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lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease

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PROGETTO MONDIALE BPCO. lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease. G O L D. Linee-Guida Italiane Modena, 9-11/3/2006. Sommario. Introduzione Definizione e classificazione Aspetti socio-economici Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia

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Presentation Transcript
slide1

PROGETTO MONDIALE BPCO

lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease

GOLD

Linee-Guida Italiane

Modena, 9-11/3/2006

sommario
Sommario
  • Introduzione
  • Definizione e classificazione
  • Aspetti socio-economici
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
progetto mondiale bpco enti partecipanti
PROGETTO MONDIALE BPCOEnti Partecipanti

National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda USA)

Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, Ginevra CH)

gold network partners
GOLD NATIONAL LEADERS

WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA)

INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations)

Gold network partners
gold executive committee
A. Sonia Buist, MD, USA - Chair

P. Calverley, UK

E. Nizankowska-Mogilnicka, Poland

K. Rabe, Netherlands

R. Rodriguez-Roisin, Spain

C. Jenkins, Australia

T. van der Molen, Netherlands

N. Khaltaev

(Representing WHO)

A. Anzueto, Texas

(Representing ATS)

Y. Fukuchi, Japan

(Representing APSR)

M. V. Lopez

(Representing ALAT)

C. van Weel, Netherlands

(Representing WONCA)

J. Kiley

(Representing NHLBI)

T. S. de Guia (Philippines)

A. Kocabas (Turkey)

Gold executive committee
progetto mondiale bpco sponsor internazionali
PROGETTO MONDIALE BPCOSponsor Internazionali

ALTANA Pharma Merck Sharp & Dohme

Andi-Ventis Mitsubishi Pharma Corp

AstraZeneca Nikken Chemicals Co., Ltd

Aventis Novartis

Bayer Pfizer

Boehringer-Ingelheim Schering-Plough International

Chiesi Group Zambon Group

GlaxoSmithKline

gruppi di lavoro
G. Bettoncelli,  L.M. Fabbri - Definizione e Aspetti Sistemici

R. De Marco, R. Dal Negro - Epidemiologia e Costi della BPCO

M. Saetta, S. Baraldo - Etiopatogenesi ed Anatomia Patologica

C. Mapp, M. Luisetti - Fattori di Rischio

V. Brusasco, P. Maestrelli - Diagnosi Funzionale

M. Miniati, P. Boschetto - Imaging

G. Cocco, A. Vaghi - Educazione del Paziente e Somministrazione dei Farmaci

E. Sabato, S. Nutini - Azioni Contro il Fumo di Sigaretta e altre Azioni Preventive

M. Cazzola, G. Di Maria - Trattamento Farmacologico della BPCO Stabile

G. Scano, E. Clini - Trattamento Non Farmacologico della BPCO Stabile

A. Spanevello , S. Calabro - Diagnosi e Gestione Clinica delle Riacutizzazioni

F. Blasi, L. Richeldi - Trattamento  Antibiotico  delle Riacutizzazioni

A. Corrado, A. Rossi - Trattamento Intensivo Respiratorio

A. Papi, M. Pistolesi - Markers e Outcomes di Malattia e delle Riacutizzazioni

L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano - Adattamento delle Linee Guida alla Medicina Generale

M. Franchi, F. Franchi - Aspetti Sociali della Malattia e Informazioni per i Pazienti

Gruppi di lavoro
struttura del progetto mondiale gold italia
Progetto promosso da:

Fondazione UIP

Unione Italiana per la Pneumologia (UIP)

Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO)

Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER)

Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi (FIMPST)

Con invito esteso a:

Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG)

Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)

Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID)

Associazione Italiana Medici di Famiglia (AIMEF)

Associazione Italiana Pazienti BPCO Onlus

Struttura del progetto mondiale gold-italia
progetto mondiale bpco
Progetto mondiale BPCO
  • La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
  • Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.
mortalit in italia
Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia.

La BPCO è causa del 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.

La mortalità interessa le fasce di età più avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine.

Mortalità in Italia
morbidit
La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.

In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto.

Morbidità
prevalenza nel mondo
Prevalenza nel mondo
  • Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo.
  • È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
  • Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.
  • Aumenta con l’età.
prevalenza in italia
È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.

