CAS CLINIQUES VIH/VHC

1. CAS CLINIQUES VIH/VHC Virosem 2014

2. Joel, 52 ans • Coinfection VIH-VHC depuis 1987; • Poly toxicomanie : • héroïne et cocaïne  traité par méthadone. - benzodiazépines • Ne vient pas régulièrement aux consultations • Sous ATV/r + TDF/FTC : CD4 276/mm3, VIH indétectable

3. Au plan VHC • Genotype 3a • PBH 2001: A1 F3 • 2001: Intolerance Interferon + RBV: • Arrêt à J15 • Fibroscan stable à 11 KPa depuis 2008

4. Consultation Septembre 2014 • ARN-VHC 7.620.295 UI/ml soit 6.88 log • ASAT 108 U/l, ALAT 74 U/l • Plaquettes 172.000, albumine 38.7 g/l, TP 104, INR 1.06 • Fibroscan 12 KPa • Echographie abdominale: normale

5. QUE FAIRE? • Compte tenu d’une contraindication à l’interferon - traiter avec sofosbuvir et ribavirine ? - attendre daclatasvir ? - ne pas traiter ?

6. Traiter = oui

7. Traiter = oui, mais quand? Elastométrie stable à 11 kPa? Factors independently associated with DC were platelet count (<100 × 103 vs ≥100 × 103: SHR, 1.86; 95% CI, 1.01–3.42; P = .046) and LSM (cirrhosis vs precirrhosis: SHR, 5.67; 95% CI, 2.27–14.1; P < .0001).

8. Traiter = oui, mais quand? Elastométrie stable à 11 kPa?

9. Comment traiter le VHC? Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH Rapport 2013

10. Traiter = comment?

11. Traiter = comment?

12. Francisca, 55 ans • Co-infection VIH-VHC depuis 1986 • Bref épisode de toxicomanie • ARV depuis 1990, différents schémas therapeutiques - génotypes résistance cumulés (2007-2014): NRTI: R à AZT, 3TC, FTC, ABC, TDF NNRTI: R à EFV, NVP, RPV IP: sensible à DRV, ATV, TPV INTEGRASE: sensible TROPISME: CCR5 Autre comorbidités: • BPCO • Insuffisance surrénalienne secondaire à interaction entre ritonavir et corticoides de synthèse inhalés. Substitution par hydrocortisone.

13. VHC • Génotype 1a, IL 28B C/T • CV VHC 941.090 UI/l • Fibrose F4 sur PBH - avril 2009 • VO grade 1 • Non répondeuse à PEG-IFN/RBV en 2007 (arrêt à M4) • Intolérance à PEG-IFN + RBV + télaprévir en 2013 (arrêt à S7): - Troubles digestifs, asthénie, dépression

14. Consultation en Février 2014 • La patiente, nauséeuse et fatiguée, a arrêté son traitement antirétroviral en déc 2013. • Poids stable (70kg) mais OMI sans ascite • Bilan 18/02: • CD4 107/mm3, CV VIH 22.531 cp/ml • Hb 12.3 g/dl, GB 2300, plaquettes 37.000 • TP 39%, INR 1.8, albumine 28 g/dl, AFP 24.7 • Fibroscan 49 KPa

15. QUE FAIRE ?

16. Traiter le VIH? • Charge virale contrôlée = moindre progression de la fibrose hépatique • Each additional 1 log10 copies/mL HIV RNA exposure (cumulative) was associated with a 20% increase in the risk of fibrosis progression (HR 1.2; 95% CI 1.0-1.3). HIV virological rebounds but not blips predict liver fibrosis progression in antiretroviral-treated HIV/hepatitis C virus-coinfected patients - Cooper C et al, HIV Med. 2014 May 18

17. Traiter le VIH? Corrélation entre la progression de la fibrose en cirrhose et la charge virale VIH1 Unité de fibrose par an selon le score d’Ishak Taux de progression de la fibrose selon le statut VIH et la charge virale VIH chez des patients co-infectés VIH-VHC 1 (Taux d’ARN en copies/ml; K = 1000) Etude rétrospective, menée dans deux centres de référence hépatites C américains, entre janvier 1999 et décembre 2002, chez 925 patients. 656 patients répondaient aux critères d’inclusion, dont 274 patients co-infectés VIH-VHC sous traitement antirétroviral et 382 patients mono-infectés VHC n’ayant jamais reçu de traitement anti-VHC. Les facteurs de risque de progression de la fibrose, évaluée par le score Ishak, ont été déterminés et l’influence de la charge virale sur le risque de progression de la fibrose a été analysée 1 1- Bräu N et al. Slower fibrosis progression in HIV/HCV-coinfected patients with successful HIV suppression using antiretroviral therapy. J Hepatol. 2006;44(1):47-55.

18. Traiter le VIH? • Charge virale contrôlée = pronostique de meilleure réponse au traitement anti-VHC? ?

19. Indications et modalités du traitement de l’hépatite chronique C chez les PVVIH en 2014

20. Indications et modalités du traitement de l’hépatite chronique C chez les PVVIH en 2014Cohorte Hepavih -Aout 2014 OU manifestations extra hépatique sévères.

21. Avis du staff: • Commencer par traitement du VIH • DRV/r 800/100 mg/j + Raltégravir 400 mg 2/j • Traitement VHC: daclatasvir + sofosbuvir +/- RBV x12-24 semaines.

