1 / 46

AGUDITZACIÓ GREU DE L’ASMA

SERVEI D’URGÈNCIES. AGUDITZACIÓ GREU DE L’ASMA. Dra. Mónica López 2010-2011 Servei d’Urgències Hospital Parc Taulí. CAS CLÍNIC. Dona de 29 anys que consulta per dispnea Antecedents personals: No al.lergies medicamentoses conegudes No hàbits tòxics Antecedents patológics:

yul
Download Presentation

AGUDITZACIÓ GREU DE L’ASMA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SERVEI D’URGÈNCIES AGUDITZACIÓ GREU DE L’ASMA Dra. Mónica López 2010-2011 Servei d’Urgències Hospital Parc Taulí

  2. CAS CLÍNIC Dona de 29 anys que consulta per dispnea Antecedents personals: • No al.lergies medicamentoses conegudes • No hàbits tòxics Antecedents patológics: • Asma bronquial de llarga evolució • IQ: Amigdalectomia a la infancia • Tractament habitual: Pulmicort 1 inh/12h, Ventolin a demanda

  3. CAS CLÍNIC Malaltia actual El pacient explica tos amb sibil.làncies audibles i dispnea progressiva fins a fer-se de repòs.

  4. CAS CLÍNIC Exploració física TA 130/70 FC 126x Tª 37.3ºC SpO2 (aa): 91% Conscient i orientat. NH i NC AC/ TCR, no bufs. IJ (-). No edemes a EEII. No signes de TVP. AR/ Espiració allargada amb sibil.làncies disperses ABD/ Tou i depressible. No dolorós. No masses ni VM

  5. ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA Agudització asmàtica

  6. VALORAR LA GRAVETAT DE LA CRISI 1) Anamnesi i exploració física 2) Grau d’obstrucció al fluxe aeri 3) Alteracions en l’intercanvi gaseós

  7. VALORAR LA GRAVETAT DE LA CRISI 1) Anamnesi i exploració física Home de 29 anys que consulta per dispnea Antecedents personals: • No al.lergies medicamentoses conegudes • No hàbits tòxics Antecedents patológics: • Asma bronquial de llarga evolució. • IQ: Amigdalectomia • Tractament habitual: Pulmicort 1 inh/12h, Ventolin a demanda Una descompensació durant l’últim any (fa 4 mesos) que va requerir corticoides orals Exacerbacions durant l’últim any? Ingressos previs a UCI? Incompliment del tractament? Tractament amb corticoides durant l’últim any?

  8. VALORAR LA GRAVETAT DE LA CRISI 1) Anamnesi i exploració física Exploració física TA 130/70 FC 126x Tª 37.3ºC SpO2 (aa): 91% Conscient i orientat. Diaforesis. Normocolorejat. AC/ TCR, no bufs. IJ (-). No edemes a EEII. No signes de TVP. AR/ Espiració allargada amb sibil.làncies intenses ABD/ Tou i depressible. No dolorós. No masses ni VM FR 36 rpm Ús de musculatura accessòria

  9. VALORAR LA GRAVETAT DE LA CRISI 1) Anamnesi i exploració física Malaltia actual El pacient explica tos amb sibil.làncies disperses amb dispnea progressiva fins a fer-se de repòs. 3 dies d’evolució Expectoració purulenta i febre Des de quan? Després d’exercisi? Exposició al.lergènica intensa? AAS, AINES, Bbloquejants? Expectoració mucopurulenta +/- febre?

  10. VALORAR LA GRAVETAT DE LA CRISI 2) Grau d’obstrucció al fluxe aeri Peak-flow 130 l/min 3) Alteracions en l’intercanvi gaseós pH 7.39 pH, Pressió parcial CO2 37.3 mm Hg, Pressió parcial O2 *52.8 mm Hg, CO2 total 23.1 mmol/L, Bicarbonat actual 22 mmol/L, Bicarbonat estàndar 22.5 mmol/L, Excés de base -2 mmol/L, Excés de base estàndar -2.2 mmol/L, Saturació d'oxigen *86.7 %, GSA

  11. VALORAR LA GRAVETAT DE LA CRISI

  12. ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA Agudització asmàtica greu en contexte d’infecció respiratòria

  13. TRACTAMENT SEGONS LA GRAVETAT • Oxigenoteràpia FiO2 35% • Salbutamol 5 mg (1cc) + Bromur d’ipatropi 500 mcg nebulitzats en 3 cc SF • Metilprednisolona 60 mg ev

