Introdução

1. Early Death, Morbidity, and Need of Treatment Among Extremely Premature Infants(Morbimortalidade e necessidade de tratamento entre os recém-nascidos pré-termos extremos) Trond Markestad, Per Ivar Kaaresen, Arild Roonestad and on behalf of the Norwegian Extreme Prematurity Study Group Pediatrics 2005;115;1289-1298 Apresentação: Márcia Pimentel de Castro/Paulo R. Margotto Brasília, 11 de junho de 2010

2. Introdução • oferecer ou não suporte de vida a prematuros extremos e no limite de viabilidade é um importante debate da atualidade. • Nas últimas duas décadas, as taxas de sobrevida têm aumentado substancialmente, porém as taxas de morbidade em longo prazo continuam altas. • American Academy of Pediatrics: sugere que a escolha seja feita respeitando a decisão dos pais, sempre baseada nos limites das possibilidades médicas, mas as definições desses limites são vagas, exceto no caso de não iniciar reanimação, que é considerada apropriada p/ recém-nascido (RN) < 23 semanas e/ou Peso ao nascer < 400g.

3. Holanda: desfecho desfavorável ou ruim em longo prazo para < 25 semanas. • Limite para iniciar reanimação: 23 – 25 semanas de idade gestacional (IG) completas; fora desses limites uma avaliação caso a caso está indicada. • Noruega: inapropriado oferecer suporte de vida para RN c/ IG < 25 – 26 semanas. • Diferenças entre os diversos estudos da literatura: bias de seleção (estudos populacionais x estudos limitados a centros de tratamento); diferenças na organização dos serviços de saúde (centralizado ou descentralizado) ou atitudes dos profissionais frente à reanimação ou continuidade do tratamento, a despeito da severa morbidade esperada.

4. OBJETIVO DO ESTUDO • Avaliar o efeito da idade gestacional em: • taxas de sobrevivência, • causas da morte, • necessidade de tratamento • morbidade na ocasião da alta Recém-nascidos pré-termos extremos (22-27 semanas ou 500 a 999g)

5. Desenho do estudo Estudo observacional prospectivo de todos os RN com IG de 22 a 27 semanas completas ou com peso de nascimento entre 500 a 999g, que nasceram na Noruega entre 1999 e 2000.

6. Método • Todos os nascidos vivos com IG entre 22+0 e 27+6 semanas ou peso ao nascer (PN) > 500 e < 999g, nascidos na Noruega entre 1/1/1999 e 31/12/2000 (2 anos) foram incluídos. • Todos os centros de Obstetrícia e Perinatologia da Noruega participaram do estudo coordenado pelo Medical Birth Registry of Norway (MBRN). • IG foi considerada aquela definida por ultrassonografia (17-18 sem); não foi disponível, a data da última menstruação (DUM) foi considerada, se compatível, com achados clínicos.

7. Método • Índice de avaliação precoce da severidade foi usado (ISS = Illness Severity Score): 3 componentes do CRIB (Clinic Risk Index for Babies): < e > fração de O2 requerida e pior valor de déficit de base nas primeiras 12 h de vida. • Hemorragia periventricular (HPV) foi graduada conforme descrito por Papille et al e retinopatia da prematuridade (ROP) como descrita pelo Comitê para Classificação da Retinopatia da prematuridade. • USG cerebral foi realizada em todos os que sobreviveram >= 1 semana e repetida pelo menos 1 vez para >= 3 semanas, para a maioria dos RN

8. Método Déficit neurosensorial foi definido como: • HPV > grau II • Leucomalácia periventricular (LPV) bilateral ou > 2 cistos de leucomalácia em um lado. • Dilatação ventricular exigindo derivação ventrículo-peritoneal • ROP > estágio III ou tratada com crioterapia; • Surdez ou • Sinais clínicos de dano cerebral no exame clínico da alta.

9. Método • SAS e SPSS foram usados para análises. • Taxas são apresentadas com 95% de intervalo de confiância (IC). • Variáveis contínuas foram descritas como medianas com variações interquartis e foram comparadas com Mann-Whitney Test. • Taxas foram comparadas com teste do X2 ou análise de regressão logística quando apropriado, e foram apresentadas como Odds Ratios (OR) e IC = 95%.

