Kardiovask ler hastal klarda rejyonal anestezi
Download
1 / 46

Kardiovasküler Hastalıklarda Rejyonal Anestezi - PowerPoint PPT Presentation


  • 405 Views
  • Uploaded on

Kardiovasküler Hastalıklarda Rejyonal Anestezi. Prof. Dr. Ercan KURT. GATA TIP FAKÜLTESİ Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Kardiovasküler Hastalıklar. Myokard iskemisi ve infarktüsü Kapak hastalıkları Ritm ve ileti bozuklukları Myokard ve perikard hastalıkları

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Kardiovasküler Hastalıklarda Rejyonal Anestezi' - aderyn


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Kardiovask ler hastal klarda rejyonal anestezi

Kardiovasküler Hastalıklarda Rejyonal Anestezi

Prof. Dr. Ercan KURT

GATA TIP FAKÜLTESİ

Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD


Kardiovask ler hastal klar
Kardiovasküler Hastalıklar

  • Myokard iskemisi ve infarktüsü

  • Kapak hastalıkları

  • Ritm ve ileti bozuklukları

  • Myokard ve perikard hastalıkları

  • Primer/sekonder pulmoner hipertansiyon

  • Konjenital kalp hastalıkları


Rejyonal a nestezi
RejyonalAnestezi

  • Spinal

    • Tek doz

    • Devamlı kateter

  • Epidural

    • Tek doz

    • Devamlı kateter

  • Periferik sinir blokları

    • Tek doz

    • Devamlı kateter

Genel anestezi + Rejyonal blok


Rejyonal anestezi

SVR

EF

Hipotansiyon

Bradikardi

Taşikardi

Anemi

Hipoksi

Hipotermi

Ağrı

Rejyonal Anestezi

Antikoagülan alımı


Rejyonal anestezi1
Rejyonal Anestezi

Uygun hasta seçimi

Preoperatif değerlendirme

İnvazif tedavi

Mönitorizasyon

Uygun endikasyon

Uygun rejyonal blok

Periferik sinir blokları en uygun seçenektir

Devamlı spinal ve/veya epidural anestezi


Rejyonal anestezi se imi
Rejyonal Anestezi Seçimi

  • Devamlı spinal anestezi

  • Devamlı epidural kateter

  • Kombine spinal epidural kateter

  • Ekstremite operasyonlarında periferik sinir blokları en üstün seçenektir

Tek doz spinal ve tek doz epidural

blok tercih edilmemelidir !


Periferik b loklar
PeriferikBloklar

  • Ekstremite cerrahisi için ideal yöntemdir

  • Tek doz ve/veya kateter

    • Zaman alması

    • Yamalı blok riski

    • Lokal anestetik dozu

    • Ultrasonografi ile doz azaltılabilir

  • Adrenalin kullanımı

  • Hasta ve cerrah uyumuna gereksinim

  • Antikoagulan Kullanımı Ciddi Sorun !


Devaml spinal anestezi
Devamlı Spinal Anestezi

  • 1944 Edward Tuohy ilk tanımlayan

  • Düşük doz lokal anestezik, artan dozlar kontrollü verilir

  • Yüksek seviyeli spinal anestezi sağlanabilir

  • KVS’de çok az etkilenme olasılığı

  • Postoperatif etkin analjezi

Postspinal baş ağrısı

Kalıcı nörolojik hasar (mikro-makro kateter)

Bel ağrısı

Enfeksiyon


Devaml spinal v eya epidural anestezi
Devamlı Spinal veya Epidural Anestezi?


Modifiye new york association fonksiyonel s n fland rmas
Modifiye New York Association Fonksiyonel Sınıflandırması

SINIF TANIMLAMA

I Aşırı egzersiz dışında asemptomatik

II Orta derecede aktivite ile semptomatik

III Çok az derecede aktivite ile semptomatik

IV İstirahatte semptomatik


Kalp d cerrahide multifakt riyel kalp risk ndeksi goldman ve ark
Kalp Dışı Cerrahide Multifaktöriyel Kalp Risk İndeksi Goldman ve Ark.

