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lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease. G O L D. GOLD Structure. GOLD Executive Committee Roberto Rodriguez-Roisin , MD – Chair Klaus Rabe, MD, PhD – Co-Chair. Dissemination/Implementation Task Group Christine Jenkins, MD - Chair. Science Committee Peter Calverley - Chair.

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Presentation Transcript
gold structure
GOLD Structure

GOLD Executive Committee

Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Chair

Klaus Rabe, MD, PhD – Co-Chair

Dissemination/Implementation

Task Group

Christine Jenkins, MD - Chair

Science Committee

Peter Calverley - Chair

gold executive committee
GOLD Executive Committee

R. Rodriguez-Roisin, Chair, Spain

K. Rabe,Co-Chair, Netherlands

A. Anzueto, US, ATS

P. Calverley, UK

A. Casas, Columbia,ALAT

A. Cruz, Switzerland, WHO

T. DeGuia, Philippines

Y. Fukuchi,Japan, APSR

C. Jenkins,Australia

A. Kocabas,Turkey

E. Nizankowska, Poland

T. van der Molen, Netherlands

C. Van Weel, Netherlands ,WONCA

gold science committee
GOLD Science Committee

P. Calverley, Chair

A. Agusti,

A. Anzueto

P. Barnes

M. Decramer

Y. Fukuchi

P. Jones

K. Rabe

R. Rodriguez-Roisin

J. Vestbo

J. Zielinski

gold structure6
GOLD Structure

GOLD Executive Committee

Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Chair

Klaus Rabe, MD, PhD – Co-Chair

GOLD National Leaders - GNL

Dissemination/Implementation

Task Group

Christine Jenkins, MD - Chair

Science Committee

P. Calverley - Chair

slide7

Bangladesh

Saudi Arabia

Slovenia

Germany

Ireland

Brazil

Yugoslavia

Croatia

United States

Australia

Canada

Austria

Taiwan ROC

Portugal

Philippines

Thailand

Malta

Norway

Greece

Moldova

China

Syria

South Africa

United Kingdom

Hong Kong ROC

Italy

New Zealand

Israel

Chile

Nepal

Argentina

Mexico

Russia

Pakistan

United Arab Emirates

Japan

Peru

GOLD National Leaders

Korea

Poland

Netherlands

Egypt

Venezuela

Switzerland

India

Georgia

France

Macedonia

Iceland

Czech Republic

Turkey

Denmark

Slovakia

Belgium

Ukraine

Columbia

Singapore

Romania

Spain

Albania

Uruguay

Sweden

Kyrgyzstan

Vietnam

slide8

GOLD Website Address

http://www.goldcopd.org

slide10

GOLD の目的

  • 医療従事者、健康政策当局、一般市民の間でCOPDの認知率を高める
  • COPDの診断、管理、予防をよりよいものにする
  • COPDの研究を促進する
slide11

COPD診断、管理、予防のための

グローバルストラテジー

  • 定義と分類
  • COPDの負荷
  • リスク要因
  • 病因、病態、病態生理
  • 管理
  • 実臨床への応用
slide12

COPDの定義

  • COPD は予防と治療が可能な疾患である。患者の重症度を左右する重大な肺外の影響を伴う。
  • 肺病変は、完全には可逆的でない気流制限を特徴とする。
  • 気流制限は、通常進行性で、有害な粒子やガスに対する肺の炎症反応と関連している。
slide13

スパイロメトリーによる

COPDの重症度

Stage I: 軽症 FEV1/FVC < 0.70

FEV1> 80% predicted

Stage II: 中等症FEV1/FVC < 0.70

50% < FEV1 < 80% predicted

Stage III: 重症 FEV1/FVC < 0.70

30% < FEV1 < 50% predicted

Stage IV: 最重症FEV1/FVC < 0.70

FEV1 < 30% predicted or

FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure

slide14

COPDの“リスクあり(At Risk)”