È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici

Prevalenza in Italia

Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

epidemiologia
La BPCO e` un problema non trascurabile anche in età giovanile. È stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani tra I 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a rischio) e il 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III)Epidemiologia

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

variazione percentuale della mortalit aggiustata per l et in u s a

3.0

Coronaro-

patie

Infarto

Altre

Malattie

CV

BPCO

Tutte le

altre cause

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

-59%

-64%

-35%

+163%

-7%

0

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A.

Proporzione della frequenza del 1965

progetto mondiale bpco17
Progetto mondiale BPCO
  • Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni.
  • Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari.
visite ambulatoriali per bronchite cronica o non specificata in u s a

14

12

10

8

Numero (milioni)

6

4

2

0

1980

1985

1990

1995

1998

Anno

Visite ambulatoriali per bronchite cronica(o non specificata) in U.S.A.
progetto mondiale bpco obiettivi
Progetto mondiale BPCOObiettivi
  • Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO
  • Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione
  • Stimolare la ricerca
progetto mondiale bpco documenti
Progetto mondiale BPCODocumenti
  • Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione (Workshop report)
  • Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary)
  • Guida tascabile per gli operatori sanitari(Pocket Guide)
  • Guida per il paziente e la famiglia
progetto mondiale bpco linee guida
Progetto mondiale BPCOLinee guida
  • Basate sull’evidenza
  • Focalizzate su:
    • diagnosi
    • terapia
    • prevenzione
  • Risultati valutabili
sommario23
Sommario
  • Introduzione
  • Definizione e classificazione
  • Aspetti socio-economici
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
bpco definizione
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato da una persistente ostruzione al flusso aereo.

Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad un’abnorme risposta infiammatoria all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle e gas nocivi.

BPCO: Definizione
bpco definizione25
Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO.

Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.

BPCO: Definizione
bpco definizione26
Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano.

Tuttavia ci può essere parziale sovrapposizione tra asma e BPCO

BPCO: Definizione
slide27
C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale persistente.

Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO

BPCO: Definizione

classificazione spirometrica di gravit della bpco
Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO

(*)Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

fattori determinanti della gravit nella bpco
Fattori determinantidella gravità nella BPCO
  • Gravità dei sintomi
  • Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio
  • Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
  • Presenza di complicanze della malattia
  • Presenza di insufficienza respiratoria
  • Co-morbidità
  • Stato di salute generale
  • Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia
sommario30
Sommario
  • Introduzione
  • Definizione e classificazione
  • Aspetti socio-economici
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
aspetti socio economici
Aspetti socio-economici
  • La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata
  • Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica
dimensione sociale ed economica
Dimensione sociale ed economica
  • La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo
  • I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti
sommario33
Sommario
  • Introduzione
  • Definizione e classificazione
  • Aspetti socio-economici
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
messaggi principali
Messaggi principali
  • I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.
  • Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina).
  • I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.
fattori di rischio
Fattori di rischio
  • FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:
        • fumo di sigaretta
        • fattori professionali
        • inquinamento outdoor e indoor
        • infezioni
        • stato socio-economico
  • FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:
        • deficit severo di a1 antitripsina
        • altri fattori genetici
        • iperreattività bronchiale
        • crescita del polmone
        • aspetti dietetici
    • Si sottolinea l’effetto di sommazione di due fattori di rischio:
    • fumo ed asbesto o altro
progetto mondiale bpco36
Progetto mondiale BPCO
  • Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO
  • Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine)
  • L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante
prevalenza di fumatori in italia anni 1993 2002 soggetti 14 anni
Prevalenza (%) di fumatori in Italia:anni 1993-2002, soggetti > 14 anni.

fumatori

Maschi femmine totale

ex fumatori

Maschi femmine totale

anni

1993

35.1 16.4 25,4

26.5 12.4 19.2

1994

34.1 16.7

26.6 13.0

1995

33.9 17.2

27.4 13.1

1996

34.9 17.9 26,1

26.9 12.2 19.3

1997

33.1 17.3

27.5 13.6

1999

32.4 17.1 24,5

27.2 12.5 19.6

2002

30.9 17.1 23.7

28.0 13.8 20.7

Fonte: ISTAT 2004

slide38

Gli italiani secondo l’abitudine del fumo (stima su dati Doxa 2004)

Totale Maschi Femmine

FUMATORI12,8 milioni circa 7,1 milioni circa 5,7 milioni circa

(26,2%) (30,0%) (22,5%)

