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PROGETTO MONDIALE BPCO. G. lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease. O. L. D. GARD Participant. Linee-Guida Italiane Modena 1-4/3/2009. PROGETTO MONDIALE BPCO Struttura. GOLD Executive Committee Sonia Buist, MD – Chair Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair.

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Presentation Transcript
slide2

PROGETTO MONDIALE BPCO

G

lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease

O

L

D

GARD Participant

Linee-Guida Italiane

Modena 1-4/3/2009

progetto mondiale bpco struttura
PROGETTO MONDIALE BPCOStruttura

GOLD Executive Committee

Sonia Buist, MD – Chair

Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair

Dissemination/Implementation

Task Group

Christine Jenkins, MD - Chair

Science Committee

Klaus Rabe, MD, PhD - Chair

GOLD National Leaders - GNL

progetto mondiale bpco gruppi di lavoro per l adattamento italiano
PROGETTO MONDIALE BPCOGruppi di lavoro per l’adattamento italiano

Chairman: L. Corbetta

1. Definizione

Definizione ed aspetti sistemici R. Antonelli Incalzi

Classificazione di gravità P. Palange,  T. Benedetti, R. Maselli

2. Epidemiologia

Epidemiologia e costi della BPCO R. De Marco, R. Pistelli

3. Fattori di rischio

C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia,

4. Anatomia patologica, patogenesi e fisiopatologia

Anatomia patologica e patogenesiM. Saetta, S. Baraldo

5. Diagnosi e monitoraggio

Screening ed inquadramento diagnostico I.Cerveri, P. Maestrelli, A. Rossi

Imaging e caratterizzazione fenotipica M. Pistolesi, M. Zompatori,

6. Riduzione dei fattori di rischio

Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre

azioni preventiveE. Sabato, S. Nutini, R. Polosa

7. Trattamento della BPCO stabile

Trattamento farmacologico della BPCO stabileL.M. Fabbri, M. Cazzola, V. Bellia, A. Papi

Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e

delle comorbilitàL. M. Fabbri, R. Dal Negro

Trattamento non farmacologico della BPCO stabileE. Clini, O. Resta

Educazione del paziente e somministrazione  dei

farmaci

M. Franchi, F. Braido , M.Del Donno

Markers ed outcomes di malattia e delle

riacutizzazioni P. Boschetto, G. Di Maria

8. Gestione delle riacutizzazioni

Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioniA. Spanevello, S. Calabro

Trattamento intensivo respiratorio A. Corrado, S. Nava

9. Linee Guida nelle cure primarie

Adattamento delle Linee Guida alla medicina

generaleL. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano,

M.Calzolai, F.Chiumeo, Manfredi, R. Testi, N. Seminara

10. Implementazione delle linee Guida

L. Corbetta

progetto mondiale bpco obiettivi
PROGETTO MONDIALE BPCOObiettivi
  • Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO
  • Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione
  • Stimolare la ricerca
sommario
Sommario
  • Definizione e classificazione
  • Epidemiologia e costi
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
slide8

Definizione

  • La BroncoPneumopatiaCronicaOstruttiva ( BPCO ) è unamalattiarespiratoriacronicaprevenibile e trattabileassociata a significativieffetti e comorbiditàextrapolmonarichepossonocontribuireallasuagravità
  • Le alterazionibroncopolmonarisonocostituitedaunaostruzione al flussopersistenteedevolutivalegata a rimodellamentodelle vie aereeperifericheedenfisema
  • L’ostruzione, ilrimodellamentodelle vie aereeperiferiche e l’enfisemasonodovuti ad unaabnormerispostainfiammatoriadelle vie aeree, del parenchimapolmonare e sistemicaall’inalazione di fumo di sigaretta o di altriinquinanti come polveri, gas, vapori irritanti e infezioni ricorrenti
comorbidit della bpco altamente prevalenti e clinicamente importanti
Comorbidità della BPCO: altamente prevalenti e clinicamente importanti

La BPCO si associa frequentemente con altre malattie croniche, definite comorbidità

Le comorbidità possono essere classificate come:

1) con-causali (malattie che condividono fattori di rischio, es. fumo ed età, con la BPCO)

2) complicanti (effetti sistemici della BPCO)

3) concomitanti(malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO)

Tuttavia, la distinzione tra categorie non sempre è agevole.

Da Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41 mod.

comorbidit prospettive future
Comorbidità: prospettive future

Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età >65 anni. Per questi ultimi appare opportuna uno screening delle principali comorbilità.

Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione.

In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale.

slide14

“At Risk” for COPD

  • Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale.
  • Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve.
  • La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.
slide15

Classificazione spirometrica (*) di gravità della BPCO

(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

classificazione di gravit basata sulla dispnea
Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*)

Stadio Sintomi

I Lieve Dispnea durante il cammino a passo svelto

in leggera salita (MRC2)

II Moderato Dispnea che costringe il paziente a

fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo

100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4)

III Grave Dispnea che non consente al paziente di

uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o

segni clinici di scompenso cardiaco destro

(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS;

è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS

ulteriori fattori determinanti la prognosi nella bpco
Ulteriori (*) fattori determinanti la prognosi nella BPCO
  • Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
  • Grado di intolleranza allo sforzo
  • Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2)
  • Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr)
  • Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr)
  • Cuore polmonare
  • Numero e gravità delle Co-morbidità

(*) oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea

sommario1
Sommario
  • Definizione e classificazione
  • Epidemiologia e costi
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
prevalenza nel mondo
Prevalenza nel mondo
  • Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo.
  • È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
  • Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.
  • Aumenta con l’età.
prevalenza
Prevalenza
  • Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante.
  • La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%.
  • La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.
prevalenza1
Prevalenza
  • La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile.
  • Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

studio di prevalenza della bpco in america latina
Studio di prevalenza della BPCOin America Latina

La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città dell’America Latina.