  • COPDの重症度はスパイロメトリーにより4段階に分類される。
  • 5番目の分類--Stage 0: リスクあり—が2001年のワークショップレポートに記載されていたが、現在はこの分類は存在しない。 「リスクあり」の定義に該当する人(慢性の咳と痰がありスパイロメトリーは正常)が、 Stage I: 軽症COPD に必ず進行するというエビデンスが不十分なためである。
  • 「慢性的な咳と痰は正常な状態ではない」という公衆衛生的なメッセージは重要であり、これらの症状が、病気を疑って検査を勧めるきっかけになるべきである。
slide15

COPD診断、管理、予防のための

グローバルストラテジー

  • 定義と分類
  • COPDの負荷
  • リスク要因
  • 病因、病態、病態生理
  • 管理
  • 実臨床への応用
slide16
COPDの負荷: キーポイント
  • COPD は全世界的に罹患率と死亡率が高い病気であり、その経済的・社会的負荷は重大で、かつ増加し続けている。
  • COPDの有病率、罹患率、死亡率は国によって、また国内の異なるグループ間で異なる。
  • COPDの負荷は、COPDのリスクへの継続的な曝露と世界的な人口構成の変化により、数十年にわたり増加すると予測されている。
slide17
COPDの負荷: 有病率
  • 調査方法の違いが、COPD有病率の推定に影響を及ぼしうる。サンプリング方法、回答率、スパイロメトリーの精度など。
  • Stage I: 軽症COPDの有病率が高いこと、また次の集団でかなり高いことを示すエビデンスが明らかになりつつある:

- 喫煙者および過去喫煙者

- 40歳以上

- 男性

slide18

ラテンアメリカでのCOPD有病率の研究

1秒率70%未満*の人の割合は、ラテンアメリカの5カ国で年齢とともに着実に増加している。

*気管支拡張薬吸入後のFEV1/FVC < 0.70

Source: Menezes AM et al.

Lancet 2005

slide19
COPDの負荷: 死亡率
  • COPDは世界の主要な死亡原因の一つであり、ここ数十年の間にさらに死亡率が増加すると予測されている。
  • COPDの死亡率は、一般に、喫煙率増加に数十年遅れて増加する。
  • 米国とカナダでは、男女ともにCOPD死亡率が増加してきている。
  • 米国では2000年に、女性のCOPD死亡者数が男性よりも多かった。
1965 1998
米国の年齢調整死亡率の変化率1965-1998

1965の死亡率を

1としたときの割合

Source: NHLBI/NIH/DHHS

3.0

冠血管疾患

脳卒中

その他の

脳血管疾患

COPD

その他の

すべての疾患

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

–59%

–64%

–35%

+163%

–7%

0

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

slide21

心臓病 

 がん 

米国では、主要な6死因の中でCOPDだけが1970年以来、 増加し続けている

脳卒中 

COPD

 事故 

 糖尿病 

Source:Jemal A. et al. JAMA 2005

copd 1980 2000
COPDの男女別死亡数米国, 1980-2000

死亡数x 1000

Source: US Centers for Disease Control and Prevention, 2002

slide23

COPD診断、管理、予防のための

グローバルストラテジー

  • 定義と分類
  • COPDの負荷
  • リスク要因
  • 病因、病態、病態生理
  • 管理
  • 実臨床への応用
slide24

COPDのリスク要因

  • 遺伝
  • 粒子への曝露
  • 喫煙
  • 職業上の粉塵、有機・無機物質への曝露
  • 換気不十分な住居でのバイオマス燃料を使用した暖房や調理による室内空気の汚染
  • 屋外大気汚染