  • Yaş >70 5

  • 6 Ay içinde MI 10

  • Aort darlığı 3

  • EKG sinüs dışı ritm 7

  • 5 > VPA / dk 7

  • PaO2< 60 veya PaCO2> 50 mmHg 3

  • K+> 3.0 veya HCO3-<20 mEq/lt 3

  • BUN > 5 veya kreatinin > 3.0 mg/dl 3

  • Anormal SGOT 3

  • Kalp dışı nedenlerle yatalak olma 3

  • İntraabdominal, intratorasik cerrahi 3

  • Acil operasyon 4

  • TOPLAM 53

Klas I 0-5 Düşük risk

Klas II 6-12 Orta risk

Klas III 13-25 Yüksek risk

Klas IV 26 >Çok yüksek risk


Y ksek perioperatif kardiyovask ler risk
Yüksek Goldman ve Ark.PerioperatifKardiyovasküler Risk

  • Major

    • Anstabl koroner sendromlar

    • Akut veya yakın zamandaki MI

    • Dekompanse kalp yetmezliği

    • Ciddi aritmiler

    • Yüksek derece atriyoventriküler blok

    • Kontrol aaltında olmayan yüksek ventrikül geçişli supraventriküler aritmiler

    • Ciddi kapak hastalığı

  • Orta dereceli

    • Hafif anjina pektoris

    • Daha önceki MI hikayesi veya patalojik Q dalgaları

    • Kompanse kalp yetmezliği

    • Diabetes mellitus (özellikle insulin bağımlı)

    • Renal yetmezlik

  • Minor

    • İleri yaş

    • Anormal EKG (sol ventrikül hipertrofisi, sol-dal bloğu, ST-T anormallikleri)

    • Sinüs dışındaki ritimler (örn. bir torba yük ile bir kat merdiven çıkamama)

    • Felç hikayesi

    • Kontrolsüz sistemik hipertansiyon


Elektif nonkardiyak cerrahi in kontrendikasyonlar
Elektif Nonkardiyak Cerrahi İçin Kontrendikasyonlar Goldman ve Ark.

  • Kesin

    • Son bir ay içinde geçirilmiş MI

    • Kompanse olmayan kalp yetmezliği

    • Ciddi aort stenozu

    • Ciddi mitral stenozu

  • Rölatif

    • 3-6 ay önce geçirilmiş MI

    • Anjinapektoris

    • Hafif kalp yetmezliği

    • Siyanotik kalp hastalığı

    • Ağır polisitemi


  • Rejyonal anestezinin kontrendikasyonlar
    Rejyonal Goldman ve Ark. Anestezinin Kontrendikasyonları

    • Antikoagülan alan hastalar

    • Ciddi aort kapak stenozu


    Postoperatif skemi
    Postoperatif Goldman ve Ark.İskemi

    Koroner arter hastalığı olanlarda postoperatifiskemi atakları;

    • Sessizdir

    • İlk üç gün gözlenir

    • Kalp hızı artar

    • ST segment değişimi olmayabilir

      Perioperativemyocardialischemia in patientsundergoingnoncardiacsurgery--II: Incidence

      andseverityduringthe 1st weekaftersurgery. TheStudy of PerioperativeIschemia (SPI)

      ResearchGroup.

    Mangona DT, J Am Coll Cardiol. 1991 Mar 15;17(4):851-7


    Nonkardiyak cerrahi sonras mortaliteye etki eden fakt rler
    Nonkardiyak Goldman ve Ark. Cerrahi Sonrası Mortaliteye Etki Eden Faktörler

    • Acil cerrahi

    • Ameliyat bölgesi

      • Majör cerrahi

      • Büyük sıvı kayıpları

      • Vasküler cerrahi

    • Anstabil koroner sendrom

    • Konjestif kalp yetmezliği

    • Aort stenozu


    Nonkardiyak cerrahi sonras mortalite
    Nonkardiyak Cerrahi Sonrası Mortalite Goldman ve Ark.

