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PROGETTO MONDIALE BPCO. lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease. G O L D. GARD Participant. Linee-Guida Italiane Ferrara, 6-8/3/2008. GOLD Executive Committee Sonia Buist, MD – Chair Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair. PROGETTO MONDIALE BPCO Struttura.

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Presentation Transcript
slide1

PROGETTO MONDIALE BPCO

lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease

GOLD

GARD Participant

Linee-Guida Italiane

Ferrara, 6-8/3/2008

progetto mondiale bpco struttura
GOLD Executive Committee

Sonia Buist, MD – Chair

Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair

PROGETTO MONDIALE BPCOStruttura

Dissemination/Implementation

Task Group

Christine Jenkins, MD - Chair

Science Committee

Klaus Rabe, MD, PhD - Chair

GOLD National Leaders - GNL

slide3

PROGETTO MONDIALE BPCOGruppi di lavoro per l’adattamento italiano

  • Chairman: L. Corbetta
  • Definizione ed aspetti sistemici: L.M. Fabbri, E. Balestro, C. Saltini,
  • Classificazione di gravità: P. Palange,  T. Benedetti, G. Caramori,
  • Epidemiologia e costi della BPCO: R. De Marco, P.Pisanti, R. Pistelli
  • Fattori di rischio: C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia
  • Anatomia patologica e patogenesi: M. Saetta, S. Baraldo, V. De Rose
  • Diagnosi e monitoraggio
    • Screening ed inquadramento diagnostico: C. Tantucci, P. Maestrelli, A. Rossi
    • Imaging e caratterizzazione fenotipica: M. Pistolesi, M. Zompatori
  • Riduzione dei fattori di rischio:
  • Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni preventive: E. Sabato, S. Nutini, A. De Martino
  • 8. Trattamento della BPCO stabile
    • Trattamento farmacologico della BPCO stabile: M. Cazzola, M. Schiavina, V. Bellia
    • Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle comorbilità: L. M. Fabbri, A. Scordamaglia,  R. Dal Negro, C. Giuntini
    • Trattamento non farmacologico della BPCO stabile: G. Scano, E. Clini, F. Fiorentini, O. Resta
    • Educazione del paziente e somministrazione  dei farmaci: G. Cocco, M. Franchi, R. Antonelli Incalzi
    • Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni: A. Papi, P. Boschetto, E. Marangio
  • 9. Gestione delle riacutizzazioni
    • Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni: A. Spanevello, S. Calabro, M. Polverino
    • Trattamento antibiotico delle riacutizzazioni: L. Richeldi
    • Trattamento intensivo respiratorio: A. Corrado, M. Confalonieri
  • 10. Adattamento delle Linee Guida alla medicina generale: L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano
progetto mondiale bpco obiettivi
PROGETTO MONDIALE BPCOObiettivi
  • Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO
  • Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione
  • Stimolare la ricerca
sommario
Sommario
  • Definizione e classificazione
  • Epidemiologia e costi
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
slide7

Definizione

NEW

  • La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari che possono contribuire alla sua gravità
  • Le alterazioni broncopolmonari sono costituiteda una ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema
  • L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare e sistemica all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti
la bpco si associa frequentemente ad altre malattie croniche definite co morbidit
Le comorbidità possono essere classificate come:

1) causali (malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età)

2) complicanti (effetti sistemici della BPCO)

3) concomitanti(malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO)

La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite co-morbidità

Comorbidità

Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41

slide9

Principali comorbidità

  • Insufficienza cardiaca cronica
  • Coronaropatia e Infarto miocardico
  • Vasculopatia periferica
  • Embolia polmonare
  • Aritmie
  • Neoplasia polmonare
  • Sindrome metabolica
  • Osteoporosi
  • Depressione
slide10

Effetti sistemici o comorbidità della BPCO

  • Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico)
  • Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo)
  • Alterazioni muscolo-scheletriche (perdita di massa muscolare; alterazioni della struttura e funzione, ridotta tolleranza allo sforzo)
  • Aspetti cardiovascolari (malattia aterosclerotica)
  • Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia, osteoporosi)
  • Alterazioni ematologiche (anemia normocitica, normocromica)
relazione fra prognosi e comorbidit bpco malattie cardiovascolari
Le comorbidità hanno un importante effetto sulla prognosi del paziente con BPCO.

La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi.

L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo.

I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità piuttosto che per la BPCO.

Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di morte è imputabile a cause cardiovascolari.

Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte.

La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause.

Relazione fra prognosi e comorbidità (BPCO - Malattie cardiovascolari)
comorbidit prospettive future
Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età >65 anni.

Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione.

In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale.