Menezes AM et al. Lancet 2005

prevalenza in italia
Prevalenza in Italia
  • È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
  • È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici.

Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

bronchite cronica ostruttiva con riacutizzazione icd9cm 491 21
Bronchite cronica ostruttiva,con riacutizzazione ICD9cm 491.21

Ricoveri in Regime Ordinario

(FONTE SDO – MINISTERO DELLA SALUTE)

% sul totale dei ricoveri

2000 48.685 0.49%

2001 77.264 0.78%

2002 88.083 0.91%

2003 94.829 1.03%

* Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti di codifica,evidenziano un trend in netto aumento dei ricoveri

morbidit
Morbidità
  • La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.
  • In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).
daly disability adjusted life year
DALY (Disability-Adjusted Life Year)
  • Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale.

Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali.

  • Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.
mortalit
Mortalità
  • La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
  • Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.
mortalit in italia
Mortalità in Italia
  • Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie).
  • La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.
  • La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.
  • La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.
variazione percentuale della mortalit aggiustata per l et in u s a

3.0

Coronaro-

patie

Infarto

Altre

Malattie

CV

BPCO

Tutte le

altre cause

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

-59%

-64%

-35%

+163%

-7%

0

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A.

Proporzione della frequenza del 1965

impatto economico e sociale della bpco
Impatto economico e sociale della BPCO
  • Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni.
  • Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari.
  • Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.
impatto economico e sociale della bpco1
Impatto economico e sociale della BPCO
  • La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.
  • I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.
slide32

BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo 2002-2007

Bill. €

6.0

4.0

2.0

2002 2007

Dal Negro R.W et al.

Monaldi Arch Chest Dis,

2002; 57:1, 1-7

Dal Negro R.W. et al.,

Respir. Med., 2008; 102: 92-101

sommario2
Sommario
  • Definizione e classificazione
  • Epidemiologia e costi
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
fattori di rischio messaggi principali
Fattori di rischioMessaggi principali
  • I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.
  • Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina).
  • I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.
fattori di rischio
Fattori di rischio

AMBIENTALIINDIVIDUALI

Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina

Fumo attivo Altri fattori genetici

Fumo passivo Stress ossidativo

Fumo materno Età

Inquinamento outdoor, indoor Comorbidità

Esposizione professionale Sesso Femminile ?

(polveri organiche/inorganiche) Basso peso alla nascita,accrescimento polm.

Stato socioeconomico/povertà

Nutrizione

Infezioni

fattori di rischio recentemente valutati
Fattori di rischio recentemente valutati
  • Funzione respiratoria nei primi 2 mesi di vita ridotta (sviluppo polmonare intrauterino)
  • Fattori di rischio nei BPCO non fumatori
  • Russamento ( per la bronchite cronica )
  • Consumo alimentare di carne affumicata
fumo di sigaretta
Fumo di sigaretta
  • Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO
  • In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine)
  • Negli USA 47 milioni di persone fumano
  • L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante
gli italiani secondo l abitudine al fumo stima 1 su dati indagine doxa iss 2007
Gli italiani secondo l’abitudine al fumo(stima1 su dati indagine Doxa-ISS 2007)

TOTALE

FEMMINE

MASCHI

FUMATORI 11,8 milioni 6,8 milioni 5,0 milioni

23,5% 27,9% 19,3%

EX

FUMATORI 8,8 milioni 5,4 milioni 3,4 milioni

17,5% 22,6% 12,8%

NON

FUMATORI 29,8 milioni 12,0 milioni 17,8 milioni

59,0% 49,4% 67,9%

1La stima è effettuata sulla base dei dati della popolazione residente al 1 gennaio 2006 - Istat

slide39

Prevalenza dei fumatori secondo le indagini DOXA

Condotte tra il 1957 ed il 2008.

  • 560.000 Fumatori
  • nell’ultimo anno
slide40

Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA

  • 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
  • Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta:

35% tumori

56% malattie cardiovascolari e respiratorie

9% altre cause

  • 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di sigaretta

Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA

  • 80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
  • Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo

di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni

Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006.

slide41
Periodo 2000-2005 (2005 post legge Sirchia)
  • Nel 2005 riduzione degli eventi coronarici acuti
    • 35-64 aa riduzione dell’11.2%
    • 65-74 aa riduzione del 7.9 %
  • Riduzione statisticamente significativa di eventi coronarici acuti dopo l’entrata in vigore della legge 3/2003.
  • Il decremento era in correlazione con la riduzione del fumo passivo nei locali pubblici.
studio ministero regioni
Studio Ministero-Regioni
  • Aree: Piemonte, Friuli VG, Lazio, Campania
  • Popolazione: 16 milioni di abitanti
  • Periodo di osservazione dopo l’introduzione del bando: 2 mesi
  • Riduzione dei ricoveri per IMA osservata nel 2005 rispetto al 2004 nelle persone di età 40-64 anni:13%
fumo di sigaretta1
Fumo di sigaretta
  • Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-years)* oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo.
  • Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.