    • Nonkardiyak cerrahi sonrası ölümlerin %25-20’unu KVS’e ait komplikasyonlar oluşturur

      • Pulmoner ödem

      • MI

      • KKY


    Peroperatif mortalite
    Peroperatif Mortalite Goldman ve Ark.

    • Daha önceden bypass geçirmiş kişilerde nonkardiyak operasyonlar için peroperatif mortalite, koroner hastalığı olmayan kişilerdeki gibidir

      Risk of noncardiac operation in patients with defined coronarydisease: The

      Coronary Artery Surgery Study (CASS) registryexperience.

    Foster ED, Ann Thorac Surg. 1986 Jan;41(1):42-50


    Hipertansiyon
    Hipertansiyon Goldman ve Ark.

    • Antihipertansifler kesilmemelidir

    • Devamlı epidural blok iyi bir alternatiftir

    • Genel anestezi + Epidural tercih edilebilir

    • Hipotansiyon için gerekli tedbirler alınarak spinal anestezi de yapılabilir


    Hipertansiyon1
    Hipertansiyon Goldman ve Ark.

    Sistolik Basınç Diyastolik Basınç

    Kan Basıncı (mmHg) (mmHg)

    Normal <130 <85

    Yüksek normal 130-139 85-89

    Hipertansiyon

    Devre 1/hafif 140-159 90-99

    Devre 2/orta 160–179 100-109

    Devre 3/ciddi 180-209 110-119

    Devre 4/çok ciddi >210 <120


    Aort stenozu
    Aort Stenozu Goldman ve Ark.

    • Konjenital, romatizmal, sklerotik olabilir

    • Volüm iyi korunmalıdır

    • Sistolik fonksiyon bozulur

    • Diastolik fonksiyon bozulur

    • İnvaziv monitorizasyon yapılmalıdır

    • % 2-5 olguda ani ölüm görülebilir


    Aort stenozu1
    Aort Stenozu Goldman ve Ark.

    • Spinal ve epidural anestezi şiddetli aort

      darlığı olan hastalar için kontraendikedir


    Aort stenozu2
    Aort Stenozu Goldman ve Ark.

    • Continuous spinal anesthesia with invasive hemodynamic monitoring for surgical repair of the hip in two patients with severe aortic stenosis

    • Collard CD. Anesth Analg. 1995 Jul;81(1):195-8


    Aort stenozu3
    Aort Stenozu Goldman ve Ark.

    Continuous spinal anesthesia for femoral

    fracture in two patients with severe

    aortic stenosis

    Fuzier R Ann Fr Anesth Reanim. 2006 May;25(5):528-31

    • SVR düşebilir

    • Aort kapak alanı <0.5 cm2

    • İzobarik 0.25% bupivakain titrasyonu ile totaldoz 5 mgaltında kalmıştır


    Ciddi aort stenozu
    Ciddi Aort Stenozu Goldman ve Ark.

    • Epiduralanesthesiaforileocecectomy in a patientwith severe aorticstenosisMayahara T. Masui. 2002 Sep;51(9):1020-2

      • Aort kapak alanı 0.5 cm2

      • Fenilefrin ile hipotansiyonu önlenmelidir


    Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis
    Idiopathic Goldman ve Ark.HypertrophicSubaorticStenosis

    • Combined spinal and epidural anesthesia in a parturient with idiopathic hypertrophic subaortic stenosis

    Ho KM Anesthesiology 1997 Jul;87(1):168-9


    Mitral stenoz
    Mitral Goldman ve Ark.Stenoz

    • Akut romatizmal ateşin geç komplikasyonudur

    • Kapak alanı 4-6 cm2 olup, 2 cm2 düşmesi 20-30 yıl sürer

    • Taşikardiden sakınmalıdır

    • Aritmiyi tedavi etmek uygundur

      • Taşikardi Bradikardi Volüm değişiklikleri

  • Atrialfibrilasyon ve emboli riski

  • Spinal veya epiduralkateter uygun olabilir

  • Santral blokların vazodilatatör etkilerine çok duyarlıdır

  • Preload’u artırmamalıdır

  • Afterload’u düşürmemelidir

  • Temel hedef sinüs ritmini sürdürmek


  • Mitral yetmezlik
    Mitral Yetmezlik Goldman ve Ark.