EX-FUMATORI8,6 milioni circa 5,8 milioni circa 2,8 milioni circa

(17,9%) (24,8%) (11,2%)

NON FUMATORI27,4 milioni circa 10,6 milioni circa 16,8 milioni circa

(55,9%) (45,2%) (66,3%)

OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004

slide39

Distribuzione percentuale del campione per sesso ed abitudine al fumo (anno 2004)

%

100,0

Non fumatori

90,0

80,0

70,0

66,3

Ex-fumatori

60,0

55,9

50,0

45,2

40,0

Fumatori

30,0

30,0

26,2

24,8

22,5

20,0

17,9

11,2

10,0

0,0

Totale

Maschi

Femmine

OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004

prevalenza di bpco in fumatori
Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO

Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo

Prevalenza di BPCO In fumatori

Fletcher C, Peto R BMJ 1977 1: 1645

Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554

Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731

fattori di rischio41
Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati.

Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO Stadio 0 e Stadio 1.

Fattori di rischio

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

sommario42
Sommario
  • Introduzione
  • Definizione e classificazione
  • Aspetti socio-economici
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
patogenesi
Patogenesi

AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali)

Fattori genetici

Infezioni respiratorie

Altri fattori

BPCO

slide44

Particelle e gas nocivi

Fattori legati all’ospite

Infiammazione polmonare

Anti-proteasi

Anti-ossidanti

Stress ossidativo

Proteasi

Meccanismi di

riparazione

BPCO

patogenesi45

Piccole vie aeree

Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume

Aumento delle resistenze

Parenchima polmonare

Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari

Riduzione del ritorno elastico

Patogenesi

INFIAMMAZIONE

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

slide46

ASMA

Allergeni

BPCO

Fumo di sigaretta

Infiammazione bronchiale

Linfociti T CD4+

Eosinofili

Infiammazione bronchiale

Linfociti T CD8+

Macrofagi, neutrofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO

REVERSIBILE

IRREVERSIBILE

cause di riduzione del flusso aereo nella bpco
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO
  • Irreversibili
    • fibrosi della parete bronchiolare
    • riduzione del ritorno elastico
    • distruzione del supporto alveolare
cause di riduzione del flusso aereo nella bpco48
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO
  • Reversibili
  • accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli
  • contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
  • iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
slide49

Sommario

  • Introduzione
  • Definizione e classificazione
  • Aspetti socio-economici
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Diagnosi e Trattamento
trattamento della bpco obiettivi
TRATTAMENTO DELLA BPCOObiettivi
  • Prevenire la progressione della malattia
  • Migliorare i sintomi
  • Migliorare la tolleranza allo sforzo
  • Migliorare lo stato di salute
  • Prevenire e curare le riacutizzazioni
  • Prevenire e trattare le complicanze
  • Ridurre la mortalità
  • Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
le 4 fasi del trattamento della bpco
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabilizzata:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
valutazione e monitoraggio
Valutazione e monitoraggio
  • La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi.
valutazione e monitoraggio53
Valutazione e monitoraggio

La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazionedella BPCO

Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

valutazione e monitoraggio54
Valutazione e monitoraggio
  • I soggetti con:
  • tosse cronica ed espettorato,
  • e/o dispnea
  • e/o storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.
potrebbe trattarsi di bpco
Potrebbe trattarsi di BPCO?

Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.

Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.

1. Hai tosse frequente? SI NO

2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO

3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO

4. Hai più di 40 anni? SI NO

5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

diagnosi di bpco

SINTOMI

Tosse

Escreato

Dispnea

ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO

Tabacco

Agenti occupazionali

Inquinamento indoor/outdoor

Diagnosi di BPCO

SPIROMETRIA

spirometria
Si raccomanda una maggior utilizzazione della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’ individuo a rischio promuovendo l’esecuzione della spirometria a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del testSpirometria
misura della riduzione del flusso aereo espiratorio spirometria
Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore è inferiore al 70%.

