malign plevral ef zyonlar n y netimi cerrahi y ntemler n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Malign Plevral Efüzyonların Yönetimi Cerrahi Yöntemler PowerPoint Presentation
Download Presentation
Malign Plevral Efüzyonların Yönetimi Cerrahi Yöntemler

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 119

Malign Plevral Efüzyonların Yönetimi Cerrahi Yöntemler - PowerPoint PPT Presentation


  • 328 Views
  • Uploaded on

Malign Plevral Efüzyonların Yönetimi Cerrahi Yöntemler. Dr Ali Özdülger. Amerika’da 150.000 MPE / sene Avrupa’da 100.000 MPE / sene %75 Akciğer, meme, over kanserleri ve lenfoma Plevral sıvıda malign hücre bulunması kötü prognoz ve kısa sağkalım işareti

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Malign Plevral Efüzyonların Yönetimi Cerrahi Yöntemler' - zelda-page


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide2
Amerika’da 150.000 MPE / sene Avrupa’da 100.000 MPE / sene
  • %75 Akciğer, meme, over kanserleri ve lenfoma
  • Plevral sıvıda malign hücre bulunması

kötü prognoz ve kısa sağkalımişareti

  • Ortalama sağkalım 4-6 ay
slide3
Amaç

Tıbbi bilgilerimiz bu hastalardaki kısa sağkalım süresini uzatmaya çoğu zaman yeterli olmuyor.

Bu hastaların hayat kalitelerini bozan en önemli unsulardan birisi plevral sıvıya bağlı dispne gelişmesidir.

Amaç, plevral sıvının oluşumunu kalıcı şekilde engellemek ve/veya plevral sıvıya bağlı disneyi ortadan kaldırmaktır.

tedavi se enekleri
Minimal İnvaziv

Cerrahi

Gözlem

Terapötik torasentez

Perkütan plevral drenaj (PPD)

PPD ve kimyasal plöredez

Tüp torakostomi/kapalı sualtı drenajı (TD)

TD ve kimyasal plöredez

Kalıcı plevral kateter uygulaması

Plöroperitoneal şant

VATS + talk pudraj + min. cerr.

Torakotomi / plörektomi dekortikasyon

Tedavi Seçenekleri
yakla m prensipleri
Yaklaşım prensipleri

Bu hastalarda kısa sağkalım süresi ve terminal dönemde olmanın oluşturduğu genel durum bozukluğu sadece palyasyon için yapılacak majör cerrahi yaklaşımları hem hasta hem de hekim açısından tercih edilmeyen bir konuma getiriyor.

yakla m prensipleri1
Yaklaşım prensipleri

Tedavi için cerrahi yöntemlere başvurulsa da bunlar arasında da mümkün olan en az invaziv teknikler uygulanıyor.

Bu nedenle majör cerrahi yaklaşımlar son derece nadir (İstisnalar var!).

Maliyet hesabı da mutlaka göz önüne alınıyor.

yakla m prensipleri2
Yaklaşım prensipleri

Girişim öncesi yanıtlanması gereken sorular:

  • Tümörün KT-RT cevabı nasıl?
    • Lenfoma, KHAK, Germ hüc. tm.
  • Yaşam beklentisi ne kadar?
  • Solunumsal sorunlar plevral sıvıya mı bağlı?
  • Akciğer ekspansiyonu nasıl?
slide9

!!

500-1500ml sıvı aspirasyonu

Dispne düzeldi mi?*

Akciğer ekspanse oldu mu?**

Prognoz >1ay

Gerektikçe aspirasyon

Hayır

Kalıcı Kateter

Evet

Tam

Evet

Evet

Hayır

Hapsolmuş AC

Sıvı drenajı +/- plöredez

Hayır

dispne d zelmedi
Dispne düzelmedi

Dispnenin nedeni plevral sıvı dışı durumlar olabilir:

