akuutin aivovamman diagnostiikan ongelmat n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Akuutin aivovamman diagnostiikan ongelmat PowerPoint Presentation
Download Presentation
Akuutin aivovamman diagnostiikan ongelmat

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 22

Akuutin aivovamman diagnostiikan ongelmat - PowerPoint PPT Presentation


  • 91 Views
  • Uploaded on

Akuutin aivovamman diagnostiikan ongelmat. TYKS neurokirurgian klinikka 14.5.2007. Missä ongelma?. Eri tutkimusten mukaan noin 20 %:lla aivovamma on todettu mutta puuttuu diagnooseista noin 15 %:lla aivovamma on luokiteltu selvästi väärin noin 30 %:lla aivovamma jää diagnosoimatta.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Akuutin aivovamman diagnostiikan ongelmat' - yoshino


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
akuutin aivovamman diagnostiikan ongelmat

Akuutin aivovamman diagnostiikan ongelmat

TYKS

neurokirurgian klinikka

14.5.2007

miss ongelma
Missä ongelma?

Eri tutkimusten mukaan

  • noin 20 %:lla aivovamma on todettu mutta puuttuu diagnooseista
  • noin 15 %:lla aivovamma on luokiteltu selvästi väärin
  • noin 30 %:lla aivovamma jää diagnosoimatta
alkuvaiheen diagnostiikan ongelmaryhm t
Alkuvaiheen diagnostiikan ongelmaryhmät
  • Monivammapotilaat
  • Alkoholin, huumeiden tai keskushermos-toon vaikuttavien lääkkeiden vaikutuksen alaiset
  • Kivuliaat potilaat, erityisesti kasvomur-tumien yhteydessä
  • Selkäydin- tai kaularankavamman saa-neet (myös niskan retkahdusvammat)
alkuvaiheen diagnostiikan ongelmaryhm t1
Alkuvaiheen diagnostiikan ongelmaryhmät
  • Voimakkaat psyykkiset traumat
  • Tajuttomuus-kouristuskohtauksen saaneet
  • Aiemmin merkittävän aivovamman saaneet
  • Muut tajunnan tasoon tai kognitiiviseen toimintaan vaikuttavat neurologiset sai-raudet
virhediagnostiikan mahdolliset syyt
Virhediagnostiikan mahdolliset syyt
  • Kuvaus jätetty tekemättä
  • Kuvaus tulkittu väärin
  • Muistiaukko jäänyt kartoittamatta
  • Tajunnan menetys jäänyt selvittämättä
  • Vammamekanismi jäänyt selvittämättä tai aliarvioitu
  • Päihtynyt potilas
  • Aiemmat keskushermostovammat tai –sairaudet
  • Psyykkiset tekijät
  • Diagnosoimatta jäänyt sekundaarivaurio
  • Lääkärin kokemattomuus
  • Virheellinen informaatio vammasta tai oireista
  • Muut vammat sekoittavana tekijänä
  • Kivuliaisuus
  • Kouristuskohtaus
  • Kommunikaatiovaikeudet
  • Vamman ulkoiset merkit puuttuneet tai jääneet tutkimatta
tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syit
Tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syitä
  • Tapaturman mekanismia ei selvitetä tai se arvioidaan väärin
  • Aivovamman mahdollisuus jää arvioimatta humalatilan takia tai vamman oireet tulkitaan päihteiden aiheuttamaksi
  • Normaalin tietokonekuvauslöydöksen katsotaan sulkevan pois merkittävän aivovamman
tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syit1
Tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syitä
  • Vamman ulkoiset merkit puuttuvat
  • Sekavuus tulkitaan psyykkisistä syistä tai kivusta johtuvaksi
  • Muistiaukon luonnetta ja merkitystä ei tunneta – sitä ei arvioida lainkaan tai etsitään täydellistä muistiaukkoa tai luotetaan varauksetta potilaan kertomaan
aivovammojen biomekaniikka
Aivovammojen biomekaniikka

a = (v2-v02)/2sg

a = acceleration

v = velocity (initial)

v0 = velocity (final)

s = stopping distance

g = gravity

Aivoihin kohdistuvan hidastuvuus- tai kiihtyvyys-voiman suuruus riippuu siis nopeuden muutoksesta ja matkasta jossa tämä muutos tapahtuu. Aivovamman riski on merkittävä jos voima ylittää 30 G. Noin 6 m putoamisessa fataalin aivovamman riski on 50 %. Tuolloin putoamisnopeus on noin 36 km/h.

slide9
Oletetaan että auto törmää n. 50 km/h vauhdissa puuhun ja pysähtyy n. 30 cm matkalla. Henkilö on turvavöissä eikä lyö päätään.

a = 13.92 / 2 x 0.3 x 9.81 = 32 g

Matkustajan aivoihin vaikuttaa siis 32 kertaa maan vetovoiman suuruinen voima (tai aivoihin vaikuttaa 32 x 1.5 kg = 48 kg suuruinen voima)

Jos henkilö on ilman turvavöitä ja pää iskeytyy tuulilasin sivupalkkiin (s  5 mm)

a = 1970 g.

diffuusit aivovammat
Diffuusit aivovammat
  • Syntyvät liikenneonnettomuuksissa keskimäärin pienemmissä nopeuksissa kuin paikalliset vammat tai kallon murtumat
  • 269 sivutörmäyskolarin aineistossa 85 % diffuuseista vammoista syntyi kun nopeuden muutos oli alle 40 km/h, yli puolet paikallisista vammoista taas vaati tuota suuremman nopeuden muutoksen
vammojen jakautuminen kontaktipinnan kovuuden mukaan
Vammojen jakautuminen kontaktipinnan kovuuden mukaan

