ANTIBIOTIQUES (pré-requis)

1. ANTIBIOTIQUES (pré-requis)

2. ANTIBIOTIQUES • I/ Historique - DEFINITIONS – CLASSIFICATION • II/ CATEGORIES CLINIQUES, CLASSES THERAPEUTIQUES • III/ RESISTANCE BACTERIENNE • IV/ ETUDES IN VITRO, L'ANTIBIOGRAMME • V/ Liste des antibiotiques ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

3. ANTIBIOTIQUES • Objectifs, savoir répondre aux questions suivantes : • Qu’est-ce qu'un antibiotique ? • Comment classer les antibiotiques ? • Quelles sont les définitions des termes suivants: bactériostase, bactéricidie, CMI, CMB ? ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

4. ANTIBIOTIQUES • En réalité, vous préparer à la prescription antibiotique: • Un antibiotique, c’est quoi ? • Comment traiter avant de recevoir l’antibiogramme ? • Un antibiogramme, pourquoi ? • Un antibiogramme, quand ? • Un antibiogramme, comment ? • Principaux antibiogrammes ? ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

5. Historique • 1877: Pasteur et Joubert décrivent le phénomène d’Antibiose • 1889: Vuillemin propose le nom d’antibiote pour tout « principe actif d'un organisme vivant qui détruit la vie des autres pour protéger sa propre vie » • 1897: Ernest Duchêne présente sa thèse de Médecine sur la « concurrence vitale entre pénicillium et les bactéries » • 1928: Fleming découvre la pénicilline • 1935: Dogmack fabrique le premier sulfamide (prontosil) • 1938: Utilisation de la pénicilline en clinique • 1940: Dubos propose le terme d’Antibiotique ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

6. Historique • 1942: Commercialisation de la pénicilline G • 1943: Apparition de souches de S. aureus résistants à la pénicilline G • 1962: Commercialisation de la méticilline • 1963: Apparition de souches de S. aureus résistants à la méticilline • 2005: 95% des souches de S. aureus sont résistantes à la pénicilline et prés de 35 % à la méticilline… ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

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9. Les antibiotiques • Actifs sur la paroi bactérienne: • Béta-lactamines (cf chapitre) • Glycopeptides (teicoplanine, vancomycine) • Phosphonopeptides (fosfomycine) • Actifs sur la synthèse protéique: • Macrolides • Aminosides • Cyclines • Lincosamides • Streptogramines, kétolides • Acide fusidique, rifamycine • Triméthoprime + sulfaméthoxazole • phénicolés • Actifs sur la réparation de l’ADN: quinolones & fluoroquinolones • Actifs sur la membrane cytoplasmique: gramicidines & polymyxines ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

10. Les Béta-lactamines • Mode d’action: liaison aux PLP et altération de la paroi, bactéricides • Représentants: • Pénicilline G et V • Pénicilline A (contre les streptococaceae) • Pénicilline M (contre le Staphylocoque) • Carboxypénicilline (ticarcilline) • Uréïdopénicilline (pipéracilline) • Céphalosporines (première à troisième génération et à large spectre) • Céphamycines • Carbapénème (imipénème) • Monobactames ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

11. Les Béta-lactamines • Modes de résistance bactérienne: • Mutation des PLP (Staphylocoque) • Production de béta-lactamases: • pénicillinases à bas ou haut niveau (staphylocoque, entérobactéries, pseudomonas) • céphalosporinases à bas ou haut niveau (entérobactéries, pseudomonas) • Imperméabilités (mutations de porines) ou efflux (pseudomonas) ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

12. L’antibiothérapie: • Uniquement si infection bactérienne • Infection sévère mettant en jeu le pronostic vital: • Parentéral, dose de charge éventuelle • Bi-thérapie (synergie bactéricide) avec le plus souvent une béta-lactamine et un aminoside • Infection non sévère: traitement raisonné adapté à l’épidémiologie ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

13. L’antibiothérapie: • Pas de monothérapie avec aminosides, rifampicine, fosfomycine, acide fusidique (risque de mutation) • Respecter les contre-indications (macrolides utilisables pendant la grossesse et en cas d’allergie aux béta-lactamines) ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

14. Notion de CMI • La CMI (concentration minimale inhibitrice) est un paramètre facile à estimer qui caractérise un couple antibiotique / bactérie. • Elle est différente pour chaque souche et pour chaque antibiotique. ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

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17. Traiter avant de recevoir l’antibiogramme • Traitement probabiliste selon les guides et protocoles d’antibiothérapie: • Signes cliniques • Epidémiologie de l’infection • Epidémiologie des résistances • Adaptation à l’écologie locale ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

18. Traiter avant de recevoir l’antibiogramme • Signes cliniques et biologiques: poser le diagnostic d’infection et évaluer le besoin d’un traitement antibiotique • Epidémiologie: • Pari sur le germe: E. coli dans 80% des cas • Pari sur le profil de résistance: sensible à l’amoxicilline dans 70% des cas ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

19. Traiter avant de recevoir l’antibiogramme Spectre clinique des antibiotiques (SCA) ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

20. Traiter avant de recevoir l’antibiogramme ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

21. Traiter avant de recevoir l’antibiogramme Spectre clinique d’activité d’un antibiotique: 1/ Espèce habituellement SENSIBLE: Les souches S sont celles pour lesquelles la probabilité de succès thérapeutique est acceptable. On doit s'attendre à un effet thérapeutique dans le cas d'un traitement à dose habituelle par voie génèrale.2/ Espèce habituellementRESISTANT: Les souches R sont celles pour lesquelles il existe une forte probabilité d'échec thérapeutique. On ne peut s'attendre à un effet thérapeutique quel que soit le traitement.3/ Espèce modérement sensible ou INTERMEDIAIRE: Les souches I sont celles pour lesquelles le succès thérapeutique est imprévisible. Elles forment un ensemble hétérogène pour lequel la seule valeur de la CMI n'est pas prédictive. ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