10. Método • Maiores desfechos estudados foram: • Natimortos ou não ressuscitados • Óbito pós-natal antes da alta para casa • Maiores morbidades entre os sobreviventes,descritas como: -déficits neurosensoriais; - ileostomia à alta; - necessidade de O2 ou ventilação assistida com 36 e 40 semanas de IGpc; - índices de extensão de trato., i.e, duração de VM, tempo de ventilação assistida ou CPAP nasal, suplementação de O2, e tempo de permanência hospitalar. 4. As variáveis independentes foram: IG e Peso de nascimento.

11. Resultados . 636 nascimentos . Natimortos ou morreram na sala de parto = 174 (27%) . Morreram na UTIN = 86 (14%) . Alta hospitalar = 376 (59%)

12. Resultados USO DE ESTERÓIDE PRÉ-NATAL 147 (85%) dos natimortos ou não reanimados 435 (94%) dos RN admitidos em UTIN. Destes, 69% das mães receberam a 1ª dose > 24h antes do parto! CESARIANA RN admitidos em UTIN - proporção de cesárea 23 sem 0% 24 sem 21% 25 sem 38% 26 sem 64% 27 sem 75% PARTO NORMAL: risco aumentado de complicações (OR:2,0; 95% IC: 1,2 – 3,4). SURFACTANTE Surfactante na Sala de Parto: 54% de todos os RN e 69% entre os > 26 sem.

13. Resultados A taxa de sobrevivência aumentou de 16% com 23 semanas para 82% com 27 semanas

14. Resultados A taxa de sobrevivência aumentou de 10% cons RN<500g para 78% nos RN entre 750-999g

15. ResultadosEfeitos de possíveis riscos da gestação,nascimento,características dos RN nas taxas de mortalidade Rotura prematura de membranas, parto normal e maior escore de gravidade foram associados com maior risco de morte;várias complicações da gravidez foram Associadas com redução do risco de morte

16. ResultadosMortalidade Neonatal de acordo com a idade gestacional após ajuste O risco de morte aumenta nas menores idades gestacionais, cim leve aumento Após ajuste

17. Resultados Riscos de complicações (lesão neurológica,DBP e alta com ileostomia) de acordo com a idade gestacional DBP:displasia broncopulmonar

18. Resultados Entre os que sobreviveram: 23 semanas – 27 semanas Dias em Ventilação mecânica: 37 dias 3 dias Necessidade de O2 c/ 36 sem de IGpc* 67% 23% . Necessidade de O2 c/ 40 sem 11% 6% . ROP c/ necessidade de trato. 33% 0%(>25sem) . HPV > grau II 6% dos sobreviventes . LPV 5% s/ associação significativa com IG *IGpc: idade gestacional pós-concepção

19. Resultados Proporção de sobreviventes sem severa morbidade neurosensorial ou pulmonar Com 23 semanas = 44% Com 27 semanas = 86% Á exceção da ROP, a taxa de morbidade não esteve associada com IG.

22. Discussão • Nesta coorte nacional de prematuros extremos, nenhum com IG < 23 sem completas sobreviveu. • Entre os que sobreviveram, o risco de complicações severas ou doença grave decresceu com o aumento da IG. • Além da crioterapia para ROP, esta associação foi moderada e o risco não aumentou significativamente para os < 23 semanas. • A razão para este “bom” prognóstico não esperado para RN com 23 semanas pode ser atribuída à suspensão, descontinuidade ou suporte de vida menor para estes PT extremos no limite de viabilidade, caso alguma complicação ocorresse.

23. Pesquisas e desfechos a longo prazo • Sobrevivência sem complicações maiores neurosensoriais: desfecho favorável com 23 – 24 sem de IG. No entanto, houve necessidade de tratamento prolongado em uma grande proporção destes pacientes (longa duração de ventilação mecânica, necessidade de O2 ou ventilação assistida com 36 ou 40 sem). • Estudos reportam incidência de 32% de déficits sensoriais ou neurocomportamentais com 1 ano de idade, se o RN precisar de O2 com 36 sem de idade gestacional pós-concepção (IGpc). No entanto, a associação entre uso prolongado de O2 e déficits no desenvolvimento pode ser atribuída, pelo menos parcialmente, ao uso de corticóide pós-natal. • Outros estudos (crianças nascidas entre1986-1988) não acharam diferenças aos 5 -11 anos, em relação ao desenvolvimento neurocomportamental, entre aqueles que tiveram Peso < 1000 g e entre 1000g – 2000g. Nível socioeconômico foi um predictor muito mais forte para desfecho favorável que Peso ao Nascimento.

