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Stratégie diagnostique devant une Ascite

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Service d’Hépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès. Stratégie diagnostique devant une Ascite. Vendredi 17 Décembre 2010 Agadir. Pr Adil IBRAHIMI. Définition. Ascite : un épanchement liquidien intra péritonéal. Les hémopéritoines et les cholépéritoines étant exclus.

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Presentation Transcript
strat gie diagnostique devant une ascite

Service d’Hépato-gastroentérologie

CHU Hassan II de Fès

Stratégie diagnostique devant une Ascite

Vendredi 17 Décembre 2010

Agadir

Pr Adil IBRAHIMI

d finition
Définition
  • Ascite : un épanchement liquidien intra péritonéal.
  • Les hémopéritoines et les cholépéritoines étant exclus.

NB : Ascite # syndrome oedemato-ascitique

diagnostic positif type de description ascite de moyenne abondance
Diagnostic positifType de description = Ascite de moyenne abondance

Antécédents personnels:

  • Ictère, transfusion, hospitalisations multiples,…..
  • Tuberculose,
  • Néo digestif connu,
  • Maladie hépatique, rénale, cardiaque,….

Antécédents familiaux:

    • Tuberculose
    • Cancers familiaux
diagnostic positif type de description ascite de moyenne abondance4
Diagnostic positifType de description = Ascite de moyenne abondance

Mode d’installation:

  • Début insidieux parfois précédé d’un météorisme abdominal
  • Parfois début brutal en raison d’un facteur déclenchant

Signes associés:

  • Anorexie contrastant avec la prise pondérale
  • Dyspnée ( si ascite abondante ou épanchement pleural associé)
  • Epanchement pleural droit ( le plus souvent ) ou bilatéral.
  • Oedèmes des membres inférieurs.
  • Autres signes en fonction de l’étiologie (étiologie cardiaque ou rénale, cirrhose du foie, tuberculose,carcinose).
diagnostic positif type de description ascite de moyenne abondance5
Diagnostic positifType de description = Ascite de moyenne abondance

Examen clinique :

Inspection :

Abdomen distendu, augmenté de volume ( Mesure du périmètre ombilical)

Peau lisse, tendue, avec un ombilic déplissé.

Hypotonie des muscles grands droits  aspect étalé en « batracien » de l’abdomen en décubitus dorsal.

Saillie d’une hernie inguinale, crurale ou ombilicale.

Signes en rapport avec l’étiologie: Circulation veineuse collatérale, angiomes stellaires, RHJ, gâteaux péritonéaux, masse pelvienne,…

diagnostic positif type de description ascite de moyenne abondance8
Diagnostic positifType de description = Ascite de moyenne abondance

Examen clinique :

Percussion :

  • Matité déclive et mobile des flancs et de l’hypogastre
  • Concave vers le haut.
  • Associée à une sonorité centrale ou péri-ombilicale
diagnostic positif type de description ascite de moyenne abondance11
Diagnostic positifType de description = Ascite de moyenne abondance

Examen clinique :

Palpation:

  • Le signe du glaçon :
  • Le signe du flot :

Les touchers pelviens:

  • Toucher rectal :
  • Toucher vaginal :
diagnostic positif cas particuliers
Diagnostic positifCas particuliers
  • Ascite de grande abondance:
      • l’abdomen est distendu, peau tendue, amincie et l’ombilic est éversé.
      • A la palpation, le foie et la rate ne sont pas palpable et à la percussion l’abdomen est mat dans sa totalité.
  • Ascite de faible abondance (  2 litres):
      • seule la percussion permet de suspecter son existence
      • une matité mobile et déclive au niveau des flancs sur un malade en décubitus latéral.
  • Ascite cloisonnée ou enkystée:
      • Matité fixe ou en damier
diagnostic positif examens compl mentaires
Diagnostic positifExamens complémentaires
  • ASP
  • Radiographie pulmonaire:Pleurésie associée, lésions parenchymateuses,…..
  • Echographie abdominale:
    • Confirmation de l’ascite ( surtout de faible abondance)
    • Indispensable avant la ponction d’ascite +++

( sauf : diagnostic connu, ascite de grande abondance/ urgence)

