9 ème journée du COMUN: Douleur aux urgences

1. 9ème journée du COMUN: Douleur aux urgences Présentation d’un protocole de prescription anticipée Dr Marie Texte-Lefranc, CCA urgences CHU Rouen

2. Introduction

3. Introduction • Douleur fréquente aux urgences (prévalence de 50 à 90%) • 1er motif de consultation aux urgences • Obligation légale de traiter la douleur en médecine d’urgence (1998)

4. Introduction : 4 échelles sont validées Autoévaluation : Hétéro évaluation : Algoplus • Echelle Verbale Simplifiée (0 à 4) • Echelle Numérique (0 à 10) • Echelle Visuelle Analogique (0 à 100)

5. Antalgique : 3 paliers OMS Non opiacés Opiacés faibles Opiacés Forts Paracétamol AINS Néfopam Codéine Tramadol Agonistes Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone Agonistes partiels ou AAT Buprénorphine Nalbuphine Palier 3 Palier 2 Palier 1

6. Introduction : législation • Circulaire 11 Février 1999 : définition d’un protocole • Elaboré conjointement personnels médicaux et IDE • validé par équipe médicale, le pharmacien hospitalier, le directeur du service des soins infirmiers • daté signé par le chef de service et le cadre de santé du service • diffusé à l’ensemble des personnels médicaux et paramédicaux • revu au moins une fois par an • remis à l’arrivée de chaque nouveau personnel • accessible en permanence dans le service • antalgiques donnés dans le cadre du protocole feront l’objet d’une prescription à postériori • actions mises en œuvre doivent faire l’objet d’une transmission écrite dans le dossier de soins IDE

7. Introduction : législation • Plan triennal 1998-2000 : • « Inciter les équipes médicales et soignantes à élaborer des protocoles autorisant les infirmiers à utiliser certains antalgiques, conformément aux dispositions de l’article 8 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993. L’élaboration et la mise en œuvre de protocole de soins constituent une des réponses que doivent apporter les établissements de santé dans le cadre de leur projet d’établissement à l’obligation qui leur est faite »

8. Introduction : législation • DECRET N° 2002-194 DU 11 FEVRIER 2002 : • Art 6 : « …l’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin …» • Art 7 : « L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers » • « Participation de l’IDE à la prévention, l’évaluation, et au soulagement de la douleur, et à la détresse physique et psychologique des personnes particulièrement en fin de vie … »

9. Introduction : Problématique TOUT EST LA POUR QUE CA MARCHE ! • Pourtant : 4 problèmes • Sous-évaluation, EXPERT=PATIENT n’est pas respecté • Effets néfastes de la douleur sont méconnus : • Cardiovasculaire (HTA, tachycardie, ischémie,…) • Respiratoire (hypoventilation, atélectasie, …) • Neurovégétatifs • Agitation, anxiété • Oligonanalgésie persiste • Absence de réévaluation

10. Matériel et Méthodes

11. Matériel et méthodes • Audit clinique ciblé prospectif de la prise en charge de la douleur aux urgences, en « aveugle », des patients ayant un examen radiologique aux urgences (Septembre 2011-Aout 2013). • Déroulement en trois phases (100 patients par phase) : • Phase 1 : Evaluation de nos pratiques actuelles (2011) • Phase 2 : Mesures correctives et réévaluation • Protocole de prescription anticipée (palier 1 par IOA), protocole de titration morphinique, protocole analgésie dans les secteurs, plaquette douleur • Réévaluation à court terme (2012) • Phase 3: Evaluation à distance (2013)

12. Plaquette Douleur et Protocole

17. Résultats

18. Résultats : Critères principaux

19. Résultats : Critères Secondaires

20. Discussion • Forces : • Prospectif, inclusions consécutives à des jours donnés (horaires et jours différents), interviews de tous les patients • Echantillons comparables, 100 patients par phase • «Aveugle» des soignants, 2 études seulement (Tanabe, Ducharme) • Implication des paraméd dans la prise en charge de la douleur ++ • Limites : • Monocentrique • Biais de sélection (radiologie=traumatologie ++) • Biais d’intervention sur la satisfaction (interrogatoire), et mauvais critère • Vaincre les fausses croyances • Faisabilité du palier 2 / 3 à l’accueil ?

21. Conclusion • L’introduction des différents protocoles associés à la formation du personnel et la diffusion de la plaquette douleur ont amélioré la prise en charge de la douleur dans notre service • Points perfectibles : • Évaluation de TOUS les patients à l’accueil (Algoplus) • Antalgique à l’accueil (orodispersible++) • Favoriser la voie PO, et les immobilisations • Lutter contre l’oligonanalgésie : formation des prescripteurs ++ • Continuer d’améliorer les délais d’administration • Réévaluer la douleur (30 min-1h après traitement) • Perspectives :Intérêt du médecin de tri (palier 2-3 dès l’accueil possible), signalement en radiologie, et FORMER TOUS LES ACTEURS TOUT LE TEMPS