Comorbidità: prospettive future
classificazione spirometrica di gravit
Classificazione spirometrica(*) di gravità

(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

slide14

“At Risk” for COPD

  • La stadiazione include 4 stadi di gravità in base ai dati spirometrici.
  • La 5° categoria Stadio 0: A rischio- presentenelle linee guida 2001 non è più inclusa nella stadiazionedella BPCO data l’incompleta evidenza che i pazienti definiti “a rischio” (tosse ed espettorazione cronica, spirometria normale) necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve.
  • La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.
fattori determinanti la gravit prognosi nella bpco

Aggiornamento 2008

Fattori determinanti la gravità/prognosi nella BPCO

NEW

  • Gravità della dispnea
  • Gravità della riduzione dell’FEV1
  • Gravità della riduzione alla tolleranza allo sforzo
  • Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
  • Insufficienza respiratoria cronica, ipercapnia
  • Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2)
  • Numero e gravità delle Co-morbidità
  • Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia e le co-morbidità
classificazione di gravit basata sulla dispnea
Classificazione di gravità basata sulla dispnea (*)

NEW

Stadio Sintomi

I Lieve Dispnea durante il cammino a passo svelto

in leggera salita salita (MRC2)

II Moderato Dispnea che costringe Il paziente a

fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo

100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4)

III Severa Dispnea che non consente al paziente di

uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o

segni clinici di scompenso cardiaco destro

(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council

sommario1
Sommario
  • Definizione e classificazione
  • Epidemiologia e costi
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
prevalenza nel mondo
Prevalenza nel mondo
  • Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelliin via di sviluppo.
  • È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
  • Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.
  • Aumenta con l’età.
prevalenza
Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante.

La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%.

La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.

Prevalenza
prevalenza1
La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile.

Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).

Prevalenza

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

slide21

Studio di prevalenza della BPCOin America Latina

La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città dell’America Latina.

Menezes AM et al. Lancet 2005

prevalenza in italia
È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.

È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici.

Prevalenza in Italia

Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

bronchite cronica ostruttiva con riacutizzazione icd9cm 491 21
Ricoveri in Regime Ordinario

(FONTE SDO – MINISTERO DELLA SALUTE)

% sul totale dei ricoveri

2000 48.685 0.49%

2001 77.264 0.78%

2002 88.083 0.91%

2003 94.829 1.03%

Bronchite cronica ostruttiva,con riacutizzazione ICD9cm 491.21

* Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti di codifica,evidenziano un trend in netto aumento dei ricoveri

visite ambulatoriali per bronchite cronica o non specificata in u s a
Visite ambulatoriali per bronchite(cronica o non specificata) in U.S.A.

14

12

10

8

Numero (milioni)

6

4

2

0

1980

1985

1990

1995

1998

Anno

morbidit
La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.

In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).

Morbidità
daly disability adjusted life year
Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale.

Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali.

Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.

DALY (Disability-Adjusted Life Year)
mortalit
Mortalità
  • La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
  • Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.
mortalit in italia
Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie).

La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.

La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.

La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

Mortalità in Italia
variazione percentuale della mortalit aggiustata per l et in u s a

3.0

Coronaro-

patie

Infarto

Altre

Malattie

CV

BPCO

Tutte le

altre cause

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

-59%

-64%

-35%

+163%

-7%

0

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A.

Proporzione della frequenza del 1965

impatto economico e sociale della bpco
Impatto economico e sociale della BPCO
  • Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni.
  • Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari.
  • Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.
impatto economico e sociale della bpco1
Impatto economico e sociale della BPCO
  • La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.
  • I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.
sommario2
Sommario
  • Definizione e classificazione
  • Epidemiologia e costi
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
fattori di rischio messaggi principali
Fattori di rischioMessaggi principali
  • I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.
  • Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina).
  • I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.
fattori di rischio
Fattori di rischio

AMBIENTALIINDIVIDUALI

Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina

Fumo attivo Altri fattori genetici

Fumo passivo

Fumo materno Stress ossidativo

Inquinamento outdoor, indoor Età

Esposizione professionale Comorbidità

(polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile ?

Stato socioeconomico/povertà Basso peso alla nascita,accrescimento polm.

Nutrizione

Infezioni

fattori di rischio recentemente valutati
Funzione respiratoria nei primi 2 mesi di vita ridotta (sviluppo polmonare intrauterino)

Fattori di rischio nei bpco non fumatori

Russamento ( per la bronchite cronica )

Consumo alimentare di carne affumicata

Fattori di rischio recentemente valutati

NEW

fumo di sigaretta
Fumo di sigaretta
  • Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO
  • In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine)
  • Negli USA 47 milioni di persone fumano
  • L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante
slide37

Gli italiani secondo l’abitudine al fumo

(stima1 su dati indagine Doxa-ISS 2007)