    • Guider la ponction exploratrice si ascite cloisonnée
    • Rechercher une étiologie
diagnostic positif examens compl mentaires14
Diagnostic positifExamens complémentaires
  • Ponction d’ascite exploratrice :
    • Technique : Après asepsie rigoureuse, l’aiguille est introduite à l’union du 1/3 externe et des 2/3 internes de la ligne reliant l’épine iliaque antéro-supérieure gauche à l’ombilic.
    • Examen macroscopique:
      • Liquide jaune citrin, trouble ( infecté)
      • Liquide hémorragique ( carcinose) ou chyleux ( origine lymphatique)
diagnostic positif examens compl mentaires16
Diagnostic positifExamens complémentaires
  • Examen biochimique :
    • Taux de protides : Exsudat ( protides > 25 g/l) ouTransudat

( protides < 25 g/l)

    • Si ascitechyleuse : Taux de triglycérides > 1g/l
    • Divers marqueurs en fonction de la pathologie suspectée ( Amylase, Adénosine désaminase, Interféron, LDH, recherche de BK par PCR,..)
  • Etude cytologique:
    • Comptage des globules blancs : si > 250 /mm3  Infection du liquided’ascite.
    • Recherche de cellules néoplasiques : carcinosepéritonéale
slide17

Diagnostic positifExamens complémentaires

      • Etude bactériologique:
        • Examen direct
        • Culture
  • Laparoscopie standard :
    • Indications : ascite isolée, sans cause évidente
    • Technique :
    • Contre indications
  • Open-laparoscopy: En cas de contre indications à la laparoscopie classique
  • Laparotomie :
mat riel de l open laparoscopy

Pince à biopsie

1

Optique de laparoscope

2

Trocart de laparoscope

Sans le mandrin

3

Pinces de Halshted

4

Pinces de Kocher

5

Farabeufs

6

Pinces à disséquer

7

Poire d’insufflation

8

Ciseau droit

9

Ciseau Mayo

10

Pince porte aiguille

11

Bistouri

12

Fixes champs

13

1

2

7

6

4

5

3

13

8

9

11

10

12

Matériel de l’open-laparoscopy
diagnostic diff rentiel
Diagnostic différentiel
  • Un kyste de l’ovaire volumineux, dont la matité est fixe à concavité inférieure.
  • Un globe vésical : matité fixe centrale à concavité inférieure.
  • Une grossesse
  • Obésité.

Intérêt : Clinique+ Echographie abdomino-pélvienne

slide23

Laparoscopie diagnostique

  • Nombre de malades = 342
  • Période : 73 mois ( 01/02/2002 15/03/2007)
  • Sex-ratio (F/H) = 2,3
  • Moyenne d’âge = 36 ans extrêmes (16 - 90ans)
principales etiologies cirrhose h patique
Principales EtiologiesCirrhose hépatique
  • Liquide souvent jaune citrin , pauvre en protides et pauvres en cellules
  • Examen : Bord inférieur du foie tranchant, signes d’hypertension portale et/ou d’insuffisance hépatocellulaire.
principales etiologies tuberculose p riton ale
Principales EtiologiesTuberculose péritonéale
  • Liquide souvent jaune citrin , riche en protides et en cellules lymphocytaires
  • Contexte particulier: Contage tuberculeux, signes d’imprégnation tuberculeuse.
  • Diagnostic = Laparoscopie (ou diagnostic indirect)
exp rience du service
Expérience du service
  • Nombre de malades: 300 cas
  • 6,5% de l’ensemble des hospitalisations.
  • Médiane d’age: 30 ans (8- 75 ans)
  • Sex-Ratio (F/H): 2,5
  • Délai médian de consultation: 60 j (4j-2 ans)
  • Délai médian du diagnostic: 10j (1- 120j)
slide30

G

G

G

G

G

G

G

G

G

G

AS TRO

AS TRO

AS TRO

AS TRO

AS TRO

AS TRO

AS TRO

AS TRO

AS TRO

AS TRO

Enterologie

Enterologie

Enterologie

Enterologie

Enterologie

Enterologie

Enterologie

Enterologie

Enterologie

Enterologie

Approche diagnostique de la tuberculose péritonéale: confrontation des données échographiques et laparoscopiques- A propos de 168 cas -

profil pid miologique
Profil épidémiologique
  • Nombre de cas =168
  • Age médian = 33 ans (16-80 ans)
  • Sexe ratio (F/H)=2,3
  • Nombre de femmes = 116cas (69%)
  • Nombre d’hommes = 52 cas (31%)
slide35