* Pack/years: n. di sigarette giornaliere x anni di fumo/20

Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645

Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331

Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935

Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043

Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129

Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216

esposizioni professionali
Esposizioni professionali
  • Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.
fumo passivo
Fumo passivo
  • Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati.

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

inquinamento outdoor
Inquinamento outdoor
  • Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone

Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and tong –term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287:1132-41

inquinamento indoor
Inquinamento indoor
  • Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO

Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004: 103; http://www.itdgpublishing.org.uk;

Ezzati M. Lancet 2005; 336: 104; Oroczo-Levi M, et al. Eur Respir J 2006; 27: 542

basso livello di stato socioeconomico
Basso livello di stato socioeconomico
  • E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo

Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M. Social position and mortality from respiratory diseases in males and females. Eur Respir j 2003;21:821-6

slide49
Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)
sommario3
Sommario
  • Definizione e classificazione
  • Epidemiologia e costi
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
patogenesi
Patogenesi

AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali)

Fattori genetici

Infezioni respiratorie

Altri fattori

BPCO

slide52

Patogenesi

Particelle e gas nocivi

Fattori legati all’ospite

Infiammazione polmonare

Anti-proteasi

Anti-ossidanti

Stress ossidativo

Proteasi

Meccanismi di

riparazione

BPCO

slide53

Piccole vie aeree

Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume

Aumento delle resistenze

Parenchima polmonare

Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari

Riduzione del ritorno elastico

Patogenesi

INFIAMMAZIONE

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

slide54

Patogenesi

ASMA

Allergeni

BPCO

Fumo di sigaretta

Infiammazione bronchiale

Linfociti T CD4+

Eosinofili

Infiammazione bronchiale

Linfociti T CD8+

Macrofagi, neutrofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO

REVERSIBILE

IRREVERSIBILE

cause di riduzione del flusso aereo nella bpco
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO

Irreversibili

  • fibrosi della parete bronchiolare
  • riduzione del ritorno elastico
  • distruzione del supporto alveolare
cause di riduzione del flusso aereo nella bpco1
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO

Reversibili

  • accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli
  • contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
  • iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
sommario4
Sommario
  • Definizione e classificazione
  • Epidemiologia e costi
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
le 4 fasi del trattamento della bpco
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabile:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
valutazione e monitoraggio diagnosi
Valutazione e monitoraggioDiagnosi
  • La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.
valutazione e monitoraggio spirometria
Valutazione e monitoraggioSpirometria
  • La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramentodella BPCO.
  • Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.
valutazione e monitoraggio spirometria indicazioni
Valutazione e monitoraggioSpirometria - Indicazioni
  • I soggetti con:
  • presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti)
  • e/o dispnea cronica
  • e/o progressiva intolleranza all’esercizio
  • e/o con tosse cronica ed espettorato

dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.

slide62
Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’individuo a rischio, promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test.

Valutazione e monitoraggioSpirometria

questionario gold per l identificazione precoce dei pazienti con bpco potrebbe trattarsi di bpco
Questionario GOLD per l’identificazione precoce dei pazienti con BPCOPotrebbe trattarsi di BPCO?
  • Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.

Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.

1. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO

2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO

3. Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO

4. Hai più di 40 anni? SI NO

5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

  • Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.
slide64
La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria* (Criterio GOLD 2008 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian Society)

Poiche’ questo cut-off fisso non considera l’andamento fisiologico correlato all’eta’ determinando una sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni, la Task Force ATS/ERS per la standardizzazione della spirometria raccomanda di basare la diagnosi sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore teorico)*

Valutazione e monitoraggioSpirometria – misura della riduzione del flusso aereo

* ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.

slide65
I teorici piu’ frequentemente in uso in Europa ed in Italia sono ormai datati e pongono alcune problematiche sia nella definizione che nella valutazione della gravita’ della riduzione del flusso aereo.*

E’ necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi strumenti, tecniche di misura, caratteristiche antropometriche, stato di nutrizione, condizioni ambientali dei soggetti “normali” della popolazione europea) **

Valutazione e monitoraggioSpirometria – misura della riduzione del flusso aereo

* Tale necessita’ e’ stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.

** E’ in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di normalita’

slide66
In presenza di ostruzione come qui definita, la gravità della ostruzione viene valutata sulla base del valore percentuale del VEMS post-broncodilatatore rispetto valore teorico.

