CASO CLÍNICO

1. CASO CLÍNICO ANA FLÁVIA SPAGOLLA PONTELLO

2. J.P., masculino, 61 anos, lavrador, proveniente de Warta – Londrina. • Paciente referia tremores generalizados com início há 7 horas. Quadro iniciou com tremor de mão direita, generalizando após algum tempo. Negava episódios semelhantes prévios. Mal-estar e fraqueza associados. • Há 3 dias sem ingerir bebida alcoólica, manifestando desejo de parar de beber.

3. Ant. Patológicos: HA há 8 anos; DM há 2 anos. • Hábitos e vícios: Etilista, bebida destilada, diariamente, há 15 anos. Ex-tabagista.

4. Ao exame: BEG, corado, hidratado, eupnéico, consciente, comunicativo, sudoréico. • ST: MV+, simétrico, sem RA. BRNF sem sopros. • AS: Abdome plano, depressível, indolor, RHA+, sem VCM. • mm: tremor generalizado • Sinais Vitais: PA: 160/110, P: 120, FR: 20, Tpt: 36,5, HGT: 190.

5. HD: Abstinência Alcoólica DM HA • Tratamento: Diazepam ev.

6. Exames Complementares: Hb: 14,8, HT: 49, Leuc: 8200 (88/9/3) Plaquetas: 209000 Glicemia: 213 U: 9, C: 0,36, Na: 144, K: 3,6 TGO: 188, TGP: 150 Urina I: normal TAC crânio: normal

7. Durante a internação, paciente evoluiu com confusão mental, alucinações visuais e piora dos tremores = Delirium Tremens. • Com 6 dias de internação paciente apresentou piora do quadro, com rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, piora do padrão respiratório e febre. Feito diagnóstico de pneumonia. • Necessitou de antibioticoterapia (Maxcef + Amicacina), entubação e ventilação mecânica.

8. TRATAMENTO DA ABSTINÊNCIA POR ÁLCOOL E DROGAS NEJM MAIO – 2003 DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA DA UNIVERSIDADE DE YALE

9. Alta prevalência de usuários de drogas e álcool. É necessário que o médico esteja preparado para tratar a abstinência!

10. Identificar a substância: • Álcool • Sedativos • Opióides • Estimulantes • Importância: sintomas iniciais semelhantes (disforia, insônia, ansiedade, irritabilidade, náusea, agitação, taquicardia, hipertensão). • Complicações e tratamentos diferentes.

11. SEDATIVOS E ÁLCOOL ÁLCOOL: • Início: 72h; • Abstinência pode causar delirium e convulsões, é mais severa em pacientes com episódios prévios; • Sintomas específicos: distúrbios táteis e visuais, convulsões; • Droga de escolha: BZP.

12. Fisiopatologia: • via ácido gama aminobutírico tipo A • via glutamato (N-metil-D-aspartato)

13. Bzp é eficaz pq há tolerância cruzada com o álcool no receptor tipo A, onde acredita-se q exista tbém a ação da Carbamazepina e Valproato. • Antagonistas do glutamato tbém têm ação.

14. Caracterização da gravidade: • Sinais e sintomas: 0 a 7 pontos • Agitação, ansiedade, distúrbios auditivos, alteração do sensório, cefaléia, náuseas e vômitos, sudorese, distúrbios táteis, tremor,distúrbios visuais. • Leve: até 8, moderado: 8 – 15, grave > 15. • > 15 pontos ou história de convulsões por abstinência indicam tratamento medicamentoso já na apresentação.

15. Delirium tremens: • Altas doses de benzodiazepínicos: 5 – 10 mg, repetidas a cada 2 – 4h. • Geralmente por 7 dias.

16. Delirium tremens • Lukas Kandl - Praga

17. Tratamento adjuvante: • Fenotiazinas / Haloperidol: menos efetivos na prevenção do delirium e convulsões. • Beta-bloqueadores / Clonidina: menos manifestações autonômicas, sem efeito anticonvulsivante (propanolol pode mascarar os sintomas do delirium).

18. Anticonvulsivantes: • Fenitoína: sem efeito; • Carbamazepina: eficácia = fenobarbital e oxazepam para pacientes com sitomas leve a moderados. Previne convulsões. Vantagem: não causa depressão respiratória e não tem potencial para abuso. Não foi testada para delirium tremens.

19. Benzodiazepínicos e outros sedativos: • Produzem mais sintomas psicomotores e autônomicos; • Início: 2 – 10 dias; • Drogas: Carbamazepina (por 2 sem) BZP (redução gradual)

20. OPIÓIDES • Semelhante à uma gripe severa, com dilatação pupilar, lacrimejamento, rinorréia, piloereção, bocejos, espirros, anorexia, náuseas e vômitos, diarréia; • Não causa convulsões e delirium; • Início do quadro depende da ½ vida da droga: Heroína (pico 36-72h, até 7-10 d) Metadona (pico 72-96h, por 14)

21. Tratamento: • Medicações opióides; Substituição por um opióide de longa duração (ex: Buprenorfina ou Metadona) com diminuição gradativa da dose.

22. Medicação não opióide: Clonidina: Opióide inibe AMPc Opióide AMPcsistnoradrener atividade cerebral inibe CLONIDINA

23. Heroína: • Clonidina: 0,1 – 0,2mg 4/4h (3 – 10d) • Lofexidina: 0,2mg (até 1,2mg, por 5d), < risco de hipotensão, < tempo de tratamento.

24. Desintoxicação ultra-rápida: • Clonidina + Naltrexone = 1 dia. • < sintomas se associar buprenorfina. • Paciente sob anestesia, aplicado naloxone para provocar abstinência aguda, pode ser necessário entubação + ventilação mecânica. • Os sintomas persistem por + de 1 sem, alto custo, segurança???.

25. ESTIMULANTES: COCAÍNA E ANFETAMINAS • Disforia, sono, apetite, distúrbios motores, sintomas depressivos. • Desilusões, pensamentos paranóicos, comportamento compulsivo: pode ser necessário agentes neurolépticos ou BZP. • Pode haver dependência de álcool ou outras drogas associadas.

26. Cocaína / anfetamina bloqueiam o mecanismo de recaptação no terminal sináptico monoaminérgico monoaminas na sinapse Doses repetidas de cocaína diminuem o nível de receptores pós-sinápticos (dopamina).

27. Agonistas diretos dopaminérgicos (Bromocriptina e Pergolide) não são eficazes; • Agonistas indiretos (Metilfenidato e Amantadina): diminui o uso da cocaína; • Propanolol (100mg): diminui o uso da cocaína; • Antidepressivos: diminuem a ansiedade.