肺の成長と発達

酸化ストレス

性別

年齢

呼吸器感染症

社会経済的状況

栄養

併存症

slide25

栄養

    喫煙    

感染症

職業上の粉塵・化学物質曝露

社会経済的状況

     受動喫煙    

   屋内外の空気汚染 

高齢者

COPDのリスク要因

slide26

COPD診断、管理、予防のための

グローバルストラテジー

  • 定義と分類
  • COPDの負荷
  • リスク要因
  • 病因、病態、病態生理
  • 管理
  • 実臨床への応用
slide27

COPDの炎症

末梢気道病変

気道炎症

気道のリモデリング

肺実質の破壊

肺胞壁の消失

弾性反跳の減少

気流制限

slide28

COPDの病因

タバコ喫煙

バイオマス粒子

微粒子

患者側の要因

メカニズムの増強

肺の炎症

抗酸化物質

蛋白分解酵素阻害剤

酸化

ストレス

蛋白分解酵素

修復メカニズム

COPDの成立

Source: Peter J. Barnes, MD

slide29

COPDの肺胞の変化

肺胞壁の破壊

弾性の消失

肺毛細血管床の破壊

炎症細胞の増加

 マクロファージ、CD8+リンパ球

Source: Peter J. Barnes, MD

slide30

COPDの肺高血圧症

慢性の低酸素血症

肺の血管収縮

マスキュラリゼーション

内膜過形成

線維化

閉塞

肺高血圧症

肺性心

浮腫

死亡

Source: Peter J. Barnes, MD

slide31

COPD

タバコ喫煙

Y

Y

Y

肺胞マクロファージ

上皮細胞

CD8+ 細胞

(Tc1)

好中球

小気道の狭小化

肺胞の破壊

喘息

アレルゲン

上皮細胞

マスト細胞

CD4+ 細胞

(Th2)

好酸球

気管支収縮

気道過敏性亢進

気流制限

可逆的

可逆的でない

Source: Peter J. Barnes, MD

slide32

COPD診断、管理、予防のための

グローバルストラテジー

  • 定義、分類
  • COPDの負荷
  • リスク要因
  • 病因、病態、病態生理
  • 管理
  • 実臨床への応用
copd 4
COPD管理の4要素
  • 評価とモニター
  • リスク要因の低減
  • 安定期COPDの管理
    • 患者教育
    • 薬物治療
    • 非薬物治療
  • 増悪の管理
slide34

COPD管理の目標

重症度の違いにより重点は異なる

  • 症状の軽減
  • 進行の予防
  • • 運動耐容能の改善
  • • 健康状態の改善
  • • 合併症の予防と治療
  • •増悪の予防と治療
  • • 死亡率の低減
copd 435
COPD管理の4要素
  • 評価とモニター
  • リスク要因の低減
  • 安定期COPDの管理
    • 患者教育
    • 薬物治療
    • 非薬物治療
  • 増悪の管理
slide36

安定期COPDの管理

COPDの評価とモニター: キーポイント

  • COPDの臨床診断は、息切れ、慢性的な咳や痰の症状と、リスク要因への曝露歴(喫煙歴など)を有するすべての患者に対して考慮すべきである。
  • 診断はスパイロメトリーによって確定される。気管支拡張薬吸入後の1秒率が70%未満のとき、完全には可逆的でない気流制限の存在が確認できる。
  • COPDには併存症が多いため、その検索も積極的に行うべきである。
slide37

COPDの診断

リスク要因への曝露

症状

タバコ

職業上の曝露

息切れ

屋内外の空気汚染

è

è

è

スパイロメトリー

slide38

慢性期COPDの管理

COPDの評価とモニター: スパイロメトリー

  • スパイロメトリーは、変動を最小化するため、適切な用量の短時間作用性気管支拡張薬を吸入後に行う。
  • 気管支拡張薬吸入後の1秒量(FEV1/FVC)が70%未満の場合、完全には可逆的でない気流制限の存在が確認できる。
  • 可能な場合には、年齢ごとの正常値と比較することで高齢者のオーバーダイアグノシスを防ぐ。
slide39

スパイロメトリー:

