Infecções Hospitalares:

1. Infecções Hospitalares: Princípios Gerais para Prevenção e Controle Paula Regina V. Moraes de Catrib

2. Introdução e Histórico: • Infecção hospitalar (IH) – “aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares”. Geralmente aparecem após 48 a 72 horas de internação.

3. Introdução e Histórico: • Ministério da Saúde, 1983 – instituiu a portaria nº 196; • Ministério da Saúde, 1992 – publica no DOU a portaria nº 930, revogando a anterior; • Ministério da Saúde, 1998 – publica a portaria nº 2.616 – define o PCIH e aparece a CCIH como a instância executora do PCIH.

4. Introdução e Histórico: • Criação dos Hospitais na Europa – durante a Idade Média – pessoas em estado grave eram levadas para morrer. • Século XIX – Semmelweis – lavagem das mãos obrigatória. • Florence Nightingale (1820-1910) – ressaltava a importância do ambiente limpo e arejado, enquanto agente terapêutico e benéfico para a cura ou melhora dos doentes – modelo de administradora e combatente das IH.

5. Introdução e Histórico: • Década de 30 – introdução de agentes microbianos – cirurgias cada vez mais elaboradas e tipos de infecções hospitalares mudam em conseqüência do avanço da medicina. • Década de 50 – resistência do Staphylococcus aureus à Penicilina – pandemia. • Década de 70 – surgimento de novos antimicrobianos – ascenção dos bacilos Gram-negativos (enterobactérias, P. aeruginosa). Além disso, os S. aureus resistentes à meticilina ou oxacilina também forma identificados como um importante agente relacionado à infecção de ferida cirúrgica e de cateteres venosos.

6. Introdução e Histórico: • Década de 80 e início da década de 90 mostram uma grave tendência: a ascensão de microorganismos multirresistentes: • Estafilococos – resistência a quinolonas, aminoglicosídeos e oxacilina; • Enterococos – resistência a beta-lactâmicos, aminoglicosídeos e glicopeptídeos; • Cocos Gram-positivos – resistência a vancomicina; • Gram-negativos – resistência a aminoglicosídeos, beta-lactâmicos e quinolonas; • Fungos – resistência a polienos e azólicos.

7. Introdução e Histórico: • Falta de apoio administrativo para garantir a aplicação e a eficácia das medidas de prevenção. • As UTIs representam 5 a 10% dos leitos em um hospital – nelas ocorrem cerca de 25% das IH – pacientes em condição de risco de vida, requerendo terapêuticas invasoras com quebra de barreiras como a pele e o sangue. • As mais freqüentes IH encontradas foram: • Pneumonia (47%); • Outras infecções do trato respiratório baixo (18%); • Infecção do trato urinário (18%); • Infecção da corrente sanguínea (12%).

8. Suspeita de Infecção: • A infecção pode ser suspeitada baseando-se em sinais locais: • Edema, eritema, secreção na ferida; • Sintomas localizados – dor, dispnéia, tosse; • Presença de um fenômeno generalizado: febre ou leucocitose. • Febre – aflige pelo menos metade de todos os pacientes durante sua permanência na UTI – usualmente é indicador importante da presença de infecção.

9. Quadros Comuns: • Três categorias são responsáveis pela maioria das infecções observadas na UTI: • Infecções bacterianas primárias que acarretam a internação (meningite, pneumonia, ITU); • Infecções hospitalares (sepse relacionada ao cateter, pneumonia nosocomial); • Infecções do paciente imunocomprometido.

10. Quadros Comuns: • Fatores preponderantes no aparecimento de infecções na UTI: • As más condições gerais do paciente; • As mudanças na constituição da flora normal do organismo; • A contaminação por m.o. do ambiente hospitalar, o que facilita a instalação de processos infecciosos; • Próprios tratos contaminados dos doentes.

11. Fatores Predisponentes de Infecções em UTI: • Terapêutica medicamentosa; • Infecções respiratórias; • Infecções urinárias; • Cateteres venosos profundos; • Pós-operatório de grandes cirurgias; • Características intrínsecas da unidade; • Atuação da equipe multiprofissional.

12. Fatores de Risco para Infecções Hospitalares em UTI: • UTI pediátrica – baixo peso ao nascer, intubação orotraqueal, hiperalimentação, procedimentos cirúrgicos, cateter umbilical. • UTI adulto – cateter urinário (» 10 dias), permanência na UTI (» 3 dias), cateter arterial, choque. • Infecção de cateter intravenoso periférico – colonização do sítio de inserção, contaminação da conexão, umidade abaixo da fixação, permanência » 3 dias, antibioticoterapia sistêmica.