  • Kardiyak-vasküler: Kalp yetmezliği, perikardiyal effüzyon, konstriktif perikardit, pulmoner emboli
  • Akciğer parenkiminde yaygın tutulum: KOAH, Tm, enfeksiyon, atelektazi, KT-RT fibrozisi, lenfanjitik tutulum
  • Diafragmatik fonksiyon bozukluğu: direkt tutulum, frenik sinir tutulumu
  • Havayolunda obstrüksiyon: Endobronşiyal, dıştan bası,bilateral vokal kord paralizisi
  • Diğer : beslenme bozukluğu, kanser kaşeksisi, miyopati, göğüs duvarı tutulumu vs…
akci er ekspanse olmad
Akciğer ekspanse olmadı
  • Endobronşiyal lezyona bağlı atelektazi
  • Plevranın tutulumuna (tümöral/enfektif) bağlı hapsolmuş akciğer
the unexpandable lung
The unexpandable lung

Hastada daha hiç bir majör bir girişim yapmadan, henüz terapötik torasentez aşamasında akciğer ekspansiyonunu değerlendirmeye yönelik bir çalışma

plevral bo luk elastans p el
Plevral boşluk elastansı (PEL)

PEL=

Plevral sıvı basıncında değişim cm H2O / boşaltılan sıvı (L)

14.5 cm H2O / L

p el 14 5 cm h 2 o l a ri ks r k g ste baski h ss radyoloj k bulgu
PEL > 14.5 cm H2O / L

=

AĞRI

ÖKSÜRÜK

GÖĞÜSTE BASKI HİSSİ

(+RADYOLOJİK BULGU)

HAPSOLMUŞ AKCİĞER ?

slide16

HAPSOLMUŞ AKCİĞER

VİSSERAL VE PARYETAL PLEVRAL YAPRAKLARIN BİRBİRİNE TEMAS ETMEMESİ DURUMU

BTS PLEVRAL HASTALIKLAR REHBERİ (2010)

Plevral yapraklar arasındaki temas yüzeyi

>= %50 Plöredez denenebilir (incomplete TL)

<%50 Plöredez denenmemeli (complete TL)

slide19

AMAÇ: Sıvının yeniden toplanmasının kalıcı şekilde engellenmesi

ÇÖZÜM: Başarılı bir kimyasal plöredez uygulaması

KOŞUL: Plevral yaprakların birbirine temas etmesi

TAM HAPSOLMUŞ AKCİĞER:Visseral ve paryetal plevral yaprakların birbirine %50’den az temas etmesi durumu

Başarılı bir kimyasal plöredez için ENGEL

PLÖREDEZ DIŞI PALYATİF TEKNİKLER TERCİH EDİLMELİ

slide20

500-1500ml sıvı aspirasyonu

Prognoz >1ay

Gerektikçe aspirasyon

Hayır

Kalıcı Kateter

Plöroperitoneal

Şant

Evet

Tam

Evet

Evet

Hayır

Hapsolmuş AC

Sıvı drenajı +/- plöredez

Hayır

kal c plevral kateter indwelling tunneled pleural catheter itpc
Kalıcı plevral kateter(Indwelling tunneled pleural catheter-ITPC)
  • Yaklaşık 50 cm uzunluğunda silikon tüp
  • Plevral ucunda multipl fenestrasyonlar
  • İnce çaplı (10-14 Fr)
  • Orta kısmında polyester/dakron boncuk - fibrozis
  • Vakumlanmış özel şişe 550 /1000 cc (disposable)
  • Set 25 $; şişe (550cc-adet) 17 $
kal c plevral kateter
Kalıcı plevral kateter
  • ENDİKASYONLARI
    • Yaşam beklentisi <6 ay olan MPE hastaları
    • Hapsolmuş akciğer olguları
    • Başarısız plöredez olguları
kal c plevral kateter1
Kalıcı plevral kateter
  • AVANTAJLARI
    • Poliklinik uygulaması / 15-20 dak
    • Lokal anestezi
    • USG desteği ?
    • Bakımı oldukça kolay? (Şişe nasıl atılıyor?)
    • Zaman içinde spontan plöredez olasılığı

(ort. 52 günde %45.6; meme kanseri olgularında %70)