正常とCOPD患者

slide40

鑑別診断: COPDと喘息

COPD

喘息

  • 若年発症(しばしば小児期)
  • 症状は日ごとに異なる
  • 夜間、早朝の症状
  • アレルギー、鼻炎、皮膚炎を併発
  • 喘息の家族歴
  • 可逆性のある気流制限
  • 中年以降に発症
  • 症状は徐々に進行
  • 長年の喫煙習慣
  • 運動時の息切れ
  • 可逆性のない気流制限
slide41
COPDと併存症

COPD患者は次の疾患のリスクが増大している:

  • 心筋梗塞、狭心症
  • 骨粗鬆症
  • 呼吸器感染症
  • うつ病
  • 糖尿病
  • 肺癌
slide42
COPDと併存症

COPDは、肺以外にも(全身性に)重大な影響を

もたらす:

  • 体重減少
  • 栄養状態の異常
  • 骨格筋の障害
copd 443
COPD管理の4要素
  • 評価とモニター
  • リスク要因の低減
  • 安定期COPDの管理
    • 患者教育
    • 薬物治療
    • 非薬物治療
  • 増悪の管理
slide44

安定期COPDの管理

リスク要因の低減: キーポイント

  • タバコ喫煙、職業上の粉塵や化学物質への曝露、屋内外の空気汚染を総合的に減らすことは、COPDの発症と進行を予防するための重要な目標である。
  • 禁煙は、COPD発症リスク減少と進行抑制のために、単独で最も効果的な、そしてコスト効率の高い方法である (Evidence A)。
slide45

禁煙をめざす患者を援助する

簡易戦略

ASK受診ごとに、すべての喫煙者を

 (質問)システマティックに把握する。

ADVISEすべての喫煙者に強く禁煙を勧める。    

 (アドバイス)

ASSESS禁煙に取り組む意思の強さを把握する。    

 (評価)

ASSIST 禁煙を助ける。

 (支援)

ARRANGEフォローアップの予定を組む。

 (調整)

slide46

安定期COPDの管理

リスク要因の低減: 禁煙

  • 禁煙にあたって医師や医療従事者がカウンセリングを行うことで、禁煙率は有意に高くなる。たとえ短い(3分間の)カウンセリングであっても、喫煙者に禁煙を説得することで、5-10%は禁煙する。
  • 数多くの効果的な禁煙薬物治療が利用可能である。カウンセリングだけでは禁煙達成が不十分な場合には、薬物治療が推奨される。
slide47

安定期COPDの管理

リスク要因の低減: 屋内外の空気汚染

  • 屋内外の空気汚染によるリスクの低減は実行可能であり、公共政策と患者個人による回避行動を組み合わせることが必要である。
  • とりわけ女性と子どもにとって、生物燃料から出る煙への曝露を減らすことは、世界のCOPD有病率を減少させるために必須の目標である。
copd 448
COPD管理の4要素
  • 評価とモニター
  • リスク要因の低減
  • 安定期COPDの管理
    • 患者教育
    • 薬物治療
    • 非薬物治療
  • 増悪の管理
slide49

安定期COPDの管理

安定期COPDの管理: キーポイント

  • 安定期COPDの管理は、個々の患者の症状に焦点をあて、QOLの改善をもたらすよう総合的にアプローチする必要がある。
  • COPDの患者に対し、健康教育を行うことは禁煙の達成のために重要であり (Evidence A) 、また病気や健康状態に適切に対応するための技術や能力を高めるために重要な役割を果たす。
  • 現在利用可能な治療薬の中で、COPDの特徴である長期的な肺機能の低下を遅らせる効果が証明されたものはない (Evidence A)。したがって、COPDの薬物治療は症状と合併症の低減のために行われる。
slide50

安定期COPDの管理

薬物治療: 気管支拡張薬

  • 気管支拡張薬は、COPDの症状治療の中心である (Evidence A)。気管支拡張薬は、要時使用または定期使用で、症状および増悪の軽減と予防のために用いられる。
  • 主要な気管支拡張薬には、β2刺激薬、抗コリン薬、メチルキサンチンがあり、単独でまたは組み合わせて使用される (Evidence A)。
  • 長時間作用性気管支拡張薬の定期使用は、短時間作用性気管支拡張薬よりも簡便でかつ効果が高い(Evidence A)。
slide51

