Controlul infec ţiei

1. Controlul infecţiei

2. Controlul infecţiei • A. Măsuri profilactice, individuale şi colective • B. Terapia etiotropă a infecţiei

3. A. Bazele microbiologice ale profilaxiei infecţiei • Măsurile de prevenţie reprezintă dezideratul medicinii moderne. • Prevenţia la nivel individual sau populaţional include măsuri care anulează una din cele trei componente ale lanţului epidemic • măsuri nespecifice se adresează sursei şi modului de transmitere; • măsuri specifice vizează gazda receptivă.

4. Măsuri profilactice nespecifice 1. Controlul sursei de infecţie • izolarea şi tratarea bolnavilor cu boli transmisibile; • măsuri particulare de carantinare privind diferitele categorii de purtători sanătoşi; • diluarea surselor (bolnavi, purtători); • distrugerea surselor animale (zoonoze).

5. Măsuri profilactice nespecifice (continuare) 2. Intreruperea căilor de transmitere a infecţiei • infecţii cu poartă de intrare digestivă • amenajarea şi funcţionarea corectă a unui sistem de colectare şi evacuare a excretelor; • controlul apei potabile; • controlul alimentelor; • spălarea cu apă şi săpun şi apoi uscarea mâinilor are un rol major în profilaxia infecţiilor cu transmitere fecal-orală.

7. Măsuri profilactice nespecifice (continuare) 2. Intreruperea căilor de transmitere a infecţiei (continuare) • infecţii cu poartă de intrare respiratorie • reducerea densităţii microbilor din aer; • evitarea aglomeraţiilor în conjunctură epidemică; • măsuri de igienă individuală: folosirea batistelor dispozabile în timpul tusei şi strănutului şi spălarea mâinilor după utilizarea batistei; • folosirea măştii de tifon în conjunctură epidemică.

8. Măsuri profilactice nespecifice (continuare) 2. Intreruperea căilor de transmitere a infecţiei (continuare) • infecţii cu transmitere sexuală • contact sexual protejat; • educaţie sexuală. • întreruperea transmiterii infecţiilor închise • dezinsecţia vizând vectorii biologici; • triajul donatorilor de sânge; • utilizarea de instrumentar medical de unică folosinţă sau sterilizarea celui reutilizabil.

9. Măsuri profilactice specifice 1. Imunizarea artificială activă prin vaccinare • vaccinurile sunt produse de natură microbiană care induc rezistenţa specifică faţă de infecţii; • tipuri de vaccinuri • vaccinuri vii atenuate (vaccinul BCG, antipoliomielitic, antirujeolic, antirubeolic, antivariolic etc); • vacinuri corpusculare inactivate (anti-pertussis, anti-holeric, antigripal, antipoliomielitic etc);

10. 1. Imunizarea artificială activă prin vaccinare • componente microbiene purificate: anatoxine (tetanică, difterică etc), polizaharide capsulare (meningococ, pneumococ), componente ale peretelui bacterian (anti-pertussis purificat), subunităţi antigenice virale; • vaccinuri clonate : clonarea în celule bacteriene sau funfgice a genelor care codifică Ag vacinante (anti-hepatită B) • vaccinurti sintetice: polipeptide sau oligopeptide reprezentând epitopi ai antigenelor de virulenţă.

11. Măsuri profilactice specifice (continuare) 1. Imunizarea artificială activă prin vaccinare • condiţiile eficienţei unui vaccin: • să fie imunogen; • să fie inofensiv; • organismul vacinat să posede capacitatea de a elabora efectorii imunităţii umorale sau celulare; • să existe un interval de timp suficient pentru montarea răspunsului imun. • calea de administrare • parenterală • orală (stimuleaza IgA secretor).

12. Măsuri profilactice specifice (continuare) 1. Imunizarea artificială activă prin vaccinare • Indicaţiile vaccinărilor • vaccinări generale: vacinuri obligatorii la populaţia infantilă (anti-tuberculoasă, anti-hepatită B, anti-pertussis, anti-difterică, anti-tetanică, anti-poliomielită, anti-rujeolică, antiHib); • vaccinări selective: administrate la grupe de populaţie care prezintă un risc crescut pentru o infecţie (anti-gripală la vârstele extreme, anti-hepatită B la personalul medical, anti-holerică la turiştii care se deplasează în zone endemice etc); • vaccinări elective: vizează pacienţi la care anumite infecţii sunt iminente (vacinarea antirabică la cei muşcaţi de animale suspecte, anti-Pseudomonas la cei cu arsuri).

13. Măsuri profilactice specifice(continuare) 1. Imunizarea artificială activă prin vaccinare • Complicaţiile vaccinărilor • boală infecţioasă indusă prin vaccinuri vii atenuate la persoane cu deficienţe ale apărării imune (ex cei infectaţi cu HIV); • reacţii alergice mediate umoral sau celular la persoane sensibilizate la antigene vaccinale sau din impurităţi ale mediului de cultivare ( ou embrionat, creier de animal etc). • Contraindicaţiile vaccinărilor • temporare: sarcina sau tratamente imunodepresive (vaccinuri vii atenuate), boli febrile, sugari sub protecţia Ac materni; • permanente: persoane cu teren atopic (astm bronşic, urticarie, eczeme etc.), infecţia cu HIV (pentru vaccinuri vii atenuate).