TOTALE

FEMMINE

MASCHI

FUMATORI 11,8 milioni 6,8 milioni 5,0 milioni

23,5% 27,9% 19,3%

EX

FUMATORI 8,8 milioni 5,4 milioni 3,4 milioni

17,5% 22,6% 12,8%

NON

FUMATORI 29,8 milioni 12,0 milioni 17,8 milioni

59,0% 49,4% 67,9%

1La stima è effettuata sulla base dei dati della popolazione residente al 1 gennaio 2006 - Istat

slide38

Prevalenza dei fumatori secondo le indagini DOXA

condotte tra il 1957 ed il 2007

NEW

- 0,8 %

slide39

NEW

Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA

  • 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
  • Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di
  • sigaretta:
      • 35% tumori
      • 56% malattie cardiovascolari e respiratorie
      • 9% altre cause
  • 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono

imputabili al fumo di sigaretta

Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA

  • 80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
  • Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo

di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni

Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006.

slide40
Periodo 2000-2005 (2005 post legge Sirchia)

Nel 2005 riduzione degli eventi coronarici acuti

35-64 aa riduzione dell’11.2%

65-74 aa riduzione del 7.9 %

Riduzione statisticamente significativa di eventi coronarici acuti dopo l’entrata in vigore della legge 3/2003.

Il decremento era in correlazione con la riduzione del fumo passivo nei locali pubblici.

NEW

studio ministero regioni
Aree: Piemonte, Friuli VG, Lazio, Campania

Popolazione: 16 milioni di abitanti

Periodo di osservazione dopo l’introduzione del bando: 2 mesi

Riduzione dei ricoveri per IMA osservata nel 2005 rispetto al 2004 nelle persone di età 40-64 anni:13%

Studio Ministero-Regioni

NEW

Galeone et al. Proceedings of the ECToH Congress 2007

slide42
Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo.

Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.

Fumo di sigaretta

Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645

Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331

Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935

Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043

Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129

Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216

esposizioni professionali
Esposizioni professionali
  • Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.
fumo passivo
Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati.Fumo passivo

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

inquinamento outdoor
Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmoneInquinamento outdoor

Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and tong –term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287:1132-41

slide46

Inquinamento indoor

  • Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazioneè un fattore causale di BPCO

Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004: 103;http://www.idgpublishing.org.uk;

Ezzati M. Lancet 2005; 336: 104; Oroczo-Levi M, et al. Eur Respir J 2006; 27: 542

slide47
E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo

Basso livello di stato socioeconomico

Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M. Social position and mortalityfrom respiratory diseases in males and females. Eur Respir j 2003;21:821-6

slide48
Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)
sommario3
Sommario
  • Definizione e classificazione
  • Epidemiologia e costi
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
patogenesi
Patogenesi

AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali)

Fattori genetici

Infezioni respiratorie

Altri fattori

BPCO

slide51

Patogenesi

Particelle e gas nocivi

Fattori legati all’ospite

Infiammazione polmonare

Anti-proteasi

Anti-ossidanti

Stress ossidativo

Proteasi

Meccanismi di

riparazione

BPCO

patogenesi1

Piccole vie aeree

Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume

Aumento delle resistenze

Parenchima polmonare

Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari

Riduzione del ritorno elastico

Patogenesi

INFIAMMAZIONE

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

slide53

Patogenesi

ASMA

Allergeni

BPCO

Fumo di sigaretta

Infiammazione bronchiale

Linfociti T CD4+

Eosinofili

Infiammazione bronchiale

Linfociti T CD8+

Macrofagi, neutrofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO

REVERSIBILE

IRREVERSIBILE

cause di riduzione del flusso aereo nella bpco
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO
  • Irreversibili
    • fibrosi della parete bronchiolare
    • riduzione del ritorno elastico
    • distruzione del supporto alveolare
cause di riduzione del flusso aereo nella bpco1
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO
  • Reversibili
  • accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli
  • contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
  • iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
slide56

Sommario

  • Definizione e classificazione
  • Epidemiologia e costi
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
trattamento della bpco obiettivi
Trattamento della BPCOObiettivi
  • Prevenire la progressione della malattia
  • Migliorare i sintomi
  • Migliorare la tolleranza allo sforzo
  • Migliorare lo stato di salute
  • Prevenire e curare le riacutizzazioni
  • Prevenire e trattare le complicanze
  • Ridurre la mortalità
  • Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
le 4 fasi del trattamento della bpco
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabile:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
valutazione e monitoraggio diagnosi
Valutazione e monitoraggioDiagnosi
  • La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.
valutazione e monitoraggio spirometria
Valutazione e monitoraggioSpirometria
  • La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramentodella BPCO.
  • Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.
valutazione e monitoraggio spirometria indicazioni
Valutazione e monitoraggioSpirometria - Indicazioni
  • I soggetti con:
  • presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti)
  • e/o dispnea cronica
  • e/o progressiva intolleranza all’esercizio
  • e/o con tosse cronica ed espettorato,

dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la

presenza di riduzione del flusso aereo.

diagnosi di bpco

SINTOMI

Dispnea

Limitazione all’esercizio

Tosse ed

Escreato

ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO

Tabacco

Agenti occupazionali

Inquinamento indoor/outdoor

Diagnosi di BPCO

SPIROMETRIA

slide63
Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’ individuo a rischio, promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test.