13. Infecções Comuns na UTI: Pneumonia • Patogenia – invasão do trato respiratório inferior pelos m.o. através da aspiração de secreções das vias aéreas superiores ou através da inalação de aerossóis infectantes.

14. Infecções Comuns na UTI: Pneumonia • Condições que promovem a inoculação pulmonar: • Aspiração – depressão da consciência, distúrbios da deglutição, tubos nasogástricos e traqueais; • Hematogênica – bacteremia; • Aerossol infectado – circuito de tubos do ventilador e umidificadores contaminados.

15. Infecções Comuns na UTI: Pneumonia • Condições que permitem a proliferação de microorganismos nos pulmões: • Comprometimento da imunidade; necrose parenquimatosa; má nutrição; esteróides/drogas citotóxicas; álcool; diabetes; retenção de secreção; atelectasia; tabagismo; DPO; fraqueza neuromuscular; SARA; infecções virais.

16. Infecções Comuns na UTI: Pneumonia • Diagnóstico – o método escolhido é o da escovagem broncoscópica protegida ou o do lavado broncoalveolar. A identificação de um microorganismo através da hemocultura em paciente com pneumonia hospitalar é freqüente. • Agentes Etiológicos – na UTI, bastões Gram-negativos causam aproximadamente 50% de todas as pneumonias (P. aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus e Serratia).

17. Infecções Comuns na UTI: Pneumonia • Tratamento – suportes nutricional, líquido, eletrolítico e de oxigênio. A ATB é implementada. • Pacientes HIV – isolamento respiratório até que o diagnóstico de tuberculose possa ser excluído – grandes implicações (incapacitação/morte do paciente, transmissão da infecção para outros doentes e equipe de saúde).

18. Infecções Comuns na UTI: Pneumonia • Principais medidas de prevenção das infecções respiratórias adquiridas no ambiente hospitalar: • Usar fluidos estéreis nos reservatórios de umidificadores e nebulizadores, que deverão ser colocados imediatamente antes do uso; b) Evitar que a água coletada nos circuitos dos respiradores retorne ao umidificador ou alcance o paciente;

19. Infecções Comuns na UTI: Pneumonia c) Circuitos dos ventiladores - trocar e reprocessar entre pacientes. No mesmo paciente trocar se visivelmente sujo. Esvaziar o condensado sempre que necessário e evitar que retorne para o paciente. Quando o paciente for desconectado do respirador por períodoinferior a 6 horas (ex.: desmame), o mesmo circuito poderá ser reconectado desde que tenha sido protegido.

20. Infecções Comuns na UTI: Pneumonia d) A aspiração de traqueostomia ou de cânula orotraqueal deve ser feita com técnica asséptica, evitando a contaminação cruzada; e) A fisioterapia respiratória deve ser empregada rotineiramente por profissionais qualificados;

21. Infecções Comuns na UTI: Pneumonia f) Lavar as mãos antes e depois da aspiração dos pacientes; g) Utilizar sondas estéreis para a aspiração; h) Utilizar uma sonda de aspiração para cada vez que o paciente tenha de ser aspirado; • O maquinário interno dos ventiladores não deve ser rotineiramente desinfetado ou esterilizado – ver manual do produto;

22. Infecções Comuns na UTI: Pneumonia j) Incentivadores de fisioterapia - Uso individual para cada paciente descartar ou reprocessar, dependendo do material, após a alta do paciente; k) Ambus - uso individual, realizar desinfecção de alto nível na alta do paciente ou quando visivelmente sujo.

23. Infecções Comuns na UTI: Pneumonia l) Usar cânulas orotraqueais estéreis (preferencialmente descartável) para intubação; m) Não contaminar as cânulas orotraqueais (por exemplo, colocá-las em cima da cama ou do paciente) durante o procedimento de intubação. Os guias devem sofrer limpeza e fricção com álcool a 70% antes e após cada uso.

24. Infecções Comuns na UTI: Pneumonia n) Se possível utilizar sucralfato em vez de bloqueadores de receptores H2 (ranitidina e cimetidina) ou antiácidos na prevenção de hemorragias digestivas; o) A descontaminação seletiva do aparelho digestivo diminui a morbidade, não alterando a letalidade e o tempo de hospitalização, podendo levar à emergência de bactérias multirresistentes;

25. Infecções Comuns na UTI: Pneumonia p) O sistema fechado de aspiração em pacientes com ventilação mecânica é uma alternativa útil para evitar a manipulação excessiva do circuito e mantém a ventilação sem grandes interrupções, porém não existe comprovação de que diminua a incidência de pneumonias hospitalares; q) Não está comprovado que a utilização de filtros inspiratórios diminua a incidência de pneumonias em pacientes com VM.