14. Măsuri profilactice specifice (continuare) 2. Imunizarea artificială pasivă prin seroprofilaxie • administrare de Ac preformaţi de la un donor • animal (seruri heterologe brute sau purificate) • om (Ig standard sau specifice); • asigură imediat protecţie specifică; • eficienţă limitată în timp;

15. 2. Imunizarea artificială pasivă prin seroprofilaxie • indicaţii: • persoane cu hipo- sau agamaglobulinemii • persoane nevaccinate în condiţii de risc; • manifestări secundare după administrare de seruri heterologe: • şoc anafilactic (sensibilizare de tip I) • boala serului (sensibilizare de tip III).

16. Măsuri profilactice specifice (continuare) 3. Chimioprofilaxie • prevenirea unei infecţii sau a unor complicaţii postinfecţioase prin administrare de agenţi terapeutici antimicrobieni ; • eficienţă imediată dar numai pe durata administrării; • indicaţii: • individuale (administrare de eritromicină la copil nevaccinat, contact cu tuse convulsivă; chimioprofilaxia cu HIN la copii cu viraj tuberculinic, penicilino- profilaxia reinfecţiilor cu S.pyogenes la pacienţi cu boală reumatismală etc); • colective(stingerea unei izbucniri epidemice în colectivităţi închise); • dezavantaje • individuale – fenomene de disbioză; • colective – amplificarea fondului genetic de rezistenţă la antibiotice.

17. Profilaxia infecţiilor nosocomiale • Include măsuri care reduc riscul câştigării şi transmiterii infecţiei la pacienţii spitalizaţi prin • izolarea pacienţilor colonizaţi sau cu infecţii determinate de tulpini “periculoase”; • măsuri care să evite ca personalul de spital să constituie sursă de infecţie; • spălarea mâinilor înainte şi după orice contact cu pacientul; • sterilizarea sau dezinfecţia instrumentarului folosit în intervenţii exploratorii sau terapeutice;

18. Profilaxia infecţiilor nosocomiale • respectarea cu rigurozitate a metodei lucrului aseptic în orice manevră invazivă; • colectarea materialului contaminat (ace, seringi, pansamente etc) în cutii sau pungi etanşe şi incinerarea acestora; • circuite distincte pentru materialul steril şi cel contaminat; • izolare de protecţie a pacienţilor cu receptivitate înaltă la infecţii etc.

19. B. Terapia etiotropă a infecţiei Scurt istoric • seroterapia a reprezentat singura modalitate de tratament etiotrop la sfârşitul secolului XIX (difterie, tetanos, pneumonie pneumococică); • Paul Erlich a intuit posibilitatea tratamentului infecţiei prin compuşi chimici, conceptul de “glonţ magic” exprimând principiul de bază a acestei terapii: toxicitate selectivă. • A descoperit în 1909 salvarsanul, folosit în terapia infecţiei luetice.

20. în 1932 Gerhard Domagk a descoperit efectul terapeutic al unui derivat de sulfanilamidă, prontozil, experimentat iniţial în infecţia stafilococică şi streptococică pe animal, apoi testat cu succes în 1935 la om.

21. Scurt istoric (continuare) • în 1928 Alexander Fleming descoperă întâmplător efectul antibacterian al penicilinei produsă de o specie Penicillium dar descoperirea sa epocală rămâne un deceniu nevalorificată; • Ernst Boris Chain şi Howard Walter Florey, în 1939, reuşesc să purifice antibioticul, ceea ce face posibilă utilizarea terapeutică a penicilinei, la om, după 1940; • în prezent, > 250 compuşi obţinuţi prin sinteză chimică (chimioterapice) sau prin biosinteză (antibiotice) sunt folosiţi ca agenţi terapeutici antimicrobieni.

22. Microorganisme producătoare de antibiotice • Bacterii Streptomyces spp Micromonospora spp cloramfenicol gentamicină eritromicină kanamicină Bacillus spp rifampicină bacitracină streptomicină polimixină tetraciclină vancomicină • Fungi Penicillium spp Cephalosporium spp peniciline cefalosporine

23. Calităţile ideale ale unui agent terapeutic • proprietăţi antimicrobiene: • toxic pentru microorganism, de preferat efect –cid; • spectru antimicrobian suficient de larg; • să nu favorizeze dezvoltarea fenomenului de rezistenţă secundară; • proprietăţi farmacologice: • lipsa de toxicitate faţă de organismul gazdă; • persistenţa în organism un interval de timp suficient de lung; • bună distribuţie tisulară, inclusiv în l.c.r.; • lipsa reacţiilor de sensibilizare; • lipsa interacţiunii cu alte medicamente; • condiţii de ordin economic • preţ de cost scăzut.