Diagnostic des adhérences

échographie vs laparoscopie

N=168

  • Présence d’adhérences à la laproscopie: n=117 malades
    • Adhérences à l’échographie = 37 cas
    • Sensibilité de l’échographie = 31,6%
  • Absence d’adhérences à la laparoscopie: n=46 malades
    • Absence d’adhérence à l’échographie = 33 cas
    • Spécificité de l’échographie = 72%
diagnostic des adh rences examen clinique echographie laparoscopie n 168
Diagnostic des adhérences Examen clinique/Echographie/Laparoscopie N=168
slide37

Comparaison entre l’open-laparoscopy

Et la laparoscopie classique

slide38

Principales EtiologiesAscite néoplasique

  • Causes : Cancers digestifs, hépatiques et ovariens
  • Liquide souvent hémorragique, riche en protéines avec parfois présence de cellules néoplasiques.
  • Diagnostic = imagerie, endoscopie, cytologie +/- Laparoscopie
slide39

La carcinose péritonéale

(A propos de 28 cas)

patients et m thodes
Patients et méthodes
  • 28 cas colligés sur une période de 2 ans (Décembre 2000 Août 2003).
  • Fiche d’exploitation
  • Age : - Médiane : 58 ans

- Extrêmes : 21-80 ans.

  • Sex-ratio : 1,3.

NB :

6 patients traités comme tuberculose péritonéale sans preuve histologique (21.4 %)

etude du liquide d ascite
Etude du liquide d’ascite
  • 15 cas
  • Liquide hémorragique : 53.6 %
  • Recherche de Cellules néoplasiques :
      • Non faite systématiquement
      • 7 cas
      • Positive dans 43% des cas.
slide42

BiologieEtude du Liquide d’ascite

  • Recherche de cellules néoplasiques :

- Sensibilité de 50 à 90 %

- Faux positifs

  • Si ACE>5ng/ml :

- Sensibilité = 51 %

- Spécificité = 97 %

  • Cholestérol >1,21mmol/l

- Sensibilité = 93 %

- Spécificité = 96%

  • Association : sensibilité de 77 à 88 %.
slide43

Principales EtiologiesAscite d’origine cardiaque

  • Principale cause ; Insuffisance ventriculaire droite
  • Présence de signes d’insuffisance cardiaque droite
  • Diagnostic : Echographie abdominale et Echocardiographie
slide44

Principales EtiologiesAutres causes

  • Pancréatite chronique
  • Hypoalbuminémie ( Syndrome néphrotique)
  • Syndrome de Budd-Chiari
  • Ascite chyleuse par obstacle lymphatique
  • Syndrome de Demons-Meigs : Pleurésie droite et tumeur bénigne de l’ovaire
slide45

Etiologies : Expérience du service

  • Période : Janvier 2001 Décembre 2006
  • 4500 Hospitalisations
  • 900 ascites :
      • 530 ascites cirrhotiques : 59%
      • 300 tuberculoses péritonéales : 33%
      • 70 carcinoses péritonéales : 8%
traitement ascite cirrhotique
TraitementAscite Cirrhotique
  • TTT de l’ascite
        • Repos au lit
        • Régime sans sel (RSS)
        • Diurétiques : association des inhibiteurs de l’aldostérone aux diurétiques de l’anse :
          • Aldactone* : 100 à 400 mg / j
          • Lasifix * : 40 à 80 mg / j

Les doses progressivement (délais d’action = 2 à 3 jours)

Surveillance du TTT diurétique :

  • Ponction d’ascite :
  • TTT de l’ascite réfractaire :
  • TTT de l’infection de l’ascite
traitement tuberculose p riton ale
TraitementTuberculose péritonéale
  • Antibacillaires
  • Protocole
  • corticothérapie
  • Évolution sous traitement : Favorable dans 98% des cas
traitement carcinose p riton ale
TraitementCarcinose péritonéale
  • Chimiothérapie hyperthermique
  • Pronostic : très sombre
  • Résultats décevants
  • Coût très élevé
slide50

Algorithme

Ascite

OMI

Tableau clinique

évocateur

Tableau clinique non évocateur

Sd oedemato-ascitique

Bilan : biologie, écho abdominale+ doppler , Rx thoracique + ponction d’ascite

Cause générale très probable

Absence de cause évidente

Bilan

  • Laparoscopie
  • Open laparoscopie
  • Laparotomie

Diagnostic de la cause

Prise en charge thérapeutique

conclusion
Conclusion
  • Ascite = cause fréquente de consultation et d’hospitalisation
  • Anamnèse + examens paraclinique orientation diagnostique
  • Tuberculose péritonéale :
          • Fréquence au Maroc
          • Diagnostic = laparoscopie +++
  • Avenir : diagnostic non invasif de la tuberculose péritonéale