安定期COPDの管理

薬物治療: グルココルチコステロイド

  • 1秒量が予測値の50%未満で症状があり (Stage III: 重症COPD and Stage IV: 最重症COPD) 、増悪を繰り返すCOPD患者に対し、吸入ステロイドの定期治療を気管支拡張薬に追加するのは適切である (Evidence A)。
  • 吸入ステロイドと長時間作用性β2刺激薬の配合剤は、それぞれの単剤よりもより効果が高い (Evidence A)。
slide52

安定期COPDの管理

薬物治療: グルココルチコステロイド

  • COPD患者に対する吸入ステロイド薬治療の用量-反応の関係性と、長期間の安全性については十分に解明されていない。
  • 全身性グルココルチコステロイドの長期使用は、リスク-ベネフィット比が好ましくないことから避けるべきである (Evidence A)。
slide53

安定期COPDの管理

薬物治療: ワクチン

  • COPD患者にインフルエンザ・ワクチンを接種することで重症化を減らすことができる (Evidence A)。
  • 肺炎球菌ワクチンは、65歳以上のCOPD患者と、65歳未満で1秒量が予測値の40%未満のCOPD患者に推奨される (Evidence B)。
slide54
安定期COPDの管理すべての重症度に対して
  • リスク要因の回避

- 禁煙

- 室内の空気汚染を減らす

- 職業上の曝露を減らす

  • インフルエンザワクチン
slide55

リスク要因の積極的な低減、インフルエンザワクチン接種リスク要因の積極的な低減、インフルエンザワクチン接種

Add短時間作用性気管支拡張薬を追加(必要な場合)

I: 軽症

II: 中等症

III: 重症

IV: 最重症

Add長時間作用性気管支拡張薬1剤または複数による定期治療を追加(必要な場合); Addリハビリテーションを追加

Add増悪を繰り返す場合、吸入ステロイド薬を追加

Add慢性呼吸不全がある場合酸素療法を追加. Consider外科治療を考慮

slide56

安定期COPDの管理

その他の薬物治療

  • 抗菌薬: 感染に起因するCOPD増悪時にのみ使用される。
  • 抗酸化剤: N-アセチルシステインの増悪頻度に対する効果は、吸入ステロイド薬で治療を受けていない患者以外には認められない。
  • 喀痰調整薬、鎭咳薬、血管拡張薬: 安定期COPDには推奨されない。
slide57

安定期COPDの管理

非薬物治療

  • リハビリテーション: すべてのCOPD患者に対し運動療法プログラムは有用であり、運動耐容能と、息切れや疲労の症状の両方を改善する (Evidence A)。
  • 酸素療法: 慢性呼吸不全のある患者に対する長期間の酸素療法(1日15時間を超える)は、生存率を改善することが証明されている (Evidence A)。
copd 458
COPD管理の4要素
  • 評価とモニター
  • リスク要因の低減
  • 安定期COPDの管理
    • 患者教育
    • 薬物治療
    • 非薬物治療
  • 増悪の管理
slide59

COPD増悪の管理

キーポイント

COPD増悪の定義:

“COPDの自然経過の中でみられ、息切れ、咳、痰などの症状のベースラインが通常の日々の変動をこえて変化し、急激に始まり、それによって患者が通常受けている治療の変更が行われるようなイベント”

slide60

COPD増悪の管理

キーポイント

  • COPD増悪の原因で最も多いのは、気管・気管支系の感染と空気の汚染であるが、重症増悪の3分の1は原因が不明である(Evidence B)。
  • 気道感染の臨床徴候(痰の粘張性の増加など)を伴うCOPD増悪の患者には、抗菌薬が有用である (Evidence B)。
slide61