24. Criterii de clasificare a agenţilor terapeutici antimicrobieni • după modul de obţinere: • diferenţierea în chimioterapice şi antibiotice a pierdut din importanţă; • termenul de antibiotice este acceptat pentru toţi agenţii antimicrobieni. • după categoria de microorganisme asupra cărora acţionează: • anti-bacteriene, -fungice, -parazitare, -virale; • după efectul asupra microorganismelor: • -cid (omoară microorganismele); • -static (inhibă microorganismele, cooperând cu mecanismele de apărare antiinfecţioasă în efectul final -cid).

25. Criterii de clasificare a agenţilor antibacterieni • după mecanismul de acţiune: • inhibarea sintezei peretelui celular; • afectarea structurii şi funcţiilor membranei celulare; • perturbarea sintezei proteinelor celulare; • blocarea sintezei acizilor nucleici. • după spectrul de activitate: • spectru îngust (activitate numi pe bacterii gram-pozitive, gram-negative sau a.a.r); • spectru lărgit (faţă de bacterii gram-pozitive, gram-negative şi bacterii atipice). • o clasificare practică şi didactică a fost realizată după trei criterii esenţiale: mecanism de acţiune, structura chimică de bază şi spectrul antibcterian (specii natural sensibile).

26. I. Inhibitori ai sintezei peretelui celular I.a:Antibiotice care inhibă sinteza peptidoglicanului Betalactamice Glicopeptide Fosfomicina vancomincina - peniciline teicoplanina - cefalosporine- carbapeneme- monobactam I.b:Antibiotice care inhibă sinteza acizilor micolici sau arabinogalactanului Izoniazida Pirazinamida Etambutol

27. II. Antibiotice care alterează structura şi funcţiile membranei celulare Polimixine III. Inhibitori ai sintezei proteice AminoglicozideFenicoli Acid fusidic Tetracicline MKLS Mupirocin Oxazolidinone IV. Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici Chinolone Sulfamide Metronidazol Rifampicina Cotrimoxazol Nitrofurani

28. Relaţia bacterie-antibiotic in vitro • concentraţia minimă inhibitorie (CMI) = cantitatea minimă de antibiotic care inhibă cultivarea unei tulpini bacteriene; • concentraţia minimă bactericidă (CMB) = cantitatea cea mai mică de antibiotic care omoară 99,9% dintre bacteriile unei tulpini testate.

29. Relaţia bacterie-antibiotic in vivo • bacterii sensibile = antibioticul, in doze uzuale, va asigura vindecarea infecţiei (CMI < nivelul mediu al antibioticului în focarul de infecţie); • bacterii rezistente= antibioticul, cel mai probabil, va determina eşec terapeutic (CMI > nivelul mediu al antibioticului); • bacterii intermediare= efectul terapeutic poate fi obţinut numai în anumite condiţii (CMI ≈ nivelul mediu al antibioticului).

30. Definirea unei tulpini bacteriene ca S, I sau R prin teste in vitro • Valorile CMI, superioară şi inferioară, în relaţie cu, concentraţiile realizate in vivo, care permit încadrarea unei tulpini în categoria S, R sau I se numesc concentraţii critice, respectiv C şi c: tulpini sensibile = CMI < c; tulpini rezistente = CMI > C; tulpini intermediare = C < CMI > c

31. CMI – criterii interpretative (g/ml)

32. Definirea unei tulpini bacteriene ca S, I sau R prin teste in vitro(continuare) • Antibiograma difuzimetrică, cea mai frecventă metodă de testare a sensibilităţii unei tulpini bacteriene în laboratorul clinic, permite definirea unei tulpini bacteriene ca S, I sau R prin raportarea diametrului zonei de inhibare a culturii la cele două diametre critice, D şi d: tulpini sensibile =Ø zonei de inhibiţie > D tulpini rezistente =Ø zonei de inhibiţie < d tulpini intermediare =d >Ø zonei de inhibiţie < D

33. Criterii de interpretare a diametrelor zonelor de inhibiţie (mm)

34. Rezistenţa bacteriilor la antibiotice Rezistenţă naturală Rezistenţă câştigată • rezistenţă naturală • reprezintă un caracter de specie; • contribuie la definirea spectrului iniţial sau natural de activitate antibacteriană a unui antibiotic;

35. Rezistenţă câştigată • atribut de tulpină; • permite definirea spectrului actual de activitate a unui antibiotic. Rezistenţa la antibiotice este un fenomen biologic natural, amplificat şi accelerat prin: • presiunea de selecţie exercitată de utilizarea neraţională a antibioticelor; • răspândirea uneori la mari distanţe a clonelor rezistente.

36. Mecanisme genetice de rezistenţă la antibiotice: • mutaţie; • transfer orizontal de gene de rezistenţă • transformare; • transducţie; • conjugare.

37. Mecanisme biochimice de exprimare a genelor de rezistenţă: • modificarea permeabilităţii peretelui celular (blindajul celulei bacteriene); • excluderea prin eflux a antibioticului în mediu extracelular; • modificarea biochimică a ţintei de atac (camuflajulţintei); • substituirea ţintei de atac printr-o deviaţie metabolică (eschivare metabolică); • inactivarea enzimatică a antibioticului.