Il FEV1 o VEMS (% teorico) e’ il parametro di riferimento per la classificazione di gravità (vedi slide 28)

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)

Nota: l’impiego della CVF può indurre una sottostima dell’ostruzione; l’uso del rapporto VEMS/CV(lenta) aumenta la sensibilità diagnostica.

spirometria normale e bpco
Spirometria: normale e BPCO

Litri

0

1

2

3

BPCO di grado II,

moderato

4

FVC

NORMALE

FVC

5

1

2

3

4

5

6

secondi

misura della riduzione del flusso aereo espiratorio spirometria60
I criteri spirometrici (FEV1/FVC <70% e FEV1>80% del valore teorico) possono sovrastimare il numero di pazienti con BPCO Stadio I in caso di età > 70 anniMisura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)
valutazione e monitoraggio ulteriori indagini bode index
Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini – BODE index

Variabili Punteggio nel “BODE index”(1)

0 1 2 3

----------------------------------------------------------------------------------------------

VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35

Distanza percorsa in 6 min (m) <350 250-349 150-249 <149

Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4

Body-mass index >21 <21

----------------------------------------------------------------------------------------------

(1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12

(2) Modified Medical Research Council

valutazione e monitoraggio ulteriori indagini 1
Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti

“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)

Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council)

0: no dispnea

1: dispnea camminando in salita

2: dispnea camminando in pianura

3: necessità di fermarsi camminando in pianura

4: dispnea al minimo sforzo

Assieme al FEV1 (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità

Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini – 1
valutazione e monitoraggio ulteriori indagini 2
Funzionalità respiratoria

Curve flusso-volume : per valutare la limitazione del flusso aereo a riposo.

Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione del volume alveolare.

Misura dei Volumi Statici : Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche.

Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini - 2
valutazione e monitoraggio ulteriori indagini 3
Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici, stimare la prognosi.

Rx torace: per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici

Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.

Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia

Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini - 3
valutazione e monitoraggio65
Valutazione e monitoraggio
  • Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato:
  • nei soggetti con BPCO o asma non completamente reversibile;
  • in fratelli/sorelle di soggetti con deficit severo di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)

ATS/ERS Statement

AJRCCM 2003;168: 818- 900

valutazione e monitoraggio ulteriori indagini 4
Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia

Tc ad alta risoluzione (HRCT) per valutazione bolle polmonari, bronchiectasie

ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione cuore polmonare

Test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria

Test di valutazione muscoli respiratori: PiMax, Pressione transdiaframmatica ecc.

Polisonnografia per valutazione ipossiemia notturna e sindrome delle apnee del sonno (overlap sindrome)

Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini - 4
slide67
La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve-moderata. Può essere utile nella diagnostica differenziale di patologie concomitanti.

Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinflazione (appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, precoce interruzione dei vasi verso la periferia, marcato ispessimento delle pareti bronchiali.

La radiografia del torace è utile nella valutazione diagnostica delle gravi riacutizzazioni della BPCO.

Diagnosi di BPCOEsami radiologici

slide68
La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine.

La TC del torace è da utilizzare nel caso si proponga un intervento chirurgico per rimozione di bolle o per lung volume reduction.

La TC ad alta risoluzione (HRTC) aiuta ad evidenziare il relativo contributo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione del parenchima polmonare alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO. Permette, inoltre, di rilevare presenza ed estensione delle bronchiectasie.

Diagnosi di BPCOEsami radiologici

esempi di andamenti individuali di pazienti con bpco
Esempi di andamenti individuali di pazienti con BPCO

20

Età

70

20

Età

70

B

A

IV III II I O

IV III II I O

Stadio di severità

20

Età

70

20

Età

70

C

D

IV III II I O

IV III II I O

le 4 fasi del trattamento della bpco70
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabilizzata:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
trattamento della bpco riduzione dei fattori di rischio
TRATTAMENTO DELLA BPCORiduzione dei fattori di rischio
  • Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni
  • La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione(A)
slide72

Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio

  • Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A)
  • Alcuni tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: il trattamento farmacologico e il sostegno comportamentale (A)
slide73

Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio

  • Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni
  • L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale può essere limitata o controllata avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B)
efficacia della terapia di sostituzione nicotinica sulla cessazione del fumo di sigaretta
Efficacia della terapia di sostituzione nicotinica sulla cessazione del fumo di sigaretta

TERAPIA

Gomma (48 trials n=16706)

Cerotto (31 trials, n=15777)

Spray (4 trials, n=887

Inalatore (4 trials, n=976)

Microcompressa

(2 trials, n=488)

Totale

ODDS RATIO (95% CI)

1.63 (1.49-1.79)

1.75 (1.57-1.94)

2.27 (1.61-3.20)

2.08 (1.43-3.04)

1.73 (1.07-2.80)

1.71 (1.60-1.83)

(Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people

stop smoking: findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321;355-358)

slide75

Tassi di cessazione (%) a 1,2 e 6 mesi con terapia di sostituzione nicotinica (cerotto 22 mg) a seconda del tipo di counseling

80

70

60

50

40

30

20

10

0

minimo

gruppo

individuale

1 mese 2 mesi 6 mesi

(Jorenby DE et al. JAMA 1995; 274: 1347-1352)

slide76

B

85

80

75

70

65

60

Cessazione definitiva del fumo

VEMS % del predetto

Soggetti che smettono di fumare

in modo intermittente

Fumatori correnti

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Anno

Declino della funzione polmonare sopra gli 11 anni secondo il Lung Health Study

A

2.9

2.8

2.7

2.6

2.5

2.4

2.3

2.2

2.1

2

Cessazione definitiva del fumo

VEMS (Litri)

Soggetti che smettono di fumare

in modo intermittente

Fumatori correnti

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Anno

(Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675-679)

slide77
Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study valutata a 14.5 anni di follow up

( Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233- 239)

strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare
Strategie per aiutare il pazientea smettere di fumare

CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita

INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori smettere di fumare

VALUTARE: determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettere di fumare

ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere di fumare

PREPARARE: organizzare un follow-up

slide79

Livelli di intervento

DISASSUEFAZIONE

PRIMO LIVELLO

SECONDO LIVELLO

AMBULATORI

SPECIALISTICI

OPERATORI SANITARI

I

MEDICO MED. GEN.

(INTERVENTO MINIMO)

OSPEDALI E SERVIZI SANITARI SENZA FUMO

le 4 fasi del trattamento della bpco81
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabilizzata:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
bpco stabilizzata
BPCO stabilizzata
  • Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.
  • L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica(A).
a chi va rivolto l intervento di educazione
A chi va rivolto l’intervento di educazione
  • Operatori sanitari
  • Istituzioni ed amministratori
  • Popolazione generale
  • Pazienti e familiari
evidenze sulla educazione del paziente
Evidenze sulla educazione del paziente
  • Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCO è stato poco studiato
  • L’educazione da sola non migliora i dati funzionali
  • La cessazione dal fumo è efficace (A)
  • L’educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni
contenuti del programma di educazione 1
Contenuti del programmadi educazione 1
  • Caratteristiche della malattia
  • Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento
  • Obiettivi della terapia
  • Monitoraggio della malattia
  • Utilizzo dei farmaci
  • Piano terapeutico scritto
contenuti del programma di educazione 2
Contenuti del programmadi educazione 2
  • Ossigenoterapia
  • Ventiloterapia
  • Gestione delle attività quotidiane
  • Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative
  • Contratto educativo
contratto educativo ad personam
Contratto educativo ad personam
  • Identificazione dei problemi delle richieste e delle aspettative;
  • Definizione e condivisione degli obiettivi;
  • Valutazione dei risultati.
metodi educativi
Metodi educativi

interventi individuali o di gruppo

+/-

sussidi visivi o audiovisivi

+/-

materiale scritto

+/-

Internet

approccio progressivo alla educazione nel paziente con bpco
Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO

Vita

quotidiana

Tecniche

terapeutiche

Educazione

anti-fumo

Emergenza

STEP 4

Molto Grave

++++

++++

++++

++++

Obiettivo: il miglior

risultato possibile

STEP 3

Grave

++++

++++

++++

++++

STEP 2

Moderata

++++

+++

++++

++

Obiettivo: prevenzione e

controllo della br. cr.

STEP 1

Lieve

++++

+++

++++

-

STEP 0

A rischio

++++

-

++

-

slide90

Le 4 fasi del trattamento della BPCO

  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabilizzata:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
bpco stabilizzata91
BPCO stabilizzata
  • Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, caratteristico della malattia (A).
  • La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le riacutizzazioni (A) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza.
bpco stabilizzata92
BPCO stabilizzata
  • Obiettivi del trattamento:
  • Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi)
  • Migliorare i sintomi
  • Aumentare la tolleranza allo sforzo
  • Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
  • Migliorare la qualità della vita
  • Aumentare la sopravvivenza
bpco stabilizzata93
BPCO stabilizzata
  • Categorie di terapie utilizzate:
  • Beta-2 agonisti e anticolinergici (A)
  • Corticosteroidi inalatori (A)
  • Vaccino anti-influenzale (A) e antipneumococcico
  • Teofillina (B)
  • Immunomodulatori (B)
  • Antiossidanti (B)
  • Mucolitici (D)
bpco stabilizzata broncodilatatori
BPCO stabilizzataBroncodilatatori
  • I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO.
  • La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria.
  • I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.
  • I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).
bpco stabilizzata broncodilatatori95
L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio.BPCO stabilizzataBroncodilatatori
slide96