22. Traiter avant de recevoir l’antibiogramme Notion de concentration (diamètre) critique ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

23. Traiter avant de recevoir l’antibiogramme Voici un exemple de SCA : érythromycine, antibiotique de la famille des macrolides ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

24. Un Antibiogramme, pourquoi ? • Chaque genre bactérien présente un profil de résistance naturel et acquis aux antibiotique (ex: cas clinique) • Ce profil possible est connu et permet d’établir un traitement empirique pour chaque situation clinique ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

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26. Un Antibiogramme, pourquoi ? • Après 48h de traitement antibiotique, le traitement est ré-évalué en fonction de l’évolution du patient et de la sensibilité du germe au traitement entrepris • En cas de sensibilité, le traitement est poursuivi, en cas de résistance (ou de mauvaise évolution clinique), le traitement antibiotique est adapté, c-à-d modifié. ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

27. Un Antibiogramme, pourquoi ? • But essentiel: aide directe au traitement • Mais aussi: • Aide indirecte à la prise en charge thérapeutique (ex: comparer les isolats de SCN dans des hémocultures grâce à leur antibiogramme) • Surveillance épidémiologique (ex: enquête d’une épidémie d’infections nosocomiales grâce aux profils antibiogramme ou surveillance de l’émergence des S. aureus résistants aux glycopeptides)) • Complément à l’identification bactérienne (ex: un Proteus présente une résistance naturelle à la tétracycline et à la colistine) ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

28. Un Antibiogramme: quand ? • La réalisation de l’antibiogramme est laissée à l’initiative du biologiste (JO du 12/08/97) • Nécessaire pour tous les germes susceptibles d’engendrer un processus infectieux s’ils sont isolés en nombre significatif(variable selon le site et le terrain du patient) ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

29. Un Antibiogramme: quand ? • Sauf cas particuliers, on ne réalisera pas d’antibiogramme en cas d’isolement de germes commensaux ou en cas de germes pathogènes si le taux en UFC/ml est inférieur au seuil de significativité • On fera un antibiogramme systématiquement dans tous les autres cas ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

30. Quand s’attendre à recevoir un Antibiogramme ? • Isolement à partir d’un site stérile d’une seule espèce bactérienne en quantité significative • Isolement à partir d’un site stérile ou non d’une espèce pathogène reconnue • Contexte épidémiologique (recherche de BMR) ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

31. Quand s’attendre à recevoir un Antibiogramme ? • Prélèvements soumis à une analyse quantitative et seuil de significativité: • ECBU: 10000 leucocytes/ml, 100000 germes/ml • ECBC: classe 3 à 5, 10 millions de germes/ml • LBA & aspiration bronchique: 10000 germes/ml • Cathéters: 1000 germes/ml ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

32. Quand ne pas s’attendre à un Antibiogramme ? • En cas d’isolement d’un germe appartenant à la flore normale (cf rappel) • En cas d’isolement d’un germe en faible quantité (inférieure au seuil de significativité en cas de numération) • En cas de prélèvements répétés pour un même épisode infectieux ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

33. Quand ne pas s’attendre à un Antibiogramme ? • Flores normales pouvant contaminer les prélèvements ou les cultures: • Peau (+ jonctions muco-cutanées) : • bacilles gram positifs (corynébactéries, propionibacterium, bacillus) • cocci gram positifs (staphylocoques à coagulase négatives) • Bouche: • Cocci gram positifs: streptocoques • Bacilles gram positifs et bram négatifs anaérobies stricts ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

34. Quand ne pas s’attendre à un Antibiogramme ? • Flores normales pouvant contaminer les prélèvements ou les cultures: • Tractus respiratoire haut: • H. influenzae • S. pneumoniae • M. catarrhalis • Corynébactéries… ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

35. Quand ne pas s’attendre à un Antibiogramme ? ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

36. Quand ne pas s’attendre à un Antibiogramme ? ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

37. Antibiogrammes: comment ? • Détermination de la CMI: • méthode en dilution • E-Tests* • Classification S/I/R: • méthode par dilution • méthode par diffusion • Autres méthodes (CMB) ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

38. Détermination de la CMI • CMI = concentration minimale inhibitrice • Correspond à la plus faible concentration en antibiotique qui inhibe la croissance visible du germe en 24h • Explore uniquement l’effet bactériostatique ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

39. Détermination de la CMI • Méthode de dilution: La CMI se définit comme la plus faible concentration d'antibiotique (mg/l) pour laquelle il n'y a pas de croissance visible de la souche bactérienne étudiée, les conditions de culture étant standardisées. Dans cet exemple, la CMI de l'antibiotique est de 2 mg/l ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

40. Détermination de la CMI • Méthode E-Test: Méthode simple utilisant une bandelette avec un gradient d'antibiotique pré-formé. Permet alors la détermination rapide de la CMI d'un antibiotique. ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

41. Antibiogrammes: comment ? • Méthode par diffusion: Antibiogramme standard ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

42. Antibiogrammes: comment ? ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

43. Antibiogrammes: comment ? ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

44. Méthode par diffusion: Antibiogramme standard • Principe: ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

45. Méthode par diffusion: Antibiogramme standard • Principe: ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

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48. Méthode par diffusion: Antibiogramme standard • Principe: ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

49. Méthode par diffusion: Antibiogramme standard • Principe: ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr

50. Méthode par diffusion: Antibiogramme standard • Principe: ED DCEM1 Bactériologie - oregioni.o@chu-nice.fr