24. Conclusão • Estas incertezas demandam por estudos de follow-up a longo prazo, que permitam descrever, de forma mais acurada, os preditores neonatais e perinatais capazes de indicar desfechos a longo prazo.

25. Recomendação: RN pré-termo: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto -24 -25 seman : Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - >= 26 seman : Reanimar sempre ORIENTAÇÃO DO HRAS PARA PRÉ-TERMOS EXTREMOS A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida www.paulomargotto.com.br

26. Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS/FEPECSMestrado Interinstitucional (MINTER) na área de Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia.Linha de Pesquisa: Epidemiologia Clínica em Obstetrícia / Marcadores da hipertensão arterial na gestação humana e em modelos experimentais Aluna: Márcia Pimentel de Castro Orientadora: Dra Lígia Rugolo Co-orientador: Dr Paulo Roberto Margotto Estudo sendo realizado

27. SOBREVIDA E ALTERAÇÕES NO ULTRASSON TRANSFONTANELAR EM RN COM IG < 32 SEMANAS, EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA NO DF

28. Objetivos: Objetivo Geral: * Investigar a sobrevida dos recém-nascidos muito prematuros atendidos no serviço de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, com idade gestacional variando entre 25 e31 semanas e 6 dias, no período de um ano.

29. Objetivos específicos: * Conhecer a sobrevida dos recém nascidos cujo parto tenha ocorrido no Hospital Regional da Asa Sul, no período compreendido entre 1º de Novembro de 2009 a 31 de Outubro de 2010, com idade gestacional variando entre 25 + 0 e 31 semanas e 6 dias. *Analisar as características maternas, gestacionais e condições de nascimento dos prematuros estudados * Estudar os fatores associados à morte neonatal, considerando-se o diagnóstico clínico e/ou anátomo-patológico;

30. * Determinar a frequência e os tipos de alterações no ultrasom de crânio realizado no período neonatal. * Investigar os fatores de risco associados à ocorrência de lesões cerebrais. * Identificar os fatores protetores, especificamente o papel da hipertensão materna, no desfecho dos recém-nascidos prematuros . * Comparar a sobrevivência encontrada no serviço, para as diferentes faixas de idade gestacional previamente definidas, com dados da literatura científica atual, propondo uma análise crítica sobre a qualidade do Serviço prestado e melhor aproveitamento de recursos públicos dispensados.

31. Metodologia: 1. Delineamento do estudo: Estudo prospectivo de coorte, envolvendo todos os RN nascidos vivos na Maternidade do Hospital Regional da Asa Sul, integrante do Sistema Único de Saúde do Distrito Federal, com idade gestacional variando entre 25 + 0 e 32 semanas, nascidos neste serviço no período compreendido entre 1º de Novembro de 2009 e 31 de Outubro de 2010 e acompanhados até a alta hospitalar ou óbito. O projeto foi desenvolvido após ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, tendo sido dispensado o consentimento materno livre e esclarecido. 2.Critérios de inclusão: - Nascimento na Maternidade do Serviço - Ausência de malformação múltipla ou síndrome genética ou hidropsia fetal - Permanência no serviço até a alta ou óbito.

32. * Analise estatística A análise será feita de acordo com a proporção de recém-nascidos vivos nascidos no Hospital, considerando-se as faixas de idade gestacional desenhadas para este estudo, comparando-se a sobrevivência à alta e alterações encontradas ao ultrassom cerebral, para os diferentes pontos de corte de idade gestacional, conforme determinado na metodologia do estudo. Ainda, será feita a comparação entre os resultados obtidos nos diferentes subgrupos definidos. Para análise estatística e cálculo de sobrevivência, bem como fatores de risco envolvidos na morte neonatal e complicações neurológicas detectadas ao ultra-som, será utilizado o software SPSS-16. Em todas as análises o nível de significância será de 5%.

33. OBRIGADO!