    • Pulmoner hipertansiyon ve düşük kalp debisi olabilir

    • Bradikardiden sakın

    • Volüm yüklenmesi sol ventrikülü dilate eder

    • Sol venrikül fonksiyonu iyi olanlar spinal ve epidural anesteziyi tolere ederler


    Mitral ve aort kapak yetmezli i
    Mitral ve Aort Kapak Yetmezliği Goldman ve Ark.

    • Bradikardiden sakın

    • Afterload’u azaltmamak temel amaç

    • Myokantraktiliteyi azaltan ilaçlardan sakın

    • Aritmiyi tedavi et

    • Lokal anestetiğe epinefrin eklenebilir


    Trik spit yetmezli i
    Triküspit Yetmezliği Goldman ve Ark.

    • Afterload artmıştır

    • Pulmoner hipertansiyon

    • Sağ ventrikül dilatasyonu

    • Spinal ve epidural anesteziyi iyi tolere ederler


    Erken d nem mi
    Erken Dönem MI Goldman ve Ark.

    • Olgu:56 yaş ♂

    • Tanı:Ciddi sepsis, erken dönem MI

    • Operasyon:Dizüstü amputasyon

      Peripheral nerve blocks for lower limb surgery--a choice anaesthetic

      technique for patients with a recent myocardial infarction?

    Chia N Singapore Med J. 2002 Nov;43(11):583-6.


    Yeni ge irilmi kardiak arrest
    Yeni Geçirilmiş Kardiak Arrest Goldman ve Ark.

    • Olgu:54 yaş ♂

    • Tanı:Kardiak arrestten 2 gün sonrası, toksik kardiyomyopati

    • Operasyon:Dizüstü amputasyon

      Combined sciatic nerve - 3 in 1 block in high risk patient - 20 ml.Mepivakain%1

    Marhofer P Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1998 Jun;33(6):399-401


    Unilateral spinal blok periferik sinir blo u
    Unilateral Spinal Blok - Periferik Sinir Bloğu Goldman ve Ark.

    ASA I-II

    Unilateral Spinal Anestezi

    8 mg hiperbarik bupivakain 0.5% yavaş enj. (hız=0.02 ml sn.) 15 dk 25 G

    Kombine siyatik-femoral sinir bloğu

    Kombine siyatik-femoral sinir bloğu 7 mg/kg mepivacaine 2%

    Cardiovascular effects of two different regionalanaesthetic techniques for

    Unilateralleg surgery

    Fanalli G. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Jan;42(1):80-4.


    Unilateral spinal blok
    Unilateral Spinal Blok Goldman ve Ark.

    Unilateralspinalblockforoutpatientknee

    arthroscopy: a dose-findingstudy

    Borghi B. J ClinAnesth. 2003 Aug;15(5):351-6

    10 ml.kg-1 RingerLaktat solüsyon 20 min içinde

    4,6,8 mg hiperbarikbup.

    25 g Whitacre

    3 dk enjeksiyon

    15 dk yan yatıyor

    Cerrahi blok başlama süresi 13 +/- 5 dk.


    Dilate k ardiomyopati
    Dilate Goldman ve Ark.Kardiomyopati

    • Epidural Anesthesiafor Laparoscopic Cholecystectomy In A Patient With Dilated Cardiomyopathy

      Abdelazeem A. El-DawlatlyThe Internet Journal of Anesthesiology 1092-406

      Volume 18 Number 1

    • EF % 15

    • PAP 40 mmHg

    • Düşük insuflasyon basıncı 10 mmHg, 5 mg Dopamin infüzyonu

    • Torasik epidural kateter T 8-9


    Periferik b loklar1
    Periferik Goldman ve Ark.Bloklar

    • Paravertebral block for opencholecystectomy in patients with cardiopulmonary pathology

    Serpentinis I. Acta Anaesthesiol Scand. 2008Jul;52(6):872-3.