Valutazione e monitoraggioSpirometria

potrebbe trattarsi di bpco
Potrebbe trattarsi di BPCO?
  • Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.

Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.

1. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO

2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO

3. Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO

4. Hai più di 40 anni? SI NO

5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

  • Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.
misura della riduzione del flusso aereo espiratorio spirometria
La presenza di ostruzione non completamente reversibile del flusso aereo viene suggerita dalla presenza nella semplice spirometria forzata espiratoria di un VEMS/CVF post broncodilatatore inferiore a 0.7*Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)

NEW

* l’impiego della CVF può indurre una sottostima mentre la CV lenta migliora sensibilità e specificità diagnostiche. ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.

misura della riduzione del flusso aereo espiratorio spirometria1
Una più corretta valutazione spirometrica dell’ostruzione al flusso aereo* richiede la misura del VEMS, della CV lenta e del loro rapporto (Indice di Tiffenau): un VEMS/CV lenta inferiore al 5° percentile del valore di riferimento  (LLN: Lower Limit of Normal)  conferma la presenza di ostruzione** e la diagnosi di BPCO compatibilmente con il quadro clinico complessivo

* onde non sovrastimare il numero di casi di BPCO soprattutto nei soggetti di età > 70 anni

** un limite all’applicazione pratica è costituito dalla mancanza di adeguati valori di riferimento universali in particolare proprio per soggetti di età > 70 anni e per valori post-broncodilatatore

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)

NEW

ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.

GOLD. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Sep 15;176(6):532-55.

misura della riduzione del flusso aereo espiratorio spirometria2
Il VEMS (% teorico) è il parametro di riferimento per la classificazione di gravità dell’ostruzione al flusso aereoMisura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)

NEW

spirometria normale e bpco
Spirometria: normale e BPCO

Litri

0

1

2

3

BPCO di grado II,

moderato

4

CVF

NORMALE

CVF

5

1

2

3

4

5

6

secondi

valutazione e monitoraggio ulteriori indagini
Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti

“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)

Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council)

1: dispnea per esercizio intenso

2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita

3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura

4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura

5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea

Assieme al VEMS(% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini
valutazione e monitoraggio ulteriori indagini bode index
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini - BODE index

Variabili Punteggio nel “BODE index”(1)

0 1 2 3

----------------------------------------------------------------------------------------------

VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35

Distanza percorsa in 6 min (m) <350 250-349 150-249 <149

Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4

Body-mass index >21 <21

----------------------------------------------------------------------------------------------

(1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12

(2) Modified Medical Research Council

valutazione e monitoraggio ulteriori indagini1
Funzionalità respiratoria

Curve flusso-volume : per valutare la riduzione del flusso aereo massimale a riposo.

Misura dei Volumi: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche.

Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare.

Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici e nel sospetto di asma bronchiale

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini
valutazione e monitoraggio ulteriori indagini2
Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.

Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia.

Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria

Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pi,max, Pressione transdiaframmatica etc.

Polisonnografia (pz con sintomi suggestivi, ipossiemia o insufficienza cardiaca ds non motivati dalla gravità della BPCO).

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini
valutazione e monitoraggio ulteriori indagini3
Esame emocromocitometrico per valutare la presenza di poliglobulia

ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini
slide74
La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata; può essere utile nella diagnosi di patologie concomitanti

Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate sul radiogramma. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico

La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace

Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini

slide75
La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO

La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati:

pianificazione di un intervento chirurgico

sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa “interstiziale”

deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma

deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)

Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini- Indicazioni alla TC

diagnosi di bpco diagnostica per immagini indicazioni alla tc
Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini- Indicazioni alla TC
  • diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio)
  • valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante
  • la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo
valutazione e monitoraggio dosaggio alfa 1 antitripsina
Valutazione e monitoraggioDosaggio alfa-1-antitripsina
  • Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato:
  • nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età)
  • in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)

ATS/ERS Statement

AJRCCM 2003;168: 818- 900

le 4 fasi del trattamento della bpco1
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabile:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
trattamento della bpco in base alla gravit
Trattamento della BPCOIn base alla gravità
  • Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.
slide80

Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcica

Aggiungerebroncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)

Terapia della BPCO in base allo stadio

I: Lieve

II: Moderato

III: Grave

IV: Molto Grave

Aggiungere un trattamento regolare con broncodilatatori a lunga durata d’azione (quando necessario); Aggiungere riabilitazione

Aggiungere glucocorticosteroidi inalataori in caso di ripetute riacutizzazioni

Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoriaPrendere in cosiderazione la terapia chirurgica

stadio i lieve
Stadio ILieve

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 80%

Con o senza sintomi cronici

  • Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno
stadio ii moderata
Stadio IIModerata

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 50% < 80%

Con o senza sintomi cronici

  • Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
  • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
  • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
slide83

Stadio IIIGrave

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 30% < 50%

Con o senza sintomi cronici

  • Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
  • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
  • Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)
  • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
slide84