26. Infecções Comuns na UTI: Infecções do Trato Urinário • Causas – presença de cateter vesical, sexo feminino, diabetes e idade avançada. A taxa de mortalidade de uma infecção urinária bacterêmica é próxima de 30%. • Diagnóstico – isolamento de mais de 105 bactérias/ml nas culturas de uma amostra fresca de urina.

27. Infecções Comuns na UTI: Infecções do Trato Urinário • Tratamento – promoção do fluxo e da drenagem urinária, remoção de cateteres vesicais (quando possível) e ATB. • Principais recomendações para prevenção de infecções do trato urinário: • Lavar as mãos antes da sondagem; b) Evitar a instilação de cateter vesical; c) Utilizar dispositivo externo para coleta de urina quando possível;

28. Infecções Comuns na UTI: Infecções do Trato Urinário d) Utilizar técnica e equipamento estéreis para colocação de cateter vesical; e) Evitar tração ou mobilização exagerada do cateter vesical; f) Utilizar cateter de menor calibre possível; g) Utilizar coletores de urina de circuito fechado;

29. Infecções Comuns na UTI: Infecções do Trato Urinário h) Manter drenagem contínua sem bloqueio de fluxo por dobras do cateter ou do coletor; • Não desconectar o circuito em nenhuma hipótese. A coleta de urina deve ser feita através de punção do circuito de drenagem em lugar apropriado; j) Trocar o sistema, caso o circuito fechado tenha sido violado; k) Evitar a contaminação (no chão) do coletor fechado;

30. Infecções Comuns na UTI: Infecções do Trato Urinário l) Proceder à higiene do meato uretral apenas com água e sabão; m) Remover o cateter vesical o mais breve possível; n) Não há indicação da troca do sistema fechado/cateter. Estes devem ser trocados apenas quando houver infecção ou obstrução do fluxo.

31. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular • Incidência – em alguns estudos, afetando até 20% dos pacientes de UTI. • Mecanismos – são 3 os mecanismos básicos que podem produzir infecções relacionadas com o cateter: • Colonizados na interface pele-ar; • Pela exposição aos m.o. circulantes; • À infusão intravenosa de um líquido ou de uma droga contaminados.

32. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular • Fatores de Risco: • Fatores do paciente – diabetes mellitus; terapia imunossupressiva; doenças de imunodeficiência; doenças cutâneas no local de inserção e a presença de septicemia originária de uma fonte distinta.

33. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular • Fatores médicos e ambientais – inserção do cateter em condições de emergência e não estéreis; inserção de cateteres de diâmetro largo ou com múltiplos lúmens; cateterização prolongada em um único local; inserção através de uma ferida cirúrgica e inexperiência do executante.

34. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular • Os cateteres de múltiplos lúmens ou os cateteres que são repetidamente acessados (mesmo para administração de ATB) parecem apresentar uma maior taxa de infecção; • Em geral, há maior probabilidade de infecção de cateter venoso central do que periféricos (duração da cateterização);

35. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular • Os cateteres de monitorização da artéria pulmonar e os cateteres de múltiplos lúmens apresentam maior possibilidade de serem infectados (10-20%) do que os cateteres single lúmen (5%); • Os cateteres venosos apresentam maior probabilidade de serem infectados do que os arteriais, talvez pela duração mais curta da cateterização arterial, pelo maior fluxo de sangue na artéria ou local de inserção;

36. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular • Os líquidos hipertônicos ou as drogas altamente cáusticas (anfotericina, diazepan, meticilina, eritromicina) podem provocar flebite química, facilitando a superinfecção bacteriana; • Para minimizar os riscos de infecção, os locais de inserção de cateter intravenoso devem ser checados diariamente;

37. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular • A contaminação dos cateteres de Swan-Ganz pode ser reduzida pela minimização do número de determinações do débito cardíaco e com o uso de medidas de precauções estéreis durante o preparo e a introdução do injetado (remoção em 3 a 5 dias após a inserção).

38. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular • Diagnóstico – hiperemia, dor e aumento do volume em torno do local de inserção sugerem fortemente uma infecção – confirmação pelo Gram. • Microorganismos comuns – Gram-negativos como S. aureus, S. epidermidis, Candida. Raras são hemoculturas com crescimento de Enterobacter agglomerans, Pseudomonas cepacia, Enterobacter cloacae, Serratia marcesens,... – sugerem solução intravenosa contaminada.

39. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular • Tratamento – os cateteres contaminados devem ser removidos e submetidos à cultura. ATB inclui vancomicina, penicilina antipseudomonas, cefalosporina de terceira geração e um aminoglicosídeo ou o imipenem. Anfotericina B é indicada no caso de isolamento de Candida na ponta do cateter e na hemocultura.

40. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular • Principais recomendações para prevenção de infecções da corrente sanguínea: • Lavar as mãos e usar luvas não-estéreis para implantação de cateteres intravasculares periféricos; b) Trocar os cateteres periféricos a cada 96 horas; c) Utilizar, sempre que possível, jelcos ou scalps para a cateterização periférica; d) Preferir membros superiores para a colocação de cateteres periféricos;

41. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular e) Preferir inserção percutânea em vez de cirúrgica (flebotomia); f) Utilizar paramentação completa para inserção de cateteres centrais com luvas e avental estéreis, óculos e máscara. Lavar as mãos antes da paramentação; g) Utilizar campos operatórios grandes e fenestrados para inserção de cateteres centrais;

42. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular h) Anti-sépticos que podem ser utilizados para inserção de cateteres intravenosos centrais: PVP-I e clorexidina (ambos em veículo alcoólico). O anti-séptico deve ser aplicado pelo menos 30 segundos antes do início da punção; i) Cateteres colocados em urgência, sem anti-sepsia apropriada, devem ser trocados;

43. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular j) Dar preferência para veia subclávia em vez da jugular para inserção de cateteres centrais; k) Não há limite de tempo predeterminado para troca periódica de cateter central (exceto Swan-Ganz); l) A troca de cateter central pode ser feita por fio guia, desde que não haja indícios de infecção no local de inserção;

44. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular m) Remover o cateter central o mais breve possível ou se há indício de ser fonte de sepse ou quando houver sinal de infecção no local de inserção; n) Curativos de cateteres centrais devem ser estéreis, trocados diariamente e quando estiverem sujos/molhados;

45. Infecções Comuns na UTI: Infecções Relacionadas com o Cateter Intravascular o) Todo o sistema de infusão (equipo, frascos) deve ser trocado a cada 96 horas, ou quando estiver sujo (NPT – trocado a cada etapa); p) Todo o sistema deve ser trocado em caso de flebite, celulite ou bacteremia; q) Os profissionais de saúde devem lavar as mãos antes da manipulação de cateteres vasculares; r) A alimentação parenteral deve ser preparada na farmácia, em condições assépticas; s) Alimentação parenteral – infusão em, no máximo, 24 horas.

46. Infecções Comuns na UTI: Diarréia Infecciosa • Etiologia – usualmente é multifatorial, sendo raros: Salmonella, Shigella, Campylobacter e Yersinia. • Fisiopatologia – a colite pseudomembranosa é causada por uma toxina produzida pelo Clostridium difficile.

47. Infecções Comuns na UTI: Diarréia Infecciosa • Sinais e Sintomas – se manifesta por uma diarréia aquosa entre o 4º e o 9º dias de ATB. As fezes raramente são sanguinolentas, dor tipo cãibra periumbilical e hipogástrica, febre discreta são comuns. Abdome agudo é raro. • Diagnóstico – confirmado pela coprocultura (C. difficile ou detecção da toxina bacteriana na amostra de fezes). • Tratamento – ATB agressor deve ser interrompido, instituição de suporte hídrico e eletrolítico, metronidazol e vancomicina podem servir de escolha.

48. Infecções Comuns na UTI: Meningite • Suspeitar no caso de: alteração do estado mental, febre e sinais de irritação meníngea. Quadro é sutil na UTI, pois a intubação, a sedação e/ou paralisia limitam a comunicação. • Etiologia – S. aureus, S. epidermidis, bastões entéricos Gram-negativos.

49. Infecções Comuns na UTI: Meningite • Diagnóstico – exame e cultura do LCR. • Tratamento – isolamento do paciente até a detecção do agente etiológico e que tenha sido decorrido um período de 24-48 horas de ATB, que deve ser iniciada o mais breve possível. • Complicações – edema cerebral, síndrome da secreção inadequada de hormônio anti-diurético, hidrocefalia obstrutiva, convulsões.

50. Infecções Comuns na UTI: Infecções de Tecidos Moles • Causas – trauma acidental ou cirúrgico, úlceras de decúbito, punções vasculares terapêuticas – polimicrobianas. • Fatores de risco – diabetes, lesões penetrantes do pé, doença vascular periférica, traumatismos abertos – produção de gases, que ocorrem na isquemia tecidual ou na contaminação maciça.