    • İstenirse eş zamanlı plöredez imkanı
      • Ambulatuar skleroterapi
kal c plevral kateter2
Kalıcı plevral kateter
  • DEZAVANTAJLARI
    • Cilt enfeksiyonu (%3.4); ampiyem (%2.8)
      • Staf. Aureus
    • Tümöral yayılım (%0.4)
    • Lokülasyon / Poş oluşumu
    • Tıkanma
kal c plevral kateter3
Kalıcı plevral kateter
  • DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR
    • Amaç semptomları azaltmak, şişeyi doldurmak değil. Hapsolmuş akciğer !!
    • Tıkanma durumunda kateter SF veya fibrinolitik ajanla yıkanabilir ama oluşan lokülasyon kalıcı
    • Drenaj 50-100 cc/gün altında ise sonlandırılmalı
    • Çıkarılması esnasında lokal anestezi gerekebilir
kal c plevral kateter4
Kalıcı plevral kateter
  • SONUÇ
    • BTS/2010’da hapsolmuş akciğer olguları için önerilen ilk metot
    • İlk 6 ayda fiyat avantajı var ancak daha sonra talk plöredezden pahalıya mal oluyor (şişe fiyatı+evde bakım ücreti)
    • 6 haftadan kısa yaşam süresinde fiyat avantajı daha da artıyor.
    • Reusable sistemler tanımlanmakta
pl roperitoneal ant
Plöroperitoneal şant
  • Plevrada toplanan sıvının batına yönlendirilmesini sağlayan sistem
  • Esasen şilotoraksda kullanılıyor.
  • Drenaj spontan değil, hastanın aktif şekilde şantı çalıştırması gerekir.
  • İyi seçilmiş hastalarda palyasyon oranı %80
pl roperitoneal ant1
Plöroperitoneal şant
  • Yaklaşık 50 cm uzunluğunda 10-14 Fr silikon tüp
  • Her iki ucunda multipl fenestrasyon
  • Orta kısmında 2 adet valv içeren silikon pompa
pl roperitoneal ant2
Plöroperitoneal şant
  • Tıkanma oranı %25’lere ulaşabilir, kullanımı zor
  • Enfeksiyon ve malign hücrelerin batına transferi yaşam süresine bağlı olarak sorun oluşturabilir.
  • Torakstaki havanın batına transferi (!)
slide38

500-1500ml sıvı aspirasyonu

Prognoz >1ay

Gerektikçe aspirasyon

Hayır

Kalıcı Kateter

Plöroperitoneal Şant

Tam

Evet

Evet

Kısmi

Hapsolmuş AC

Sıvı drenajı +/- plöredez

Hayır

slide39

Plevral sıvı drenajı

+ / -

plöredez

ITPC / PPS

İnterkostal tüp

Torakoskopi

Hapsolmuş Akciğer

%30

Talc slurry (bulamaç)

Torakoskopi / talk pudraj

ITPC / PPS

DUR

DUR

s v drenaj i in se enekler
İnterkostal tüp

Kalın çaplı (24-32 Fr)

İnce çaplı (10-14 Fr)

Perkütan plevral kateter

8 Fr

Valv + / -

Torakoskopi

Sedasyon altında

Genel anestezi altında

Sıvı drenajı için seçenekler
kal n apl interkostal t p
Tıkanma olasılığı yok

Çok rahatsız edici, ağrılı

Hospitalizasyon uzun

Plöredez başarısı açısından üstünlüğü yok

Kalın çaplı interkostal tüp
nce apl interkostal t p
Hastalar çok daha iyi tolere eder.

Plöredez başarısı aynı

Uygulama daha kolay

10 Fr ile hasta taburcu edilebilir.

Daha kolay tıkandığı düşünülüyor (bilimsel veri yok).