Valutazione e monitoraggioSpirometria – misura della riduzione del flusso aereo

spirometria normale e bpco
Spirometria: normale e BPCO

Litri

0

1

2

3

BPCO di grado II,

moderato

4

CVF

NORMALE

CVF

5

1

2

3

4

5

6

secondi

slide68

Valutazione e monitoraggioSpirometria – Postbroncodilatatore

  • Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene considerato positivo in presenza di un aumento del VEMS>12% e >200 mL del basale 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo spray
  • Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e BPCO, può tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla terapia

ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005 Nov;26:948-968.

valutazione e monitoraggio misura dei volumi polmonari e del transfer del co
Valutazione e monitoraggioMisura dei volumi polmonari e del transfer del CO

Misura dei Volumi polmonari: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale (CPT). La CPT e’ necessaria per la valutazione differenziale tra pattern ostruttivo atipico e restrittivo (vedi diapositiva successiva). Puo’ essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione dell’elio in circuito chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata, la prima misuratutta l’aria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie aeree)

Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del CO> 50% del teorico indica presenza di enfisema

slide70

Pattern ostruttivo tipico(ridottoFEV1/FVC)

Pattern ostruttivo atipico (normale FEV1/FVC)

Pattern restrittivo

(normale FEV1/FVC, ridottaTLC)

valutazione e monitoraggio ulteriori indagini
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.

Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96%

Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria

Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc.

Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO).

valutazione e monitoraggio ulteriori indagini1
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti

“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)

Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council)

1: dispnea per esercizio intenso

2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita

3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura

4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura

5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea

Assieme al VEMS(% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità

valutazione e monitoraggio ulteriori indagini bode index
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini - BODE index

Variabili Punteggio nel “BODE index”(1)

0 1 2 3

------------------------------------------------------------------------------------

VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35

Distanza percorsa <350 250-349 150-249 <149

in 6 min (m)

Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4

Body-mass index >21 <21

-------------------------------------------------------------------------------------

(1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12

(2) Modified Medical Research Council

valutazione e monitoraggio ulteriori indagini2
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

Esame emocromocitometrico per valutare la presenza di poliglobulia

ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

slide75
La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu’ avanzate; può essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti

Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico

La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini : diagnostica per immagini

diagnosi di bpco diagnostica per immagini indicazioni alla tc
Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini- Indicazioni alla TC
  • La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO
  • La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati:
    • pianificazione di un intervento chirurgico
    • sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa “interstiziale”
    • deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma
    • deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)
diagnosi di bpco diagnostica per immagini indicazioni alla tc1
Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini- Indicazioni alla TC

5. diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio)

6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante

7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo

valutazione e monitoraggio ulteriori indagini3
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini
  • La quantificazione automatica dell’enfisema (TCQ) può essere eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT “classica” sia (come oggi in genere si verifica) sull’intero volume polmonare, ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose , con metodi diversi (percentili di densità, maschera di densità – DM – e derivati).
valutazione e monitoraggio dosaggio alfa 1 antitripsina
Valutazione e monitoraggioDosaggio alfa-1-antitripsina

Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato:

  • nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età)
  • in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)

ATS/ERS Statement

AJRCCM 2003;168: 818- 900

le 4 fasi del trattamento della bpco1
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabile:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
trattamento della bpco obiettivi
Trattamento della BPCOObiettivi
  • Prevenire la progressione della malattia
  • Migliorare i sintomi
  • Migliorare la tolleranza allo sforzo
  • Migliorare lo stato di salute
  • Prevenire e curare le riacutizzazioni
  • Prevenire e trattare le complicanze
  • Ridurre la mortalità
  • Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
trattamento della bpco in base alla gravit
Trattamento della BPCOIn base alla gravità
  • Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.
slide83

Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica

Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)

Terapia della BPCO in base allo stadio

I: Lieve

II: Moderato

III: Grave

IV: Molto Grave

Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione

Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori*

Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica

* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

stadio i lieve
Stadio ILieve

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 80%

Con o senza sintomi cronici

Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno

stadio ii moderata
Stadio IIModerata

Trattamento raccomandato

Caratteristiche

  • Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
  • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
  • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 50% < 80%

Con o senza sintomi cronici

Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

stadio iii grave
Stadio IIIGrave

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 30% < 50%

Con o senza sintomi cronici

  • Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
  • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
  • Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)*
  • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

stadio iv molto grave
Stadio IVMolto Grave

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF < 0.7

VEMS < 30%

o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria

o scompenso cardiaco destro

  • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
  • Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)
  • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
  • Trattamento complicanze
  • OLT (in presenza di insufficienza respiratoria)
  • Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
  • Considerare un trattamento chirurgico
le 4 fasi del trattamento della bpco2
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabile:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
trattamento della bpco riduzione dei fattori di rischio
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio
  • Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni.
  • La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).
trattamento della bpco riduzione dei fattori di rischio1
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio
  • Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A).
  • Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A): la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentale

L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A).

bpco fumatore diagnosi
BPCO fumatore: diagnosi

La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di tabagismo, qualora presente

La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di Dimissione Ospedaliera- SDO (codice ICD IX CM : 305.1)

bpco fumatore terapia
BPCO fumatore: TERAPIA
  • La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e deve essere indicata al primo posto nella terapia consigliata
  • Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta la possibilità di accedere agli interventi per il trattamento del tabagismo che si sono dimostrati di maggiore efficacia ( counseling intensivo associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento del tabagismo ( Centri Antifumo)
slide93

Tassi di cessazione del fumoin funzione del livello di intervento

25

20

15

Cessation Rate (%)