BPCO stabilizzataBroncodilatatori

  • La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance.
  • L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).
slide97

BPCO stabilizzataBroncodilatatori

  • L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A).
  • La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo di interruzione del trattamento.
bpco stabilizzata corticosteroidi sistemici
BPCO stabilizzataCorticosteroidi sistemici
  • Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità.
  • La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).
slide99

BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori

  • Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).
  • I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità con riacutizzazioni frequenti che non rispondono adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai broncodilatatori (D).
slide100

BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori

  • Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV)determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).
  • Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (C).
  • Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate.
slide101

BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori

  • Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (A).
  • L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C) e favorire l'efficacia del trattamento
terapia inalatoria nella bpco
Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono una appropriata manutenzione.Terapia inalatoria nella BPCO
terapia inalatoria nella bpco la scelta dell inalatore
Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore
  • La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:
  • L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.
  • La preferenza espressa dal paziente
  • Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorizzarne il corretto impiego
  • La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento
  • La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.
  • Il costo della terapia.
bpco stabilizzata altri trattamenti
BPCO stabilizzataAltri Trattamenti
  • La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A)
  • Le vaccinazioni antiinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO
  • Antiossidanti e immunomodulatori possono ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.
  • Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa.
slide105

Le 4 fasi del trattamento della BPCO

  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabilizzata:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
bpco stabilizzata terapie non farmacologiche
BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche
  • Riabilitazione
  • Ossigenoterapia lungo termine
  • Ventilazione meccanica a lungo termine
  • Terapia chirurgica
slide107

BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche

  • Riabilitazione (1)
  • Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare
  • miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A)
  • indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).
  • Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime
  • di degenza , di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione
  • migliore può dipendere da fattori legati al paziente.
  • L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva
  • in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi
  • almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).
  • Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale
  • di Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini
  • di ricoveri e riacutizzazioni (C).
slide108

BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche

  • Riabilitazione (2)
  • Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B)
  • L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con più compromessa forza inspiratoria ma puo’ essere prolungato nel tempo (B)
  • Il ruolo della componente educativa del paziente può riflettere positivi effetti sul “management” del paziente (B-C)
slide109

BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche

  • Riabilitazione (3)
  • L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e
  • che desaturano durante lo sforzo migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione (C).
  • Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamenti (A).
  • L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinanteper la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente (C).
programmi riabilitativi
“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); tuttavia maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (Evidenza B)”Programmi riabilitativi
slide111

BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche

  • Terapia chirurgica
  • La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C)
  • La riduzione chirurgica di volume polmonareè controindicata in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapiache puo’ aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori e associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).
  • Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare QoL e funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).
slide112

BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche

  • Ossigenoterapia a lungo termine
  • L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A).
  • È suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).
  • L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non è provato.
  • L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.
slide113

BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche

  • Ventilazione meccanica a lungo termine
  • NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)
trattamento della bpco in base alla gravit
Trattamento della BPCOIn base alla gravità

STADIO 0: A RISCHIO

STADIO I: BPCO LIEVE

STADIO II: BPCO MODERATA

STADIO III: BPCO GRAVE

STADIO IV: BPCO MOLTO GRAVE

slide115
Evitare i fattori di rischio:

sospensione dell’abitudine tabagica

riduzione dell’inquinamento domestico

riduzione dell’esposizione professionale

Vaccinazione anti-influenzale ed antipneumococcica

Trattamento della BPCO

studio 0 a rischio
Studio 0A rischio

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

  • Sintomi cronici:
    • tosse
    • escreato
  • Spirometria normale
studio i lieve
Studio ILieve

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF ≤ 70%

VEMS ≥ 80%

Con o senza sintomi cronici

  • Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno
studio ii moderata
Studio IIModerata

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF ≤ 70%

VEMS ≥ 50% ≤ 80%

Con o senza sintomi cronici

  • Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
  • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
  • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
slide119