İnce çaplı interkostal tüp
torakoskopi
Torakoskopi
  • Genel durumu iyi olan hastalarda önerilen metot (ECOG 0-2) 0=normal, 5= ölü /(Karnofsky >70) 0=ölü
  • Genel operabilite ve VATS koşulları
  • Perioperatif mortalite < %0.5
  • Ampiyem ve solunum yetmezliği
ecog performance status
ECOG PERFORMANCE STATUS*

ECOG

0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction

1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work

2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours

3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours

4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair

5 Dead

* As published in Am. J. Clin. Oncol.:Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.

torakoskopi bilinmeyen patoloji
Torakoskopi(Bilinmeyen patoloji)
  • Bir seferde tanı, değerlendirme ve tedavi
  • Talkın görerek insuflasyonu?
torakoskopi bilinen patoloji
Torakoskopi(Bilinen patoloji)
  • Hapsolmuş akciğer ve lokülasyon olgularında plevral serbestleştirme ve boşluğu temizleme imkanı
  • Genel anestezi ve çift lümenli entübasyon desteğinde akciğerin ekspansiyon yeteneğinin net olarak değerlendirilebilmesi
  • Torakoskopik plörektomi / dekortikasyon imkanı
slide48

Akciğer ekspansiyonunun plöredez için yeterli olmadığı hastaların

%30’unda

bu aşamada saptanır.

Böyle bir durum saptandığında plöredez dışı metotlara yönelmek uygundur.

talk slurry uygulamas st
Talk slurry uygulaması - ST
  • Tüp takılması (10-14 Fr)
  • Sıvının kontrollü şekilde boşaltılması
  • Ekspansiyonun radyolojik değerlendirilmesi
  • Tüpten önce analjezik (Lidokain 3mg/kg) ve sistemik premedikasyon
  • Sonra sulandırılmış talkın tüpten verilmesi
  • Tüpün 1-2 saat kadar klemplenmesi
  • Tüpün 24-48 saat sonra çekilmesi
tp m st m
TP mı, ST mı?
  • Bazı çalışmalara göre kuru talk insuflasyonu talkın sulandırılıp verilmesine göre daha başarılı, genellikle eşit etkinlik bildirilmiştir.
  • Bazı çalışmalara göre talk insuflasyonunda komplikasyon oranı daha fazla (!)
  • Yapılan çalışmalarda ST hiçbir zaman TP’dan daha iyi sonuç vermemiştir.
  • Meme kanserinde TP’ın ST’a oranla daha etkili olduğu gösterilmiştir (%82-%67).
tp m st m1
TP mı, ST mı?
  • Torakoskopi esnasında endikasyon konulmuşsa talk pudraj uygulamak daha akılcı
  • Meme kanserine bağlı MPE’da talk pudraj daha etkili
  • Hastanın genel durumu
  • Sosyal-medikal şartlar
bts 2010 mpe rehberine g re
BTS 2010 MPE rehberine göre

Plöredez başarısını etkileyen en önemli unsur, akciğerin tam ekspansiyonudur (%80).

Plöredez öncesi drenaj miktarı, akciğer tam ekspanse ise sonucu pek etkilemiyor (%80).

bts 2010 mpe rehberine g re1
BTS 2010 MPE rehberine göre

Drene işlem sonrası aspirasyon uygulanması

şart değil ancak uygulanırsa

maksimum -20 cm H2O

Plevral sıvı pH değerinin 7.2’nin altında olmasının plöredez başarısını engellediğine dair net bir bulgu yok.

Hastanın işlem sonrası pozisyon değiştirmesi de sonucu etkilemiyor (ST ??).

bts 2010 mpe rehberine g re2
BTS 2010 MPE rehberine göre

TP, ST’a oranla biraz daha etkili gibi görünse de her iki teknik arasında istatistiksel anlamlı fark gösterilememiştir.