22. DACLATASVIR: interactions médicamenteuses Substrat du CYP3A4 et du transporteur de médcts P-gp Inducteurs du CYP3A4 : Peuvent diminuer le taux plasmatique de daclatasvir Inhibiteurs puissants du CYP3A4 : (ex. RITONAVIR) Peuvent augmenter le taux de daclatasvir Inhibiteur de la P-gp; des OATP 1B1 et 1B3 et des BCRP peut augmenter l'exposition aux médicaments substrats de la P-gp, OATP,1B1 ou 1B3, ou de la BCRP augmentation ou prolongation des effets thérapeutiques et effets indésirables.

23. NON

24. Consultation en Mai 2014 • M3 HAART: compliance optimale • CV VIH:indétectable • CD4 : 319 cell/mm3 • CV VHC1.186.038 UI/ml • Fibroscan 51 KPa,Albumine 28 g/dl, TP 38%, plaquettes 37.000 (10^9/l)

25. J0 Hb 13.6 g/dl Plaquettes 31.000(10^9/l) ASAT 110 U/l ALAT 113 U/l TP 38 %, INR 1,9 Albumine 24 g/l CV VHC 1186000 U/ml J15 Hb 12.7 g/dl Plaquettes 48000(10^9/l) ASAT 39 U/l ALAT 40 U/l TP 42 % Albumine 34 g/l CV VHC 21 U/ml DCV: 125 ng/ml (FAIBLE) SFV : indétectable (CORRECT) TRAITEMENT VHC:DCV30 mg + SFV400 mg +RBV 1200mg

26. J30 Hb 12,5 g/dl Plaquettes 50000(10^9/l) ASAT 42 U/l / ALAT 39 U/l TP 50 % Albumine 33 g/l CV VHC 12 U/ml, DCV: 79 ng/ml (FAIBLE) Que faire ?

27. Valeur prédictive de la cinétique VHC?

28. ARN VHC 1186000 21 12 <12 <12 (UI/l)

29. J30 Hb 12,5 g/dl Plaquettes 50000(10^9/l) ASAT 42 U/l ALAT 39 U/l TP 50 % Albumine 33 g/l CV VHC 12 U/ml, DCV: 79 ng/ml (FAIBLE) • J45 • Hb 12 g/dl • Plaquettes 79000(10^9/l) • ASAT 39 U/l • ALAT 40 U/l • TP 45 % • Albumine 34 g/l • CV VHC <12 U/ml, détectable • DCV: 328 ng/ml (CORRECT) J60 Hb 13,4 g/dl Plaquettes 80000(10^9/l) ASAT 33 U/l ALAT 31 U/l TP 45 % Albumine 34 g/l CV VHC <12 U/ml, détectable DCV: 289 ng/ml (CORRECT) Augmentation DCV 60 mg/J Arrêt RBV pour prévention toxicité

30. DACLATASVIR à l’ètat d’ equilibre: 255 +107 ng/ml

31. Exemple de l’atazanavir

32. Effets indésirables  légère alteration du transit (selles molles, diarrhées. Question? - interaction daclatasvir/hydrocortisone? - effets indésirable de daclatasvir?

34. RVS = the end ? Cumulative probability of ≥30% decrease of LF compared to pre-treatment value in the whole population (n=98) Regression of liver fibrosis and cirrhosis after sustained virological response in HIV/HCV co-infected patients : ANRS CO13 HEPAVIH : • 98 patients included (53 SVR, 45 NR) followed by elastometry before and after treatment • Follow-up duration: 44.6 months in SVR, 43.6 in NR • Correlates of improvement in transient elastometry* • SVR status (success vs failure): RR=2.6, p=0.001 • Pre-treatment Fibroscan: RR=0.94, p=0.02 • AST: RR=0.98, p=0.03 SVR 53 40 22 12 9 TF 45 41 34 32 26 Cumulative probability of ≥30% decrease of LF compared to pre-treatment value in cirrhotic patients (n=35) SVR 18 13 6 5 4 TF 17 17 13 12 11 * After adjustment on age and sex, p < 0.0001 CROI 2014 & submitted

35. RVS = the end ?

36. Philippe, 55 ans • Artiste compositeur, vit à Berlin • VIH depuis 1992, sous traitement par ISENTRESS + INTELENCE • ARN VIH indétectable depuis 2007 • CD4 350- 400/ml • Diabète non insulino dépendant avec microalbuminurie et legère I. rénale • Hb glycquée 8,03 % • Créatinine 140 mmol/l  124 mmol/l • Cl créatinine 48,7 ml/min

37. Bilan MST en Mai 2014 • Séroconversion VHC (- 11/2013  + 05/2014) • CV VHC 1.622.950 cp/ml • ASAT 72 U/l; ALAT 106 U/l, • Génotype 4a/4c/4d • Pas symptomes d’hépatite aigue • Facteurs de risque: • 3 partenaires en 6 mois dont 1 avec infection VHC connue géno 4 • Syphilis traitée en 9/2013

38. QU’ENVISAGEZ-VOUS?

39. Rapport Morlat 2013

40. Rapport Morlat 2013

41. Juin 2014 : ARN VHC 5.54 log (baisse 0,7 log) • IL 28 B: C/T • PEG-IFN + RBV 15 mg/kg (poids: 68 kg) démarré.

42. SUIVI DU TRAITEMENT Que faites vous?

43. Pour le génotype 4?

45. Compte tenu de l’absence de réponse au traitement, télaprévir a été proposé • Evolution……le patient a préféré tout arrêter à M2…