10

5

0

0 <3 3-10 >10 - 2 2-<4 4-8 >8 <1 2-3 4-7 >7

Durata dell’intervento Durata dell’interventoDurata dell’intervento

(minuti) (settimane) (sessioni)

Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S

slide94
Cessazione del fumo e mortalità per tuttele cause secondo il Lung Health Study valutata a 14.5 anni di follow up
  • Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale.
slide95

B

85

80

75

70

65

60

Cessazione definitiva del fumo

VEMS % del predetto

Soggetti che smettono di fumare

in modo intermittente

Fumatori correnti

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Anno

Declino della funzione polmonare sopragli 11 anni secondo il Lung Health Study

A

2.9

2.8

2.7

2.6

2.5

2.4

2.3

2.2

2.1

2

Cessazione definitiva del fumo

VEMS (Litri)

Soggetti che smettono di fumare

in modo intermittente

Fumatori correnti

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Anno

Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675

strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare le 5 a
Strategie per aiutare il pazientea smettere di fumare (le 5 A)
  • Ask (chiedere)
    • Registrare lo stato di fumatore / non fumatore
  • Advise (informare)
    • Danni a breve e a lungo termine del tabacco
    • Benefici della cessazione
  • Assess ( valutare)
    • Valutare la motivazione a smettere
  • Assist ( assistere)
    • Aiutare nel tentativo di smettere
  • Arrange ( organizzare)
    • Pianificare il follow-up
    • Prevenire le ricadute

Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per l’operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi.

trattamento della bpco riduzione dei fattori di rischio2
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio
  • Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni.
  • Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina (livello di evidenza A).
terapia sostitutiva con nicotina
Terapia sostitutiva con nicotina

TIPO DISP. DOS. N. PEZZI

GOMMA automed. 2-4 (menta) mg 30/150

CEROTTO automed. 5 (7) mg 7

10 (14) mg 7

15 (21) mg 7

INALATORE automed. 10 mg 42

CPR (subl/menta) automed. 2 mg 30/36/105

trattamento della bpco riduzione dei fattori di rischio3
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio
  • Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbeavere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al fumo.
  • Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo

(astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95% 2.43-4.27)

( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking

cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 , Issue 1. ArtNo:CD006103)

slide100
Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie
  • I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione
  • Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo
  • La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale
  • Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata
  • Risorse economiche dedicate ad implementare queste attività dovrebbero essere individuate

( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi,

C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West.

Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority,

integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: 390-417)

le 4 fasi del trattamento della bpco3
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabile:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
bpco stabilizzata educazione
BPCO stabilizzataEducazione
  • L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).
a chi va rivolto l intervento di educazione
A chi va rivolto l’intervento di educazione
  • Operatori sanitari
  • Istituzioni ed amministratori
  • Popolazione generale
  • Pazienti e familiari
  • Caregiver
evidenze sulla educazione del paziente
Evidenze sulla educazione del paziente
  • L’educazione:

- riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione

- attenua l’ansia e la depressione

- migliora la risposta alle riacutizzazioni

- non migliora i dati funzionali

  • La cessazione dal fumo è efficace (A)
contenuti del programma di educazione 1
Contenuti del programma di educazione 1

Caratteristiche della malattia

Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento

Obiettivi della terapia

Piano terapeutico scritto

Utilizzo dei farmaci

Monitoraggio della malattia

contenuti del programma di educazione 2
Contenuti del programma di educazione 2

Ossigenoterapia

Ventiloterapia

Gestione delle attività quotidiane

Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative

Contratto educativo

contenuti del programma educativo le attese del paziente
Contenuti del programmaeducativo: le attese del Paziente

Conoscenza della malattia

Gestione della dispnea e degli altri sintomi

La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla.

Uso dei farmaci

Il supporto psicosociale

Il welfare e i benefici sul piano amministrativo

contratto educativo ad personam
Contratto educativo ad personam
  • Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative;
  • Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una valutazione dello stato cognitivo e affettivo, del livello attuale di autonomia, della disponibilità di supporto familiare e/o formale e della situazione abitativa;
  • Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili
metodi educativi
Metodi educativi

interventi individuali o di gruppo

+/-

sussidi visivi o audiovisivi

+/-

materiale scritto

+/-

Internet

programmi di educazione del paziente raccomandazioni
Programmi di educazione del Paziente: raccomandazioni
  • Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro contenuto.
  • In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO può servire l’apporto di particolari competenze professionali, ad es. del terapista occupazionale se l’autonomia personale è limitata.
approccio progressivo alla educazione nel paziente con bpco
Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO

Vita

quotidiana

Tecniche

terapeutiche

Educazione

anti-fumo

Emergenza

STEP 4

Molto Grave

++++

++++

++++

++++

Obiettivo: il miglior

risultato possibile

STEP 3

Grave

++++

++++

++++

++++

STEP 2

Moderata

++++

+++

++++

++

Obiettivo: prevenzione e

controllo della br. cr.