    Konjestif kalp yetmezli i ve pulmoner hipertansiyon
    Konjestif Goldman ve Ark. Kalp Yetmezliği ve Pulmoner Hipertansiyon

    • SuccesfulUse Of ContinuousSpinalAnesthesiaTechniqueForFemoro-PoplitealBy-PassIn A PatientWithCongestiveHeartFailureAndPulmonaryHypertension

    • Mehmet Turan Inal, The Internet Journal of Anesthesiology

      Olgu: 71 yaş

      PAP 55-60 mmHg

      2 lt/dk oksijen

      T10 kadar duysal blok


    OLGU Goldman ve Ark.

    84 bayan

    Sağ diz üstü amputasyon

    6 gün MI

    15 yıldır DM

    10 yıldır HT

    2 yıl önce 2 damar koroner by-pass

    2 ay önce diz altı amputasyon

    Teknik

    LMWH den 10 saatsonra

    18 G crawford iğne

    2,5 mg Hiperbarik Bupivakain Toplam 7,5mg


    Perioperatif myokardiyal skemi

    Tipik Goldman ve Ark.iskemik göğüs ağrısı

    EKG değişiklikleri

    CK- MB izoenzim düzeyinde artma

    Kardiyak troponinlercTnT

    Myocardialinfarctionandcoronarydeaths in theWorldHealthOrganization

    MONICA Project. Registrationprocedures, eventrates, andcase-fatalityrates in 38

    populationsfrom 21 countries in fourcontinents.

    Tunstall-pedoe H.Circulation. 1994 Jul;90(1):583-612.

    Perioperatif Myokardiyal İskemi


    Perioperatif mi nleme
    Perioperatif Goldman ve Ark. MI Önleme

    • Preoperatif revaskülarizasyon

      • Preoperatif koroner anjiografi

      • Preoperatif perkütan girişimler

        • Perkutan transluminal koroner anjioplasti

        • Koroner stent

    • Preoperatif cerrahi koroner revaskülarizasyon

  • Farmakolojik tedavi


  • Koroner stentler
    Koroner Stentler Goldman ve Ark.

    • Perioperatif MI

    • Ciddi kanama

      • 2 hafta ertelenebilir, ideal olan 4-6 haftadır

      • Antikoagulan tedavi sürmelidir,

        Catastrophicoutcomes of noncardiacsurgerysoonaftercoronarystenting.

        Kaluza GLJ AmCollCardiol. 2000 Apr;35(5):1288-94

      • 40 Olgu

      • 7 PMI

      • 11 Ciddi kanama

      • 8 Exitus - Stenttrombozu


    Tromboprofilaksi n roaksiyal anestezi
    Tromboprofilaksi Goldman ve Ark. - Nöroaksiyal Anestezi


    Postoperatif skemi1
    Postoperatif İskemi Goldman ve Ark.

    • Anemi

    • Hipotermi

    • Ağrı

    • Perioperatif ilaç tedavisi

      • Statinler, aspirin, β-blokerler


    Rejyonal anestezi2
    Rejyonal Goldman ve Ark. Anestezi

    Kalbin iş yükünü azaltır

    Pulmoner fonksiyonu iyileştirir

    Oksijenizasyonu artırır

    Mobilizasyonu artırır

    Kognitif fonksiyonları korur

    Ağrı ve stresi azaltır


    Sonu olarak
    Sonuç Olarak Goldman ve Ark.

    • Rejyonal Anestezi

      • Uygun hasta seçimi

      • Uygun endikasyon

      • Uygun rejyonal blok

      • Periferik sinir blokları en uygun seçenektir

      • Devamlı spinal ve/veya epidural anestezi

        uygulanabilir



    ad