Stadio IVMolto Grave

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF < 0.7

VEMS < 30%

o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro

  • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
  • Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)
  • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
  • Trattamento complicanze
  • OLT (in presenza di insufficienza respiratoria)
  • Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
  • Considerare un trattamento chirurgico
le 4 fasi del trattamento della bpco2
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabile:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
trattamento della bpco riduzione dei fattori di rischio
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio
  • Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni.
  • La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).
slide87

Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio

  • Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A).
  • Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A): la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentale

L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A).

slide88

Tassi di cessazione del fumoin funzione del livello di intervento

25

20

15

Cessation Rate (%)

10

5

0

0 <3 3-10 >10 - 2 2-<4 4-8 >8 <1 2-3 4-7 >7

Durata dell’intervento Durata dell’interventoDurata dell’intervento

(minuti) (settimane) (sessioni)

Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S

slide89
Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale. Cessazione del fumo e mortalità per tuttele cause secondo il Lung Health Study valutata a 14.5 anni di follow up

Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233

slide90

B

85

80

75

70

65

60

Cessazione definitiva del fumo

VEMS % del predetto

Soggetti che smettono di fumare

in modo intermittente

Fumatori correnti

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Anno

Declino della funzione polmonare sopragli 11 anni secondo il Lung Health Study

A

2.9

2.8

2.7

2.6

2.5

2.4

2.3

2.2

2.1

2

Cessazione definitiva del fumo

VEMS (Litri)

Soggetti che smettono di fumare

in modo intermittente

Fumatori correnti

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Anno

Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675

strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare le 5 a
Ask (chiedere)

Registrare lo stato di fumatore / non fumatore

Advise (informare)

Danni a breve e a lungo termine del tabacco

Benefici della cessazione

Assess ( valutare)

Valutare la motivazione a smettere

Assist ( assistere)

Aiutare nel tentativo di smettere

Arrange ( organizzare)

Pianificare il follow-up

Prevenire le ricadute

Strategie per aiutare il pazientea smettere di fumare (le 5 A)

Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria perl’operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi.

slide92

Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio

  • Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni.
  • Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica e bupropione a lento rilascio (livello di evidenza A).
trattamenti vs controlli

Trattamenti vs controlli

Terapie di primo livello NoteEfficacia (Odds Ratio)

Bupropionenecessaria prescrizione2.1

Gomme alla nicotinaautomedicazione1.7

Cerotti alla nicotinaautomedicazione 1.8

Inalatori di nicotinanecessaria prescrizione (autom. in Italia)2.1

Compresse alla nicotina automedicazione 2.0

Spray alla nicotina necessaria prescrizione (non disp. in Italia) 2.3

Consigli del medico, breve differenza assoluta nel tasso di cess. =2.5%1.7

counseling individuale <10’ più contatto telefonico1.6

Programmi di gruppo 2

Counseling telefonico attivo 1.4

Terapie di secondo livello

Clonidina (catapresan)necessaria prescrizione1.9

Nortriptilina necessaria prescrizione 2.8

Altre terapie

Materiale di auto-aiuto solo individualizzato 1.4

Inibitori del fumo Fumo rapido. Non conclusivo 2

Naltrexone (nalorex) Antagonisti oppioidi No evidenze

Ipnoterapia No evidenze

Agopunture Vs agopuntura fittizia No evidenze

Pazienti ospedalizzati + un mese di follow-up 1.8

www.cochrane.org

terapia sostitutiva con nicotina
TIPO DISP. DOS. N. PEZZI

GOMMA automed. 2-4 (menta) mg 30/150

CEROTTO automed. 5 (7) mg 7

10 (14) mg 7

15 (21) mg 7

INALATORE automed. 10 mg 42

CPR (subl/menta) automed. 2 mg 30/36/105

Terapia sostitutiva con nicotina
slide95
I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione

Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo

La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale

Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata

Risorse economiche dedicate ad implementare queste attività dovrebbero essere individuate

( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi, C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West. Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority, integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: 390-417)

Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie

NEW

slide96

Livelli di intervento

DISASSUEFAZIONE

PRIMO LIVELLO

SECONDO LIVELLO

AMBULATORI

SPECIALISTICI

OPERATORI SANITARI

MEDICO MED. GEN.

(INTERVENTO MINIMO)

OSPEDALI E SERVIZI SANITARI SENZA FUMO

le 4 fasi del trattamento della bpco3
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabile:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
bpco stabilizzata
BPCO stabilizzata
  • Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.
  • L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica(A).
a chi va rivolto l intervento di educazione
A chi va rivolto l’intervento di educazione
  • Operatori sanitari
  • Istituzioni ed amministratori
  • Popolazione generale
  • Pazienti e familiari
  • Caregiver
evidenze sulla educazione del paziente
Evidenze sulla educazione del paziente
  • L’educazione:

- riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione

- attenua l’ansia e la depressione

- migliora la risposta alle riacutizzazioni

- non migliora i dati funzionali

La cessazione dal fumo è efficace (A)

contenuti del programma di educazione 1
Contenuti del programmadi educazione 1

Caratteristiche della malattia

Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento

Obiettivi della terapia

Piano terapeutico scritto

Utilizzo dei farmaci

Monitoraggio della malattia

contenuti del programma di educazione 2
Contenuti del programmadi educazione 2
  • Ossigenoterapia
  • Ventiloterapia
  • Gestione delle attività quotidiane
  • Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative
  • Contratto educativo
contenuti del programma educativo le attese del paziente
Contenuti del programmaeducativo: le attese del Paziente
  • Conoscenza della malattia
  • Gestione della dispnea e degli altri sintomi
  • La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla.
  • Uso dei farmaci
  • Il supporto psicosociale
  • Il welfare e i benefici sul piano amministrativo
contratto educativo ad personam
Contratto educativo ad personam
  • Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative;
  • Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una valutazione dello stato cognitivo e affettivo, del livello attuale di autonomia, della disponibilità di supporto familiare e/o formale e della situazione abitativa;
  • Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili.
metodi educativi
Metodi educativi

interventi individuali o di gruppo

+/-

sussidi visivi o audiovisivi

+/-

materiale scritto

+/-

Internet

programmi di educazione del paziente raccomandazioni
Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro contenuto.

In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO può servire l’apporto di particolari competenze professionali, ad es. del terapista occupazionale se l’autonomia personale è limitata.

Programmi di educazione del Paziente: raccomandazioni
approccio progressivo alla educazione nel paziente con bpco
Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO

Vita

quotidiana

Tecniche

terapeutiche

Educazione

anti-fumo

Emergenza

STEP 4

Molto Grave

++++

++++

++++

++++

Obiettivo: il miglior

risultato possibile

STEP 3

Grave

++++

++++

++++

++++

STEP 2

Moderata

++++

+++

++++

++

Obiettivo: prevenzione e

controllo della br. cr.

STEP 1

Lieve

++++

+++

++++

-

STEP 0

A rischio

++++

-

++

-

slide109

Le 4 fasi del trattamento della BPCO

  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabile:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
bpco stabile
BPCO stabile
  • Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione polmonare, caratteristico della malattia (A).
  • La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo e ridurre le riacutizzazioni (A) e può aumentarela sopravvivenza (B).
bpco stabile1
BPCO stabile
  • Obiettivi del trattamento:
  • Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi)
  • Migliorare i sintomi
  • Aumentare la tolleranza allo sforzo
  • Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
  • Migliorare la qualità della vita
  • Aumentare la sopravvivenza
bpco stabile2
BPCO stabile
  • Categorie di terapie utilizzate:
  • Beta-2 agonisti e anticolinergici (A)
  • Corticosteroidi inalatori (A)
  • Vaccino antinfluenzale (A)
  • Vaccino antipneumococcico (B)
  • Teofillina (B)
  • Immunomodulatori (B)
  • Antiossidanti (B)
  • Mucolitici (D)
bpco stabile broncodilatatori
BPCO stabileBroncodilatatori
  • I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO.
  • La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria.
  • I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.
  • I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).
bpco stabile broncodilatatori1
L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo pazientein termini di rapporto rischio/beneficio.BPCO stabileBroncodilatatori
slide115

BPCO stabileBroncodilatatori

  • La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance.
  • L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).
slide116

BPCO stabileBroncodilatatori

  • L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A).
  • La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.
bpco stabile corticosteroidi sistemici
BPCO stabileCorticosteroidi sistemici
  • Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità.
  • La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).
slide118

BPCO stabileCorticosteroidi Inalatori

  • Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).
slide119

BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori

  • Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV)determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).
  • L’ uso dei corticosteroidi inalatori va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti

trattati cronicamente a dosi elevate.

slide120

BPCO stabileTerapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting

  • Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2- agonisti a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori (BPCO grave, molto grave), la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali (A).
  • L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C).
slide121

BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting

NEW

  • In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su ampia casistica, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica.
  • A conferma di precedenti studi dimensionati su parametri clinici e condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti in stadio moderato-grave con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni.
  • I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, (trattamento sintomatico di pazienti con BPCO, con una FEV1 prebroncodilatatore <60% del normale previsto ed una storia di riacutizzazioni ripetute, che abbiano sintomi significativi nonostante la terapia regolare con broncodilatatori). Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA)
  • Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego degli steroidi.
  • Nello stesso studio la monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalirtà rispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO.

Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775

terapia inalatoria nella bpco
Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono un’appropriata manutenzione.Terapia inalatoria nella BPCO
terapia inalatoria nella bpco la scelta dell inalatore
Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore
  • La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:
  • L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.
  • La preferenza espressa dal paziente
  • Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego
  • La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento
  • La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.
  • Il costo della terapia.
bpco stabile altri trattamenti
BPCO stabileAltri trattamenti
  • La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A).
  • Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO. (B)
  • Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B).
  • Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.
  • Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa.
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Le 4 fasi del trattamento della BPCO

  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabilizzata:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
bpco stabile terapie non farmacologiche
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
  • Riabilitazione
  • Ossigenoterapia lungo termine
  • Ventilazione meccanica a lungo termine
  • Terapia chirurgica
bpco stabile terapie non farmacologiche1
BPCO stabileTerapie non farmacologiche

NEW

  • Riabilitazione
  • Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria (C).
  • Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente.
  • L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).
  • Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).
bpco stabile terapie non farmacologiche2
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
  • Riabilitazione
  • Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B).
  • L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può essere prolungato nel tempo (B).
  • L’educazione del paziente può avere effetti positivi sul “management” del paziente (B-C).
bpco stabile terapie non farmacologiche3
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
  • Riabilitazione
  • L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante l’esercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C).
  • Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A).
  • L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C).
programmi riabilitativi
“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B)”Programmi riabilitativi
bpco stabile terapie non farmacologiche4
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
  • Terapia chirurgica
  • La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C).
  • La riduzione chirurgica di volume polmonareè controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).

Tuttavia, è una terapiache può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).

La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C).

  • Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).
bpco stabile terapie non farmacologiche5
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
  • Ossigenoterapia a lungo termine
  • L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A).
  • Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).
  • L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata.
  • L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.
bpco stabile terapie non farmacologiche6
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
  • Ventilazione meccanica a lungo termine
  • La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).
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Le 4 fasi del trattamento della BPCO

  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabile:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e dell’insufficienza respiratoria
riacutizzazioni
Riacutizzazioni
  • Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO.
  • La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale.
  • Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità.
  • Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.
riacutizzazioni definizione
RiacutizzazioniDefinizione
  • La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia
  • Peggioramento dei sintomi
  • tosse
  • dispnea
  • variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato
  • Criteri accessori
  • variazione es. obiettivo polmonare
  • febbre
  • edemi declivi
riacutizzazioni1
Caratteristiche

Aumento dell’infiammazione delle vie aeree

Eziologia

Parte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.

Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.

I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis.

Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.

L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.

Riacutizzazioni
riacutizzazioni2
Sono più frequenti

quando è presente colonizzazione batterica

nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità

Sono più gravi

nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale

nei pazienti con frequenti riacutizzazioni

La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

Riacutizzazioni
algoritmo per la gestione della riacutizzazione della bpco a domicilio
Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio

Inizio o aumento dei broncodilatatori

eventuale antibioticoterapia

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramento

dei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento

Corticosteroidi per via orale

Continua il trattamento

riducendolo quando è possibile

Rivalutare entro poche ore

Rivalutare il trattamento

a lungo termine

Peggioramento dei sintomi

Ospedalizzazione

riacutizzazioni3
Riacutizzazioni

Trattamento domiciliare

(a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione)

I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).

riacutizzazion i
Riacutizzazioni
  • I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B).
  • La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.
  • In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.
slide142

Riacutizzazioni

Terapia antibiotica

Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo

Gruppo

Definitionea

Microrganismi

Gruppo A

Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto

H. influenzae

S. pneumoniae

M. catarrhalis

Chlamydia pneumoniae

Virus

Gruppo B

Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto

Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di -lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli,

Proteus, Enterobacter, ecc.)

Gruppo C

Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa

Gruppo B più

P. aeruginosa

a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi

slide143

Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a

Trattamento orale

(senza particolare ordine)

Trattamento orale alternativo

(senza particolare ordine)

Trattamento parenterale

(senza particolare ordine)

Gruppo A

  • I pazienti con un unico sintomo cardinale
  • non dovrebbero essere trattati con
  • antibiotici
  • Se vi è indicazione:
  • b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillinab)
  • Tetracicline
  • Trimetoprim/ Sulfametossazolo
  • b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
  • (Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
  • Macrolidi
    • Azitromicina
    • Claritromicina
    • Roxitromicina
  • Cefalosporine di 2° o 3° generazione
  • Ketolidi (telitromicina)

Gruppo B

  • b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
  • (Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
  • Fluorochinolonici
    • Gemifloxacina
    • Levofloxacina
    • Moxifloxacina
  • b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
  • (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam)
  • Cefalosporine di 2° o 3° generazione
  • Fluorochinolonicie (Levofloxacina,
  • Moxifloxacina)

Gruppo C

  • In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas:
  • Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic)
  • Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
  • Levofloxacina ad alte dosic)
  • o
  • b-lattamici con attività su P.aeruginosa

a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasie di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

riacutizzazioni4
Riacutizzazioni
  • CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE
  • Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio,

comparsa della dispnea a riposo

  • Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
  • Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
  • Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione
  • Presenza di importanti patologie concomitanti
  • Aritmie di nuova insorgenza
  • Dubbio diagnostico
  • Età avanzata
  • Comparsa di disturbo del sensorio
  • Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
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Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG

Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min

Broncodilatatori:

aumentare la dose o la frequenza di somministrazione

associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici, utilizzare distanziatore o nebulizzatore

considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.