STEP 1

Lieve

++++

+++

++++

-

STEP 0

A rischio

++++

-

++

-

le 4 fasi del trattamento della bpco4
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabile:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
slide114

Le 4 fasi del trattamento della BPCO

  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabile:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
bpco stabile
BPCO stabile
  • La terapia farmacologica regolare è importante per ridurre le riacutizzazioni, migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo (A) e può aumentarela sopravvivenza (B).
  • I risultati di due grandi trial clinici recentemente pubblicati (TORCH NEJM 2007; UPLIFT NEJM 2008) indicano che le terapie inalatorie attualmente disponibili possono migliorare la prognosi nei pazienti con BPCO

Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543

Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775

Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8

bpco stabile1
BPCO stabile
  • Obiettivi del trattamento farmacologico:
  • Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
  • Migliorare i sintomi e la qualità della vita
  • Aumentare la tolleranza allo sforzo e migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinsufflazione polmonare, lavoro respiratorio)
  • Rallentare la progressione della malattia
  • Aumentare la sopravvivenza
bpco stabile2
BPCO stabile
  • Categorie di terapie utilizzate:
  • Beta-2 agonisti e anticolinergici (A)
  • Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
  • Vaccino antinfluenzale (A)
  • Vaccino antipneumococcico (B)
  • Teofillina (B)
  • Immunomodulatori (B)
  • Antiossidanti (B)
  • Mucolitici (D)
bpco stabile broncodilatatori
BPCO stabileBroncodilatatori
  • I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO.
  • La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria.
  • I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.
  • I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).
bpco stabile broncodilatatori1
L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo pazientein termini di rapporto rischio/beneficio.BPCO stabileBroncodilatatori
slide120

BPCO stabileBroncodilatatori

  • La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance.
  • L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).
slide121

BPCO stabileBroncodilatatori

  • L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A).
  • La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.
bpco stabile terapia con anticolinergici long acting
BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long- acting

Uno studio recente, controllato a doppio cieco contro placebo, ha valutato su 5993 pazienti la possibilità di rallentare il declino del FEV1 per effetto dell’assunzione di tiotropio alla dose di 18 mcg die, indipendentemente dalle terapie concomitanti. Erano consentiti tutti i farmaci per la BPCO, esclusi gli anticolinergici.

Il FEV1 medio all’inizio era pari al 48%; 46% della casistica presentava una BPCO di grado II (moderato della classificazione GOLD).

Al termine dello studio le differenze delle velocità di declino tra gruppi non erano significative.

A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con tiotropio si è verificata riduzione significativa del rischio di riacutizzazione, di ospedalizzazione per riacutizzazione e di insufficienza respiratoria e un miglioramento della qualità della vita

Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543

bpco stabile terapia con anticolinergici long acting1
BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long acting

Una analisi post-hoc ha mostrato che nel sottogruppo di pazienti che non assumeva LABA o ICS al momento dell’arruolamento, il trattamento continuativo con tiotropio rallenta va significativamente il declino funzionale (VEMS post-broncodilatore) di 7 ml/anno.

Inoltre l’analisi della mortalità a 4 anni ha mostrato una significativa riduzione (13%) nei pazienti trattati con tiotropio rispetto al placebo. Nell’analisi che ha considerato i 4 anni di trattamento + i 30 giorni di follow up, la differenza di mortalità fra i 2 gruppi (11%) non era statisticamente significativa

Il trattamento per 4 anni con l’anticolinergico long acting tiotropio non ha mostrato eventi avversi maggiori e ha ridotto la morbidità cardiovascolare

Tashkin DP, NEJM; 2008: 359:1543

slide124

BPCO stabileCorticosteroidi Inalatori

  • Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).
slide125

BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori

  • Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).
  • L’ uso dei corticosteroidi inalatori va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti

trattati cronicamente a dosi elevate.

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BPCO stabileTerapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting

  • Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2- agonisti a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori (BPCO moderato-grave, molto grave), la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali (A).
  • L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C).
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BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting

  • In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su oltre 6000 pazienti, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica.
  • A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni.
  • I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità spirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, (VEMS prebroncodilatatore <60%). Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA)

Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775

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BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting

  • Una analisi post-hoc di questo studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici in studio sul declino funzionale ha mostrato che il trattamento inalatorio continuativo rallenta significativamente il declino funzionale (VEMS) di 16ml/anno nei pazienti trattati con la associazione salmeterolo/fluticasone e di 13 ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo
  • Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego del fluticasone.Questo incremento, non confermato radiograficamente, non ha determinato un aumento nel numero dei decessi. Un'analisi post hoc dello studio ha rilevato che i pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, indipendentemente dal trattamento, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma molto grave della malattia (FEV1<30% del teorico).
  • La monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalità rispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO.
  • Il trattamento per 3 anni con il B2 agonista a lunga durata d’azione salmeterolo non ha mostrato eventi avversi maggiori

Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775

Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8

terapia inalatoria nella bpco
Terapia inalatoria nella BPCO
  • Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono un’appropriata manutenzione.
terapia inalatoria nella bpco la scelta dell inalatore
Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore

La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:

  • L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.
  • La preferenza espressa dal paziente
  • Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego
  • La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento
  • La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.
  • Il costo della terapia.
bpco stabile altri trattamenti
BPCO stabileAltri trattamenti
  • La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A).
  • Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO. (B)
  • Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B).
  • Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.
  • Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa.
le 4 fasi del trattamento della bpco5
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabilizzata:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
bpco stabile terapie non farmacologiche
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
  • Riabilitazione
  • Ossigenoterapia lungo termine
  • Ventilazione meccanica a lungo termine
  • Terapia chirurgica
bpco stabile terapie non farmacologiche1
BPCO stabileTerapie non farmacologiche

Riabilitazione

  • Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria (C).
  • Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente.
  • L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).
  • Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).
bpco stabile terapie non farmacologiche2
BPCO stabileTerapie non farmacologiche

Riabilitazione

  • Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B).
  • L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può essere prolungato nel tempo (B).
  • L’educazione del paziente può avere effetti positivi sul “management” del paziente (B-C).
bpco stabile terapie non farmacologiche3
BPCO stabileTerapie non farmacologiche

Riabilitazione

  • L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante l’esercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C).
  • Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A).
  • L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C).
programmi riabilitativi
Programmi riabilitativi
  • “Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B)”
bpco stabile terapie non farmacologiche4
BPCO stabileTerapie non farmacologiche

Terapia chirurgica

  • La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C).
  • La riduzione chirurgica di volume polmonareè controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).
  • Tuttavia, è una terapiache può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).
  • La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C).
  • Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).
bpco stabile terapie non farmacologiche5
BPCO stabileTerapie non farmacologiche

Ossigenoterapia a lungo termine

  • L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A).
  • Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).
  • L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata.
  • L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.
bpco stabile terapie non farmacologiche6
BPCO stabileTerapie non farmacologiche

Ventilazione meccanica a lungo termine

  • La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).
le 4 fasi del trattamento della bpco6
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabile:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e dell’insufficienza respiratoria
riacutizzazioni
Riacutizzazioni
  • Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO.
  • La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale.
  • Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità.
  • Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.
riacutizzazioni definizione
RiacutizzazioniDefinizione

La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia

Peggioramento dei sintomi

  • tosse
  • dispnea
  • variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato

Criteri accessori

  • variazione es. obiettivo polmonare
  • febbre
  • edemi declivi
riacutizzazioni1
Riacutizzazioni

Caratteristiche

  • Aumento dell’infiammazione delle vie aeree

Eziologia

Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta.

Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.

  • Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.
  • I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis.
  • Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.
  • L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.
riacutizzazioni2
Riacutizzazioni
  • Sono più frequenti
    • quando è presente colonizzazione batterica
    • nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità
  • Sono più gravi
    • nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale
    • nei pazienti con frequenti riacutizzazioni
  • La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%
algoritmo per la gestione della riacutizzazione della bpco a domicilio
Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio

Inizio o aumento dei broncodilatatori

eventuale antibioticoterapia

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramento

dei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento

Corticosteroidi per via orale

Continuare il trattamento

riducendolo quando è possibile

Rivalutare entro poche ore

Rivalutare il trattamento

a lungo termine

Peggioramento dei sintomi

Ospedalizzazione

riacutizzazioni3
Riacutizzazioni

Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione)

I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).

riacutizzazion i
Riacutizzazioni
  • I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B).
  • La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.
  • In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.
slide149

Riacutizzazioni

Terapia antibiotica

Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo

Gruppo

Definizionea

Microrganismi

Gruppo A

Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto

H. influenzae

S. pneumoniae

M. catarrhalis

Chlamydia pneumoniae

Virus

Gruppo B

Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto

Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di -lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli,

Proteus, Enterobacter, ecc.)

Gruppo C

Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa

Gruppo B più

P. aeruginosa

a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi

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Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a

Trattamento orale

(senza particolare ordine)

Trattamento orale alternativo

(senza particolare ordine)

Trattamento parenterale

(senza particolare ordine)

Gruppo A

  • I pazienti con un unico sintomo
  • non dovrebbero essere trattati con
  • antibiotici
  • Se vi è indicazione:
  • b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillinab)
  • Tetracicline
  • Trimetoprim/ Sulfametossazolo
  • b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
  • (Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
  • Macrolidi
    • Azitromicina
    • Claritromicina
    • Roxitromicina
  • Cefalosporine di 2° o 3° generazione
  • Ketolidi (telitromicina)

Gruppo B

  • b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
  • (Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
  • Fluorochinolonici
    • Gemifloxacina
    • Levofloxacina
    • Moxifloxacina
  • b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
  • (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam)
  • Cefalosporine di 2° o 3° generazione
  • Fluorochinolonicie (Levofloxacina,
  • Moxifloxacina)

Gruppo C

  • In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas:
  • Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic)
  • Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
  • Levofloxacina ad alte dosic)
  • o
  • b-lattamici con attività su P.aeruginosa

a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasie di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

riacutizzazioni4
Riacutizzazioni

CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE

  • Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo
  • Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
  • Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
  • Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione
  • Presenza di importanti patologie concomitanti
  • Aritmie di nuova insorgenza
  • Dubbio diagnostico
  • Età avanzata
  • Comparsa di disturbo del sensorio
  • Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
riacutizzazioni trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato
RiacutizzazioniTrattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato
  • Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG
  • Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min
  • Broncodilatatori:
          • aumentare la dose o la frequenza di somministrazione
          • associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici, utilizzare distanziatore o nebulizzatore
          • considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.
  • Considerare antibioticoterapia
  • Considerare NIMV