Studio IIIGrave

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF ≤ 70%

VEMS ≥ 30% ≤ 50%

Con o senza sintomi cronici

  • Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
  • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
  • Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)
  • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
slide120

Studio IVMolto Grave

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF ≤ 70%

VEMS ≤ 30%

o VEMS ≤ 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro

  • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
  • Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)
  • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
  • Trattamento complicanze
  • OLT (in presenza di insufficienza respiratoria)
  • Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
  • Considerare un trattamento chirurgico
slide121

TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO

Classificazione

0:A Rischio

I: Lieve

II: Moderata

III: Grave

IV: Molto grave

Caratteristiche

Sintomi cronici

Esposizione a fattori di rischio

Spirometria normale

VEMS/CVF < 70%

VEMS 80%

Con o senza sintomi

VEMS/CVF < 70%

50% < VEMS< 80%

Con o senza sintomi

VEMS/CVF < 70%

30% < VEMS<50%

Con o senza sintomi

VEMS/CVF < 70%

VEMS< 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro

Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica

+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

+ trattamento regolare con uno o più

broncodilatatori a lunga durata d’azione

+ riabilitazione

+ steroidi per via inalatoria in

caso di ripetute riacutizzazioni

+ O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoria

Considerare i trattamenti chirurgici

slide122

Le 4 fasi del trattamento della BPCO

  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabilizzata:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria
riacutizzazioni
Riacutizzazioni
  • Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO
  • La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale
  • Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità
riacutizzazioni definizione
RiacutizzazioniDefinizione
  • La riacutizzazione è definita come un peggioramento dello sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia
  • Peggioramento dei sintomi
  • tosse
  • dispnea
  • variazioni qualitative e/o quantitative dell’ espettorato
  • Criteri accessori
  • variazione es. obiettivo polmonare
  • febbre
  • edemi declivi
riacutizzazioni125
Caratteristiche

Aumento della infiammazione delle vie aeree

Eziologia

Parte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo

Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi

I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis

Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni

L’ inquinamento atmosferico (O3 e particolato) è associato ad un aumento delle ospedalizzazioni

Riacutizzazioni
riacutizzazioni importanza e significato
Mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni

Sono più frequenti

Quando presente colonizzazione batterica

Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità

Sono più gravi

Nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale

Nei pazienti con frequenti riacutizzazioni

Riacutizzazioni: Importanza e significato
algoritmo per la gestione della riacutizzazione della bpco a domicilio
Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio

Inizio o aumento dei broncodilatatori

eventuale antibioticoterapia

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramento

dei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento

Corticosteroidi per via orale

Continua il trattamento

riducendolo quando è possibile

Rivalutare entro poche ore

Peggioramento dei sintomi

Rivalutare il trattamento

a lungo termine

Ospedalizzazione

riacutizzazioni128
Riacutizzazioni

Trattamento domiciliare

(a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione)

I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A)

riacutizzazioni129
Riacutizzazioni
  • I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B)
  • La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale
riacutizzazioni130
Riacutizzazioni
  • CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE
  • Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo
  • Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
  • Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
  • Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione
  • Presenza di importanti patologie concomitanti
  • Aritmie di nuova insorgenza
  • Dubbio diagnostico
  • Età avanzata
  • Comparsa di disturbo del sensorio
  • Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
slide131
Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace, ECG.

Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2=>90% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min;

Broncodilatatori:

aumento dose o frequenza

associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici utilizzare distanziatore o nebulizzatore

considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.

Corticosteroidi orali o e.v.;

Considerare antibioticoterapia

Considerare NIMV

In ogni caso:

valutazione nutrizione e bilancio idrico

considerare l’utilizzazione di eparina a basso peso molecolare

identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff. altri organi, aritmie)

monitorare lo stato del paziente

Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)

RiacutizzazioniTrattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato

trattamento della bpco
Trattamento della BPCO

RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso)

+

PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

trattamento della bpco133
Trattamento della BPCO
  • Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO
  • Terapia Medica
  • Ossigenoterapia
  • Assistenza ventilatoria meccanica
    • invasiva
    • non invasiva (NIV):
      • a pressione positiva
      • a pressione negativa
ossigenoterapia in corso di insufficienza respiratoria acuta

Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2

I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto

La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma meno tollerata delle cannule nasali