  14. RESPOSTA AL TRACTAMENT Als 30 minuts: • Persistència de la dispnea i sibil.làncies intenses • Peak-flow 140 l/min • SpO2 95% amb FiO2 0.28 Salbutamol 5 mg (1cc) + Bromur d’ipatropi 500 mcg nebulitzats en 3 cc SF

  15. ALTRES EXPLORACIONS Rx tórax:

  16. ALTRES EXPLORACIONS Analítica urgent: Leucòcits 15 x 10^9/L (79.8%N, 12.8%L, 0.5%E), Hemoglobina 152 g/L, Hematòcrit .44 L/L,, Plaquetes 254 x 10^9/L,, Glucosa 90 mg/dL, Urea 16 mg/dL, Creatinina .86 mg/dL, Sodi 139 mEq/L, Potassi 3.7 mEq/L

  17. RESPOSTA AL TRACTAMENT Als 30 minuts: • Milloria clínica però persistència de sibil.làncies intenses • Peak-flow 200 l/min • SpO2 96% amb FiO2 0.28 • Salbutamol 5 mg (1cc) + Bromur d’ipatropi 500 mcg nebulitzats en 3 cc SF/4h • Metilprednisolona 20 mg/8h ev • Amoxicilina-clavulànic 1g/8h ev Ingrés a Pneumologia

  18. ASMA BRONQUIAL

  19. DEFINICIÓ És una malaltia inflamatòria crònica de les vies respiratòries, en la patogènia de la qual intervenen diverses cèl.lules i mediadors de la inflamació, condicionada en part per factors genètics i que cursa amb hiperreactivitat bronquial i una obstrucció variable al fluxe aeri, total o pàrcialment reversible, ja sigui per l’acció medicamentosa o espontàniament.

  20. FISIOPATOLOGIA

  21. FISIOPATOLOGIA

  22. DIAGNÒSTIC • Antecents personals o familiars d’atòpia • Edat d’inici dels símptomes • Freqüència i intensitat de les crisis • Factors desencadenants • Tractaments prèviament instaurats • Cronologia • Impacte en la qualitat de vida 1. Història clínica

  23. 2. Espirometria Obstrucció del fluxe aeri FEV1/FVC < 0.7 Reversibilitat Prova broncodilatadora positiva Variabilitat Variabilitat del PEF > 20% Hiperreactivitat bronquial Proves de provocació bronquial 3. Proves al.lèrgiques DIAGNÒSTIC

  24. CLASSIFICACIÓ • Segons la gravetat:

  25. CLASSIFICACIÓ 2) Segons el control de la malaltia:

  26. TRACTAMENT

  27. TRACTAMENT

  28. ALTRES TRACTAMENTS

  29. EXACERBACIÓASMÀTICA

  30. DEFINICIÓ Les exacerbacions asmàtiques són episodis aguts o subaguts caracteritzats per un augment progressiu d’un o més dels símptomes típics (dispnea, tos, sibil.làncies i opressió toràcica) acompanyats d’una disminució del fluxe espiratori (FEV1)

  31. CLASSIFICACIÓ • Segons la rapidesa d’instauració de les crisis: • Tipus 1: Instauració lenta (díes o setmanes) • Tipus 2: Instauració ràpida (menys de 3 hrs). Causes, patogènia i pronòstic diferents • TIPUS 2 • Atenció immediata  SEM. • Mecanisme: BRONCOESPASME • Causes més comuns: • Al.lergens, aliments, estrés… • Fàrmacs: AINEs, -B, adenosina… • Alt risc vital: IOT + VM. • TIPUS 1 • > 80% de les consultes a Ucies. • Mecanisme: INFLAMACIÓ • Causes més comuns: • Infeccions respiratories. • Mal control de la malaltia • Resposta terapèutica: LENTA.