In ogni caso:

          • valutare nutrizione e bilancio idrico
          • considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare
          • identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie)
          • monitorare lo stato del paziente
  • Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)
trattamento della bpco riacutizzazione di bpco con insufficienza respiratoria acuta
Trattamento della BPCORiacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta

Quadro clinico di riacutizzazione grave

(dispnea, tachipnea, respiro paradosso)

+

PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente

con o senza acidosi respiratoria

trattamento della bpco trattamento insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di bpco
Trattamento della BPCOTrattamentoInsufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO
  • Terapia Medica
  • Ossigenoterapia
  • Assistenza ventilatoria meccanica
    • invasiva
    • non invasiva (NIMV):
      • a pressione positiva
      • a pressione negativa
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Trattamento della BPCOTrattamentoInsufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia
  • Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2
  • PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in reparto
  • La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali
riacutizzazioni nimv indicazioni
RiacutizzazioniNIMV- Indicazioni

Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale

  • Frequenza respiratoria > 25/m
  • Acidosi respiratoria pH < 7.36
  • PaCO2 >45 mmHg

dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia.

riacutizzazioni nppv
RiacutizzazioniNPPV

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva(NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria.

riacutizzazioni nppv1
RiacutizzazioniNPPV

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV):

  • migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A);
  • riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A);
  • favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A);
  • riduce la mortalità ad un anno (C).
riacutizzazioni npv
RiacutizzazioniNPV

La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione:

  • migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B);
  • riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B);
  • è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazioneendotracheale (C).
riacutizzazioni criteri di esclusione della nppv
RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPPV

(anche 1 solo criterio)

  • Arresto respiratorio
  • Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
  • Coma, paziente non collaborante
  • Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
  • Recente chirurgia facciale o addominale
  • Trauma facciale, anormalità naso faringea
  • Insufficienza multiorgano
riacutizzazioni criteri di esclusione della npv
RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPV

(anche 1 solo criterio)

  • Arresto respiratorio
  • Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
  • Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica
  • Trauma toracico
  • Insufficienza multiorgano
  • Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive
nimv indicazioni sulla sede di applicazione
NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione

Gravità Intervento

Trattamento

Luogo di cura

pH > 7.36

Degenza ordinaria

Farmaci+Ossigeno

NIMV

+ Terapia Medica

UMR

pH 7.36 -7.30

pH <7.30; Paz. Vigile

UTIIR

NIMV

pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico,

Fatica muscolare,

Indicazione alla IOT, MOF

UTIR se non MOF

UTI se MOF

IOT o NPPV

o NPV

IOT: Intubazione Oro-Tracheale

MOF: Multi Organ Failure

UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio

UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria

UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria

UTI: Unità di Terapia Intensiva

fattori determinanti il successo della nimv
Fattori determinantiil successo della NIMV
  • La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.
  • Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione,presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).
indicazioni per l intubazione
Indicazioni per l’intubazione
  • Arresto respiratorio
  • Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
  • Coma, paziente non collaborante
  • Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
  • Recente chirurgia facciale o addominale
  • Trauma facciale - anormalità naso faringea
  • Insufficienza multiorgano
  • FALLIMENTO NIMV (B)
  • (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)
dove trattare il paziente con bpco riacutizzata grave
Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave
  • Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni).
sito gold internazionale
Sito GOLD - Internazionale

http://www.goldcopd.org

Sito GOLD - Italia

http://www.goldcopd.it

www goldcopd it
www.goldcopd.it

News ed eventi GOLD/BPCO;

Archivio eventi;

Newsletter e servizi;

Archivio newsletter;

Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO;

Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc.

Aggiornamento informazioni scientifiche ed

organizzative;

Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni;

Links per dare visibilità e diffusione;

Webseminars ed e-learning.

progetto mondiale bpco i due eventi principali 2009 2010
Progetto Mondiale BPCOi due eventi principali 2009/2010

L’evento scientifico

L’evento divulgativo

Workshop

Linee-Guida

Italiane

Modena

4 – 6 Marzo 2010

WORLD COPD DAY

Roma 18 Novembre 2009

In collaborazione con

Associazione Italiana Pazienti BPCO

ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA

E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA

slide169

Slovenia

Turkey

Ireland

Germany

Saudi Arabia

Canada

Brazil

Australia

Yugoslavia

Bangladesh

United States

Portugal

Thailand

Austria

Croatia

Malta

Norway

Mexico

Moldova

Greece

Taiwan ROC

China

Guatemala

South Africa

United Kingdom

Albania

Hong Kong China

New Zealand

Italy

Tatarstan Republic

Argentina

France

Vietnam

Nepal

Chile

United Arab Emirates

Japan

Peru

Poland

Korea

Egypt

Netherlands

Latvia

Venezuela

Costa Rica

Russia

Republic of Georgia

Switzerland

Macedonia

Iceland

Canada

Denmark

Singapore

Lithuania

Belgium

Slovakia

Columbia

Kyrgyzstan

Romania

Spain

Ukraine

Sweden

India