OssigenoterapiaIn corso di insufficienza respiratoria acuta
riacutizzazioni indicazioni alla niv
RiacutizzazioniIndicazioni alla NIV
  • Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale
  • Frequenza respiratoria > 25 a/m
  • Acidosi respiratoria pH < 7.35
  • Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia
slide136

Riacutizzazioni

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP + Pressione di Supporto nei pazienti con acidosi respiratoria

riacutizzazioni137
Riacutizzazioni
  • La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV):
  • migliora i gas ed il pH arteriosi (A);
  • riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A);
  • favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A)
  • riduce la mortalità ad un anno (C).
riacutizzazioni138
La ventilazione meccanica a pressione negativa in corso di riacutizzazione:

migliora i livelli dei gas ematici e il pH (B);

riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B);

è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione l`indicazione di intubazione endotracheale (C).

Riacutizzazioni
riacutizzazioni criteri di esclusione della nppv
RIACUTIZZAZIONICRITERI DI ESCLUSIONE della NPPV
  • (anche 1 solo criterio)
  • Arresto respiratorio
  • Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
  • Coma, paziente non collaborante
  • Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
  • Recente chirurgia facciale o addominale
  • Trauma facciale – Anomalità naso faringea
  • Insufficienza multiorgano
riacutizzazioni criteri di esclusione della ventilazione a pressione negativa non invasiva npv
(anche 1 solo criterio)

Arresto respiratorio

Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica

Trauma toracico

Insufficienza multiorgano

Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

RIACUTIZZAZIONICRITERI DI ESCLUSIONE della ventilazione a pressione negativa non invasiva (NPV)
niv sede di applicazione
NIV: Sede di applicazione

Gravità Intervento

Trattamento

Luogo di cura

pH > 7,35

Degenza ordinaria

Farmaci+Ossigeno

NIV

+ Terapia Medica

pH 7,35 -7,30

UMR

pH <7,30; Paz. Vigile

UTIIR

NIV

pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico,

Fatica muscolare,

Indicazione alla IOT, MOF

UTIR se non MOF

UTI se MOF

IOT o NPPV

o NPV

IOT: Intubazione Oro-Tracheale

MOF: Multi Organ Failure

UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio

UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria

UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria

UTI: Unità di Terapia Intensiva

fattori determinanti il successo della niv

La migliore riuscita della NIV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.

Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale respiratorio gravemente compromesso)

Fattori determinantiil successo della NIV
indicazioni per l intubazione
Arresto respiratorio

Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

Coma, paziente non collaborante

Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree

Recente chirurgia facciale o addominale

Trauma facciale - Anormalità naso faringea

Insufficienza multiorgano

FALLIMENTO NIV (B)

(peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

Indicazioni per l’intubazione
ruolo della comorbilit
Contribuisce a determinare l`alterazione della qualità di vita (B)

Costituisce un fattore prognostico negativo (B)

Determina un incremento dei costi legati alla durata di ospedalizzazione (B)

Ruolo della comorbilità
principali comorbilita nel paziente con bpco
Malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco

Malattie metaboliche (osteoporosi, sindrome metabolica, diabete mellito)

Malattie neurologiche e psichiatriche (depressione, emicrania)

Neoplasie maligne (tumori polmonari maligni)

PRINCIPALI COMORBILITA’ nel paziente con BPCO
relazione fra prognosi e comorbilit bpco malattie cardiovascolari
La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi

Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di morte è imputabile a cause cardiovascolari

Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie e’ affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte.

La riduzione del FEV1 e’ un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause.

RELAZIONE FRA PROGNOSI E COMORBILITÀ (BPCO - Malattie cardiovascolari)
comorbilita prospettive future
Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età>65 anni. Tra le più frequenti condizioni di comorbilità vi sono le malattie metaboliche e cardiovascolari.

Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione.

In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale.

COMORBILITA’: PROSPETTIVE FUTURE
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GOLD Website Internazionale

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Animazioni divulgative;

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progetto mondiale bpco i due eventi principali 2006 2007
Progetto Mondiale BPCOi due eventi principali 2006/2007

L’evento divulgativo

L’evento scientifico

Workshop

Linee-Guida

Italiane

Modena 9-11 Marzo 2006

WORLD COPD DAY

Roma 15 Novembre 2006

In collaborazione con

Associazione Italiana Pazienti BPCO

Ferrara Marzo 2007

21 Novembre 2007

ATTIVITA’ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA

E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA

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