COPD増悪の管理

キーポイント

  • 吸入気管支拡張薬(特にβ2刺激薬、抗コリン薬の併用の有無に関わらず)と経口グルココルチコステロイドは、COPDの増悪に対して有効である (Evidence A)。
slide62

COPD増悪の管理

キーポイント

  • 増悪時の非侵襲的人工呼吸は、呼吸性アシドーシスを改善し、pHを上昇させ、挿管の必要性を低減し、PaCO2と呼吸数、呼吸困難の重症度、入院の期間、死亡率を減少させる (Evidence A)。
  • 増悪はCOPD患者のQOLと予後に関わるため、将来起こりうる増悪を予防するための投薬と患者教育を、フォローアップの一部として行うよう考慮すべきである。
slide63
COPD診断、管理、予防のためのグローバルストラテジーCOPD診断、管理、予防のためのグローバルストラテジー
  • 定義と分類
  • COPDの負荷
  • リスク要因
  • 病因、病態、病態生理
  • 管理
  • 実臨床への応用
slide64
COPDガイドラインのプライマリケアでの実践キーポイントCOPDガイドラインのプライマリケアでの実践キーポイント
  • さまざまな医療条件を考えたCOPDガイドラインの普及と実行が強く求められている。
  • 多くの国では、プライマリケア医がCOPD患者の大部分を診療しており、公共的な健康キャンペーンに積極的に関与して、患者と社会の両方にリスクを減らそうというメッセージを伝達していくことが考えられる。
slide65
COPDガイドラインのプライマリケアでの実践キーポイントCOPDガイドラインのプライマリケアでの実践キーポイント
  • スパイロメトリーによる確定診断はCOPD診断の重要な要素であり、プライマリケア医で精度よくスパイロメトリーが実施できることが望まれる。
  • 高齢の患者は、多くの慢性疾患を持つことが多い。併存症は、患者の健康に対するCOPDの影響をより大きなものとし、COPDの管理をより複雑にする可能性がある。
slide66
COPD診断、管理、予防のためのグローバルストラテジー: まとめCOPD診断、管理、予防のためのグローバルストラテジー: まとめ
  • 定義と分類
  • COPDの負荷
  • リスク要因
  • 病因、病態、病態生理
  • 管理
  • 実臨床への応用
slide67

COPD診断、管理、予防のためのグローバルストラテジー: まとめCOPD診断、管理、予防のためのグローバルストラテジー: まとめ

  • 世界の多くの国で、COPDの有病率が増加しつつある。
  • COPDは治療可能、予防可能な病気である。
  • GOLDは、COPD患者を発見し、患者に対して利用可能な最適の治療を行うためのプログラムを提供している。
slide68

COPD診断、管理、予防のためのグローバルストラテジー: まとめCOPD診断、管理、予防のためのグローバルストラテジー: まとめ

  • COPDは、リスク要因を回避することで予防が可能である。最も重要なリスク要因は喫煙である。
  • COPD患者は、多くのほかの病気(併存症)を持つことを考慮する必要がある。
  • GOLDはCOPDの認知率を高め、診断と治療に冠する情報を普及するための世界的なネットワークを築いてきた。
slide69

Bangladesh

Saudi Arabia

Slovenia

Germany

Ireland

Brazil

Yugoslavia

Croatia

United States

Australia

Canada

Austria

Taiwan ROC

Portugal

Philippines

Thailand

Malta

Norway

Greece

Moldova

China

Syria

South Africa

United Kingdom

Hong Kong ROC

Italy

New Zealand

Israel

Chile

Nepal

Argentina

Mexico

Russia

Pakistan

United Arab Emirates

Japan

Peru

GOLD National Leaders

Korea

Poland

Netherlands

Egypt

Venezuela

Switzerland

India

Georgia

France

Macedonia

Iceland

Czech Republic

Turkey

Denmark

Slovakia

Belgium

Ukraine

Columbia

Singapore

Romania

Spain

Albania

Uruguay

Sweden

Kyrgyzstan

Vietnam

slide70

GOLD Website Address

http://www.goldcopd.org