TP’de komplikasyon oranı biraz daha fazla (?)

torakotomi
Torakotomi
  • Malign plevral sıvının palyatif tedavisinde yeri çok sınırlı, önerilmiyor. Daima istisnalar olabilir.
  • Ancak, hastanın genel durumu yeterince iyi ve yaşam beklentisi >6ay ise multidisipliner bir palyatif tedavi yaklaşımının bir komponenti olabilir (ECOG 0-1/ Karn. >80).
  • Örn. Malign plevral mezotelyoma
  • Plörektomi, dekortikasyon, plöropnömonektomi
slide61
Plöropnömonektomi (PP)
    • Yaşam süresini ve kalitesini azaltıyor.
  • Sadece plörektomi ve/veya dekortikasyon PP’ye oranla daha uzun bir sağkalım ve daha kaliteli bir yaşam sağlıyor.
  • Ancak bu cerrahi girişimlerin sadece plöredeze karşı istatistiksel anlamlı bir üstünlükleri saptanmamıştır.
bizim deneyimimiz
Bizim deneyimimiz
  • 2007-2011 – MPM olguları hariç
  • 415 perkütan plevral kateterle MPE drenajı
  • 17 olguda kateterden plöredez (tetrasiklin)
    • Kateter uyumsuz; tetrasiklin yok
    • 3 olguda başarısızlık; kateterle devam
  • 62 talk uygulaması
    • 42 olgu toraks tüpünden; 20 olgu torakoskopik TP
      • 20 torakoskopinin 12 tanesinde yapılabildiği kadar plörektomi ve/veya dekortikasyon
  • Başarı oranı >%80
pl redezde en s k kullan lan ajanlar
Plöredezde en sık kullanılan ajanlar
  • Tetrasiklin (%70-80)
  • Bleomisin (%65-85)
  • Talk (%70-100)
tetrasiklin
Tetrasiklin
  • Antibiyotik
  • Artık üretilmiyor.

C22H24N2O8

bleomisin
Bleomisin
  • Antibiyotik + Kemoterapötik
slide68
Talk
  • Farsça kökenli
  • Mohs skalasına göre dünyadaki en yumuşak madde

Talk = 1 (Ktg: Sektil/Bıçakla kesilebilir madde)

İnsan tırnağı = 2.5

  • Magnezyum silikat hidroksit

Mg3Si4O10(OH)2

slide69
Talk
  • Spesifik ağırlığı 2.5–2.8
  • Yarı saydam, opak
  • Suda çözünmez
  • Beyaz, yeşilimsi, gri renkte
  • Isı ve elektriğe dayanıklı
  • Kuvvetli astrinjan- su ve nem çekme
  • Metamorfik (başkalaşım) mineral
kaya e itleri
Kayaç Çeşitleri
  • Püskürük Kayaçlar
  • Tortul Kayaçlar
  • Başkalaşım Kayaçlar
slide72

Yüksek Isı

Yüksek Basınç

Mineral İçeren

Yer altı Suları

Püskürük Kayaç

Tortul Kayaç

Başkalaşım Kayaç

slide73
Talk
  • Başkalaşım kayaç yapısı
    • Kayaçın orijinal halindeki minerallere
    • Yer altı suyunun içerdiği mineral ve elementlere

bağlıdır.

slide74
Talk
  • Orijinal kayaçta çoğunlukla farklı mineraller bir arada bulunur.
  • Başkalaşım, kayacın tamamında ve her yerinde aynı oranda olmaz.
  • Orijinal kayaçtaki mineraller başkalaşım kayaçta yeni oluşanlarla birlikte bulunur.
talk n olu umu
Talkın oluşumu

Dolomit + silika + su → TALK + kalsit + carbon dioxide

3 CaMg(CO3)2 + 4 SiO2 + H2O →

Mg3 Si4O10(OH)2 + 3 CaCO3 + 3 CO2

talk n olu umu1
Talkın oluşumu

+ karbon dioxid → TALK + magnezit + su

2 Mg3Si2O5(OH)4 + 3CO2 →

Mg3Si4O10(OH)2 + 3 MgCO3 + 3 H2O

Serpentin

slide79
Yer altı suları mineral olarak Mg dışında Fe, Cr, Na vs içerebilir.
  • Dolayısıyla başkalaşım sonunda talkın yanında
    • Fe7Si8O22(OH)2 = ? (A)
    • Na2Fe2Fe2Si8O22(OH)2 = ? (K)

oluşabilir.