Corticosteroidi orali o e.v.

Considerare antibioticoterapia

Considerare NIMV

In ogni caso:

valutare nutrizione e bilancio idrico

considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare

identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie)

monitorare lo stato del paziente

Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)

RiacutizzazioniTrattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato

trattamento della bpco riacutizzazione di bpco con insufficienza respiratoria acuta
Trattamento della BPCORiacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta

Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso)

+

PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

trattamento della bpco trattamento insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di bpco
Trattamento della BPCOTrattamentoInsufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO
  • Terapia Medica
  • Ossigenoterapia
  • Assistenza ventilatoria meccanica
    • invasiva
    • non invasiva (NIMV):
      • a pressione positiva
      • a pressione negativa
slide148

Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2

PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in reparto

La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali

Trattamento della BPCOTrattamentoInsufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCOOssigenoterapia
riacutizzazioni nimv indicazioni
RiacutizzazioniNIMV- Indicazioni
  • Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale
  • Frequenza respiratoria > 25/m
  • Acidosi respiratoria pH < 7.36
  • PaCO2 >45 mmHg
  • dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia.
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RiacutizzazioniNPPV

  • La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria.
riacutizzazioni nppv
RiacutizzazioniNPPV
  • La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV):
  • migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A);
  • riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A);
  • favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A);
  • riduce la mortalità ad un anno (C).
riacutizzazioni npv
La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione:

migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B);

riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B);

è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazione endotracheale (C).

RiacutizzazioniNPV
riacutizzazioni criteri di esclusione della nppv
RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPPV
  • (anche 1 solo criterio)
  • Arresto respiratorio
  • Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
  • Coma, paziente non collaborante
  • Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
  • Recente chirurgia facciale o addominale
  • Trauma facciale, anormalità naso faringea
  • Insufficienza multiorgano
riacutizzazioni criteri di esclusione della npv
(anche 1 solo criterio)

Arresto respiratorio

Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica

Trauma toracico

Insufficienza multiorgano

Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPV
nimv indicazioni sulla sede di applicazione
NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione

Gravità Intervento

Trattamento

Luogo di cura

pH > 7.36

Degenza ordinaria

Farmaci+Ossigeno

NIMV

+ Terapia Medica

UMR

pH 7.36 -7.30

pH <7.30; Paz. Vigile

UTIIR

NIMV

pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico,

Fatica muscolare,

Indicazione alla IOT, MOF

UTIR se non MOF

UTI se MOF

IOT o NPPV

o NPV

IOT: Intubazione Oro-Tracheale

MOF: Multi Organ Failure

UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio

UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria

UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria

UTI: Unità di Terapia Intensiva

fattori determinanti il successo della nimv

La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.

Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione, presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).

Fattori determinantiil successo della NIMV
indicazioni per l intubazione
Arresto respiratorio

Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

Coma, paziente non collaborante

Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree

Recente chirurgia facciale o addominale

Trauma facciale - anormalità naso faringea

Insufficienza multiorgano

FALLIMENTO NIMV (B)

(peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

Indicazioni per l’intubazione
dove trattare il paziente con bpco riacutizzata grave
Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni).Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave

Bertolini G,et al.Respir Med 2005

sito gold internazionale
Sito GOLD - Internazionale

http://www.goldcopd.org

Sito GOLD - Italia

http://www.goldcopd.it

www goldcopd it
News ed eventi GOLD/BPCO;

Archivio eventi;

Newsletter e servizi;

Archivio newsletter;

Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO;

Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc.

Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative;

Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni;

Links per dare visibilità e diffusione;

Webseminars ed e-learning.

www.goldcopd.it
progetto mondiale bpco i due eventi principali 2008 2009
Progetto Mondiale BPCOi due eventi principali 2008/2009

L’evento scientifico

L’evento divulgativo

Workshop

Linee-Guida

Italiane

Ferrara 6-8 Marzo 2008

WORLD COPD DAY

Roma 19 Novembre 2008

In collaborazione con

Associazione Italiana Pazienti BPCO

Modena Marzo 2009

ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA

E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA

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Slovenia

Ireland

Germany

Saudi Arabia

Turkey

Canada

Brazil

Australia

Yugoslavia

Bangladesh

United States

Portugal

Thailand

Austria

Croatia

Malta

Norway

Mexico

Moldova

Greece

Taiwan ROC

China

Guatemala

South Africa

United Kingdom

Albania

Hong Kong China

New Zealand

Italy

Tatarstan Republic

Argentina

France

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United Arab Emirates

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Egypt

Netherlands

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Costa Rica

Russia

Republic of Georgia

Switzerland

Macedonia

Iceland

Canada

Denmark

Singapore

Lithuania

Belgium

Slovakia

Columbia

Kyrgyzstan

Romania

Spain

India

Ukraine

Sweden