - Bom estado geral, eutrófico, normocorado, febril (T.ax. 38,4◦C), hidratado, ativo. • - AR: Bom padrão ventilatório, MV +, presença de roncos e creptações localizadas nas porções inferiores do pulmão esquerdo. • - AC: RCR 2T , BNF, sem sopro. • - Abdome: plano, RHA+, normotenso, indolor, sem viceromegalias. • Membros: boa perfusão, sem edema.

5. Caso Clínico 09 - Exames Complementares Tabela 1: Resultado do hemograma Hematócrito (%) / Hemoglobina (g/dL) † milhões/mm3‡ Velocidade de sedimentação glomerular ¶ Vírus respiratórios

6. Caso Clínico 09 Laudo: Consolidação broncopneumônica extensa, que compromete predominantemente os segmentos posteriores do lobo inferior esquerdo. Figura 1: Radiografia de tórax em AP

7. Caso Clínico 09 Discussão

8. PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA ►O que é? ►Por que é importante? ►Como reconhecer? ►Como conduzir? Fonte: Apresentação baseada na aula disponível no site: http://www.smmfc.org.br

9. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Pneumonias são quadros infecciosos agudos, que comprometem o trato respiratório inferior, geralmente agudos, que comprometem os alvéolos, os bronquíolos e o espaço intersticial1. 1 Fernades, J.C. et al. Pneumonias bacterianas. Marcondes, Pediatria Básica Vol. 3. pág. 207-215, 2004.

10. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA • Etiologia • ►Depende: • Idade • Local: • Países desenvolvidos x em desenvolvimento • Origem: • Comunitária x hospitalar • Forma de apresentação clínica: • Típica x Atípica • Existência de fatores de risco. • Doenças respiratórias, cardíacas, imunodeficiência. • Fatores contribuintes2: • Aglomeração; • Baixa cobertura vacinal; • Baixo nível sócio-econômico; • Baixo peso ao nascer; • Desmame precoce; • Elevado número de crianças abaixo de 5 anos na família; • Dificuldade de assistência médica; • Tabagismo domiciliar. Fontes: http://www.smmfc.org.br ; Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. 2 Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia em crianças e adolescentes com pneumonia comunitária

11. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA • A idade é o melhor preditor da etiologia • Dois primeiros anos de vida, os VÍRUS são os agentes mais freqüentes. • Com o aumento da idade, as BACTÉRIAS tornam-se mais prevalentes. • Pneumonia de origem comunitária, em países em desenvolvimento, evidenciaram a presença de bactérias em torno de 50 a 60%. Fontes: http://www.smmfc.org.br ; Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.

12. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Formas de apresentação: Pneumonias Típicas e Atípicas • TÍPICA: febre alta, prostração, evolução rápida e alterações radiológicas evidentes. • S. pneumoniae e Haemophilus influenza. • Formas graves: S. aureus • ATÍPICA: evolução arrastada, com ou sem febre, menor comprometimento do estado geral, tosse seca importante e dissociação clínico-radiológica. • Vírus, Mycoplasma e Clamídias. Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

13. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA POR QUE É IMPORTANTE? • IRA- 4 a 6 infecções/ano, dessas 2-3 % evoluem para pneumonia. • Principal causa de morte na infância, nos países em desenvolvimento. (80% das mortes por IRA é devido à pneumonia) • Nesses países, a letalidade é sete vezes maior e pode ser atribuída a diversos fatores, entre eles: (Aproximadamente 3 milhões de mores/ano) • dificuldades de acesso aos serviços de saúde • uso inadequado de antimicrobianos. • No Brasil, as taxas de mortalidade infantil por pneumonia variam conforme a região, sendo mais elevadas no Norte e Nordeste e mais baixas no Sul Fontes: http://www.smmfc.org.br ; Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.

14. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA COMO RECONHECER? • História clínica • Exame físico • Radiografia de tórax • Quando persistirem dúvidas, podem ser realizados exames laboratoriais que auxiliem no diagnóstico diferencial. Fontes: http://www.smmfc.org.br ; Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.

15. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Diagnóstico de pneumonia em crianças de até 4 anos, segundo a OMS Presença de tosse e/ou dificuldade respiratória  SUSPEITAR DE PNEUMONIA Com taquipnéia  CONSIDERAR COMO PNEUMONIA Com tiragem  CONSIDERAR PNEUMONIA GRAVE Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

16. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA • Sinais de IVAS, febre, tosse, dispnéia, gemência, prostração e hiporexia. Dor abdominal pode ser sintoma de pneumonia. • TAQUIPNÉIAé o sinal isolado mais sensível para para o diagnóstico de pneumonia em crianças menores de 5 anos (sens. 75%; espec. 70%) • avaliada com a criança afebril, tranqüila, contada durante 1 minuto, de preferência por duas vezes • Valores de referência: • < 2 meses............................ FR > ou = 60 ipm • 3 meses a 12 meses ......... FR > ou = 50 ipm • 13 meses a 5 anos ............ FR > ou = 40 ipm • > 6 anos ............................... FR > ou = 30 ipm Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

17. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA • Sinais de dificuldade respiratória: • tiragem intercostal, batimentos de aletas nasais, gemência, balanço toracoabdominal e retração xifóidea. • Lactentes têm maior risco de desenvolver insuficiência respiratória e apnéia. • Sinais de gravidade: • Tiragens, cianose e/ou toxemia • Pode haver hipoxemia sem cianose. Palidez cutânea é um sinal mais precoce de hipoxemia do que a cianose. • Ausculta: • Crepitação não é sinônimo de pneumonia. • Sibilância sugere fortemente etiologia viral ou asma. • Pode ser normal em até 30% dos casos. • Redução do murmúrio vesicular localizada é um dos achados mais freqüentes. Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

18. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Características clínicas que sugerem o agente infeccioso • HEMÓFILO: evolução arrastada, associado à otite e sinusite. • ESTAFILOCOCO: início agudo, com febre alta e persistente, toxemia, anemia, presença de impetigo ou abscesso, processo pneumônico extenso com complicações mais freqüentes (pneumatoceles, abscesso e derrame). • MYCOPLASMA: tosse importante, acometendo vários indivíduos na mesma família, quadro arrastado, acompanhado de cefaléia, meringite bolhosa, exantema. • VÍRUS: exantema, conjuntivite, faringite, mialgia e acometimento de outras pessoas na família. • CHLAMYDIA TRACHOMATIS: síndrome da pneumonia afebril do lactente (idade entre 1 e 3 meses), tosse importante (pode ser paroxística), com história perinatal de vulvovaginite materna, parto normal, conjuntivite neonatal e eosinofilia no sangue periférico Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

19. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA RADIOGRAFIA DE TÓRAX • PA e perfil • Permitir diagnóstico mais acurado de pneumonia • Avaliar a extensão do processo pneumônico • Mostrar presença de complicações(pneumatoceles, derrame, abscesso) • Orientar o diagnóstico diferencial • Contribuir na decisão de internarou não o paciente e naescolha do antimicrobiano. Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

20. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Padrões radiológicos principais nas pneumonias • Padrão intersticial: espessamento peribrônquico e infiltrado intersticial difuso, hiperinsuflação, mais sugestivo de infecção viral (ou asma). Fontes: http://www.smmfc.org.br ; Imagem: http://www.mevis-research.de/~hhj/Lunge/ima/InfIntPnThA19a.JPG

21. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Padrão alveolar: condensações lobares ou segmentares, especialmente quando associado a pneumatoceles, derrame ou abscesso, sugere fortemente etiologia bacteriana. ►Controle radiológico do tratamento: nos casos complicados, com evolução desfavorável, e nas pneumonias de repetição. Fonte: http://www.smmfc.org.br Fonte das imagens: Pneumatoceles na criança. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.48 no.2 São Paulo Apr./June 2002

22. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA • Exames Laboratoriais: • Leucograma global e diferencial- como padrão radiológico tem pouco valor na distinção de processos virais e bacterianos. Realização recomendada só para pacientes internados • → Posso pensar: bacteriana> 20.000 leuc/mm3; • → Eosinofilia em pneumonia afebril sugere clamídia; • Proteína C- reativa (não deve ser realizada de rotina): • → Virais: 21,5 mg/L- 60,3 mg/L; • → Bacteriana 53,9 mg/L- 126 mg/L; • Hemocultura; • Pesquisa de vírus respiratórios; • Punção aspirativa, lavado brônquico; • Teste de aglutinação de látex; • Exame de escarro Fonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. Fernandes, J.C. et al. Pneumonias bacterianas. Marcondes, Pediatria Básica Vol. 3. pág. 207-215, 2004.

23. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA -Títulos de crioaglutinina maiores que 1:64 reforçam o diagnóstico de pneumonia por Mycoplasma (sensibilidade 70%). Eleva na segunda semana de evolução da doença. - A realização de sorologia (IgM) é possível para o diagnóstico de infecção por micoplasma e clamídia, mas nem sempre disponível. Fontes: http://www.smmfc.org.br; Imagem: www.unmc.edu/dept/biochemistry/

24. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA COMO CONDUZIR? • Após estabelecido o diagnóstico de pneumonia, três perguntas devem ser respondidas: • EXISTE INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO? • É NECESSÁRIO UTILIZAR ANTIBIÓTICO? • QUAL O ANTIBIÓTICO A SER USADO? Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

25. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 1 - Existe Indicação de Internação? • A maioria das crianças com pneumonia pode ser tratada ambulatorialmente, com acompanhamento criterioso. • Cerca de 10% dos pacientes requerem internação hospitalar. Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

26. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Indicações de Internação • Idadeinferior a 6 meses (principalmente < 2 meses); • RX: pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural, abscesso; • Condições associadas: cardiopatia, mucoviscidose, displasia broncopulmonar, imunodeficiência, desnutrição grave; • Situação social seriamente comprometida; • Presença ao exame clínico de: • dificuldade respiratória importante • cianose, hipoxemia; • irregularidade respiratória, apnéia; • dificuldade de alimentar, vômitos, desidratação; • alterações do sensório (confusão mental, irritab.); • instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, perfusão lenta), taquicardia importante (FC>130 bpm); • Falha tratamento ambulatorial. Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

27. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 2 - É Necessário Utilizar Antibiótico?Diagnóstico diferencial entre quadros virais e bacterianos Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

28. 3 - Qual o Antibiótico a ser usado? Fonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.

29. Fonte: Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia em crianças e adolescentes com pneumonia comunitária

30. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Fonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.

31. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Reavaliação e conduta na consulta de retorno • Todas as crianças devem ser reavaliadas após 48 horas para observação da resposta ao tratamento. • Deve-se atentar para sinais de complicações como derrame pleural, insuficiência respiratória, entre outras indicações de internação. • Os critérios para se avaliar a resposta clínica inicial baseiam-se no estado geral da criança, curva térmica e exame do aparelho respiratório. • É esperado que a criança esteja afebril em até 72 horas, dependendo do agente etiológico. • As mães devem ser orientadas quanto à necessidade de observar a criança e retornar no caso de evolução desfavorável. Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

32. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Reavaliação e conduta na consulta de retorno (48 horas depois) Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

33. Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Em Resumo

34. TOSSE E/OU DIFICULDADE DE RESPIRAR AVALIAR FREQUENCIA RESPIRATÓRIA HISTÓRIA BRONCOESPASMO? SIBILÂNCIA? EXP. PROLONGADA? AUMENTADA SIM NORMAL PROVÁVEL PNEUMONIA PNEUMONIA É POUCO PROVAVEL AVALIAR ASMA AVALIAR OUTROS SINAIS E/OU RADIOGRAFIA TÓRAX É PNEUMONIA NÃO É PNEUMONIA Orientação e reavaliação Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

35. É PNEUMONIA EXISTE INDICACÃO DE INTERNAÇÃO? SIM NÃO Referir à unidade de internação Observar cond. de transporte QUAL A APRESENTAÇÃO CLÍNICO-RADIOLÓGICA? TIPICA ATIPICA MICOPLASMA / CLAMÍDIA VIRUS BACTERIANA ANTIBIOTICOTERAPIA DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA MACROLÍDEO HIDRATAR/AVALIAR OXIGÊNIOTERAPIA Orientação e REAVALIAÇÃO APÓS 24-48 HORAS Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

36. Caso Clínico 09 Retornando ao Caso

37. Caso Clínico 09 • Resumindo: • VFR, branco, 6 anos; • Tosse e febre há 10 dias, precedidos por sintomatologia gripal (coriza hialina, espirros) • Iniciou tratamento com: Amoxacilina VO (50 mg/kg/dia). • Manteve clínica inalterada após 72h. • Esquema antibiótico mudado: Amoxacilina com Ácido Clavulânico VO. • Manteve tosse e hipertermia (até 39ºC) após 4 dias de uso da medicação. • Solicitados controles laboratoriais (Tabela 1) e radiografia de tórax que evidenciou consolidação broncopneumônica grosseira de lobo inferior esquerdo.

38. Caso Clínico 09

39. Caso Clínico 09 • Conduta: Internar? Antibiótico? Qual?

40. Caso Clínico 09 • Evolução: • Indicada internação hospitalar, com uso de Ceftriaxone IV (100 mg/kg/dia). • Em função desses achados, manteve terapêutica inicialmente indicada (Ceftriaxone) e foi realizada investigação complementar para infecção por Mycoplasma pneumoniae. • Seus títulos evidenciaram titulação de crioaglutininas de 1: 64 e anticorpos específicos para o agente de 1:64. • Iniciou terapêutica com Roxitromicina VO (10 mg/kg/dia) com evolução clínica favorável. • Desaparecimento da sintomatologia (hipertermia) nos primeiros 3 dias de uso da droga. • Manteve esquema antibiótico por 14 dias, com controle radiológico normal por ocasião da suspensão da droga. Fonte: Amantéa S. et al. Diferentes apresentações clínico-radiológicas da pneumonia por Mycoplasma pneumoniae. J. Pediatr (Rio J) 2000;76(4):315-22

41. Obrigada!!!!