slide84

T

  • Mg3 Si4O10(OH)2
  • Fe7Si8O22(OH)2
  • Na2Fe2Fe2Si8O22(OH)2

A

K

slide85
Talk
  • FDA kategorisi GRAS

Generally Recognized As Safe (=Güvenilir madde)

Kağıt Yapımı Yer Seramiği

İlaç Endüstrisi Kozmetik

Gıda Katkısı (!) Elektrik Malzemesi

Topaklanmayı önleyici – akışkanlığı arttırıcı – yanmaz- ucuz

slide86

Mg3 Si4O10(OH)2

  • Fe7Si8O22(OH)2
  • Na2Fe2Fe2Si8O22(OH)2

Silikat hidroksit grubu

silikat hidroksit grubu
Silikat hidroksit grubu

Kristaller laminalar oluştururlar; bu laminalar birbirine çok zayıf olan van der Waals kuvvetleriyle tutunmuşlardır. Kolayca birbiri üzerinden kayarlar, kristallerin de birbirlerine tutunma gücü zayıftır (Fibröz silikat). Ele alındıklarında “sabun” hissi verirler (soapstone).

slide89

Mg3 Si4O10(OH)2

  • Fe7Si8O22(OH)2
  • Na2Fe2Fe2Si8O22(OH)2

???????????

slide90

Mg3 Si4O10(OH)2

  • Fe7Si8O22(OH)2
  • Na2Fe2Fe2Si8O22(OH)2

En/boy >= 1/20

Etkin fagositoz imkansız

talk retimi asbestos free talc
Talk Üretimi - asbestos free talc
  • Talk oranı yüksek başkalaşım kayaçın madenden çıkarılıp taşınması
  • Kayaçın fabrikada öğütülmesi
  • Su ve mikroskopik hava kabarcıkları kullanarak talkın diğer minerallerden ayrılması (İleri teknoloji)
  • Çok güçlü elektromıknatıslar kullanarak Fe içeren amozit ve krokidolitin ayrılması (İleri teknoloji), diğer mineraller ?
  • Paketleme ve gerekirse sterilizasyon
bu ekilde retilmi olan saf talk pl redez i in tam olarak g venilir mi
Bu şekilde üretilmiş olan saf(?) talk plöredez için tam olarak güvenilir mi?

BTS’nin 2010 rehberinde 2 kaynak gösterilmiş

  • Amerika ve Avrupa’da yapılan talk plöredezler sonrası görülen komplikasyonlar karşılaştırılmış
  • Amerika’da akciğer, kalp, beyin, dalak ve böbrekte talk

kompikasyon oranı

  • Avrupa’da 558 hastada “0” ARDS olgusu

! OLMAYABİLİR !

neden 1
Neden?1

Amerika’da kullanılan talk : non-graded (non-calibrated)

partikül boyutu < 15 mikron

(sistemik toksisite sebebi)

%30 ağır hipoksemi

%4-8 solunum yetmezliği

Avrupa’da kullanılan talk : graded (calibrated)

partikül boyutu >15 mikron, genellikle >24 mikron

neden 2
Neden?2
  • Değişen oranlarda kirleticiler : Kalsit, magnezit, dolomit, klorit, serpentin, kuartz ve
    • Diğerleri : Talkın elde edildiği bölgeye ve üretim amacına göre değişmekte
      • Kozmetik ve endüstri için üretilende itina az (bebek pudrası!!)
      • Tıbbi amaçlı olanda daha fazla özen
      • Talk madencilerinde mezotelyoma insidansı yüksek

contaminants

olgu sunumu

OLGU SUNUMU

S. A. 71 / KADIN

Onbir yıldır HCV’ ye bağlı KC Sirozu.

30 06 2011 drenaj kesilince kateter ekildi
30/06/2011

Drenaj kesilince kateter çekildi.

slide109
03/10/2011Tüp torakostomi sonrası günlük drenajının 800 – 900 cc altına düşmemesi üzerine VATS kararı alındı
tart mal konular
Tartışmalı Konular
  • Malign plevral effüzyonlarda tanısal işlem şart mıdır?
  • Hızlı plöredez nedir, nasıldır??