  32. EVALUACIÓ DE LA GRAVETAT • Valoració inicial: Evaluació estàtica • Resposta al tractament: Evaluació dinàmica

  33. EVALUACIÓ INICIAL (ESTÀTICA) 1) Signes de risc vital imminent 2) Evaluació clínica i funcional: . Anamnesi i exploració física . Mesura del fluxe espiratori màxim . Gasometria arterial

  34. EVALUACIÓ INICIAL (ESTÀTICA) 1) Signes de risc vital imminent • Disminució del grau de consciència • Cianosi • Hipotensió • Impossibilitat de complertar les paraules a causa de la dispnea • Silenci ausculatori

  35. EVALUACIÓ INICIAL (ESTÀTICA) 2) Evalució clínica i funcional 2.1. Anamnesi i exploració física: 2.1.1. Anamnesi: • Diagnòstic diferencial amb altres causes de dispnea o broncoespasme sobtat. • Duració de la crisi actual • Tractament administrat a l’inici de la crisi i en situació estable • Possibles causes desencadenants • Factors relacionats amb major risc de mortalitat per asma: • Número d’exacerbacions durant l’últim any • Ingressos previs a UCI • Tractament amb corticoides durant l’últim any • Problemes psicosocials o incompliment del tractament

  36. EVALUACIÓ INICIAL (ESTÀTICA) 2) Evalució clínica i funcional 2.1.2. Exploració física: • Grau de consciència • Freqüència cardíaca i respiratòria • Presència de cianosi i sudoració • Contracció del múscul esternocleiodomastoideo i d’altres músculs espiratoris • Presència de tiratge intercostal • Capacitat d’acaber frases o paraules en el diàleg • Intensitat de les sibil.làncies

  37. EVALUACIÓ INICIAL (ESTÀTICA) 2.2. Mesura del fluxe espiratori màxim

  38. EVALUACIÓ INICIAL (ESTÀTICA) 2.3. Gasometria arterial: • Quan SpO2 < 92% • El més freqüent és l’alcalosi respiratoria • Tant la normocàpnia com la hipercàpnia són signes de gravetat

  39. EVALUACIÓ INICIAL (ESTÀTICA)

  40. TRACTAMENT • OBJECTIUS GENERALS • Preservar la vida del pacient • Revertir l’exacerbació el més aviat possible • OBJETIUS ESPECÍFICS • Corregir la hipoxemia. • Revertir l’obstrucció de la via aèria (broncodilatadors). • Disminuir la inflamació (corticoides sistèmics).

  41. TRACTAMENT AGUDITZACIÓ LLEU • Àmbit:No hospitalari. • ElsSABA per via INHALADA son els medicaments més ràpids i efectius • IDM + AEROCÀMARA = Nebulització • ElsGC orals prevenen recaigudas a curt plaç. • Si es realitza un TCC (5-10 días) NO es necessària la reducció progressiva de la dosi.

  42. TRACTAMENTAGUDITZACIÓ MODERADA-GREU • Ámbit:Hospitalari. • Oxigenoteràpia: Segons la SpO2. Objectiu: SpO2 95%. • SABA: Admistració de forma repetida a intervals regulars (tres nebulitzacions consecutives 5 mg de salbutamol cada 30 min o 4 inh cada 10 minuts) • Anticolinèrgics: increment signficatiu de la broncodilatació (nebulització de 0.5 mg) • GC sistèmics:Precoçmente (1ª hora).  ingressos. Hidrocortisona 100-200 mg ev o Metilprednisolona 40-60 mg ev. • En pacients amb crisis molt greus i mala resposta al tractament: Sulfat de magnesi (1-2 g ev a passar en 20 min)

  43. EVALUACIÓ DINÀMICA • OBJECTIUS: • Comparar els canvis obtinguts en el grau d’obstrucció: • Mesura repetida del Peak Flow • En obstrucció greu: Resposta (+) si milloria del 45% respecto del basal als 30’. • Valorar la necessitat d’altres proves diagnòstiques

  44. CRITERIS D’INGRÉS • Planta de Pneumologia: • Símptomes persistents • Requeriments de FiO2 suplementaria • Peak flow <40 % • UCI: • Necessitat d’intubació i ventilació mecànica • Insuficiència respiratòria malgrat tractament amb oxigen a concentracions altres (FiO2 > 50%) • FEM < 33% o deterior de l’estat clínic malgrat tractament broncodilatador.

  45. CRITERIS D’ALTA DES D’URGÈNCIES • Bona resposta clínica al tractament • FEM > 70% del teòric, mantingut durant un periode d’observació de al menys 60 minuts després de la última dosi de broncodilatador. • FEM del 50-70% deprés del tractament, sempre i quan s’observi una milloria clínica i funcional des de la seva admissió i no existeixin factors de risc d’asma fatal. • Disponibilitat a realitzar el tractament

  46. Gràcies

More Related