32 fataalin aivovamman saanutta potilasta, okkipitaalinen isku:

  • kovaan materiaaliin: lähes kaikki vammat aivojen etuosassa
  • keskikovaan materiaaliin: vammat aivojen etu- ja keskiosissa, näiden alueiden pohjaosissa ja keskiviivan vieressä
  • pehmeään materiaaliin: kaikissa aivojen osissa, erityisesti keski- ja pohjaosissa
slide12
Aivovamman mahdollisuus jää arvioimatta humalatilan takia tai vamman oireet tulkitaan päihteiden aiheuttamaksi

-

humalassa olevan potilaan tutkimukseen ja seurantaan pitäisi kiinnittää huomiota enemmän kuin muihin!

aivovamman vaikeusasteen arvioinnista
Aivovamman vaikeusasteen arvioinnista
  • Yksiselitteistä ja kattavaa tapaa määritellä aivovamman vaikeusaste ei ole
  • Lievä aivovamma on tieteellisissä julkaisuissa määritelty yli 40 eri tavalla
  • Tavallisimpia syitä huonoon toipumiseen GCS:n mukaan lievästä vammasta on vamman luokittuminen amnesian perusteella vähintään keskivaikeaksi
slide14
PTA:n vaihtoehtoinen luokittelu Greenwood R. Head injury for neurologists. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73(suppl 1):8-16

< 5 min = minimal

5 – 60 min = mild

1 – 24 h = moderate

1 – 7 vrk = severe

1 – 4 vk = very severe

4 – 12 vk = extremely severe

12 – 24 vk = exceptionally severe

> 24 vk = devastating

kuinka tavallista on ristiriita gcs n ja amnesian v lill
Kuinka tavallista on ristiriita GCS:n ja amnesian välillä?
  • Käypä hoito –suositus: n. 15 %
  • 157 peräkkäisen lievän (GCS 13-15) vamman aineistossa 48 potilasta (= 30.6 %) joilla PTA yli 24 h, näistä 22:lla yli viikon (= 14 %) ja 7:llä (= 4.5 %) yli kaksi viikkoa

Dikmen S, Machamer J, Temkin N. Mild head injury: facts and artifacts. J Clin Exp Neuropsychol 2001;23:729-38.

oma aineisto
Oma aineisto
  • TYKS:n neurologian poliklinikan n. 1200 potilaan aineistosta satunnaisotannalla 94 potilasta
  • Näistä 48.9 %:lla GCS ja PTA luokittivat vamman eri vaikeusasteeseen (GCS lievä 14-15)
  • Ainakin kahden luokan ero 12.8 %:lla
  • Ikä, sukupuoli, aiemmat aivovammat, onnettomuustyyppi, psykiatrinen sairaushistoria, koulutustaso, päihdehistoria tai arviointia sekoittavien tekijöiden olemassaolo eivät olleet selittäviä tekijöitä luokitusten eroamiselle
oma tutkimus aivovammadg n viiv stymisen syist
Oma tutkimus aivovammadg:n viivästymisen syistä
  • Lähtöaineisto 1041 aivovammapt vv. 1993 – 2005
  • Poistettiin < 15 ja < 80-vuotiaat, ne joilla vamman ajankohta epäselvä, krooninen sdh, hyvin lievät vammat→ 777 potilasta
  • Näistä noin 180:lla pt:lla vamma oli jäänyt diagnosoimatta ensikäynnillä
slide18
Tutkimusryhmässä oli enemmän liikenneonnettomuuspotilaita kuin verrokeissa (36 vs 27 %) ja vähemmän kaatumistapaturmia (12 vs 32 %)
  • Tutkimusryhmässä oli enemmän naisia kun verrokkiryhmässä (41 vs 29 %)
  • Ensikäynti oli 31 %:lla ollut avoterveydenhuollossa ja 69 %:lla sairaalan poliklinikalla
slide19
Diagnoosia vaikeuttavia sekoittavia tekijöitä oli 74 %:lla, yleisimmin monivamma
  • Yhdistelmä ensihoidon lääkitys + monivamma + kivuliaisuus + operaatioita oli 22 %:lla
  • Päivystys-TT tehtiin 43 %:lle (Käypä hoito –suosituksen kuvausindikaatio täyttyi 96 %:lla), monivammapotilaista kuvattiin vain 43 %
  • Päivystys-TT tulkittiin väärin 27 %:lla (86 % näistä erikoistuvien lausuntoja)
  • Lähetteessä tai sairaankuljetuslomakkeessa aivovammaan viittaavia tietoja oli 74 %:lla
slide20
Neurologisesta tilasta oli keskimäärin 2.6 merkintää per potilas (GCS, amnesia, orientaatio, puolioireet, puhe jne.), 17 %:lla ei ollut yhtään merkintää
  • 27 %:lla puuttuivat merkinnät pään ulkoisista vammoista
  • 50 %:lla oli epäselvää oliko ollut tajuttomana
  • Aivovammaoireista oli keskimäärin 1.6 merkintää per potilas (oksentelu, sekavuus, päänsärky, uneliaisuus jne)
  • GCS-lukema löytyi 42 %:lta
slide21
Tässä ryhmässä GCS 15:n vammoista 45 %:lla PTA oli yli viikon pituinen (24 potilasta)
  • Yleisin syy dg:n viivästymiseen oli kartoittamatta jäänyt muistiaukko (94 %:lla oli pituus jäänyt kartoittamatta, vain 37 %:lla oli mitään merkintää)
  • Muita yleisiä syitä (yli 50%:lla potilaista) olivat vammamekanismin aliarviointi, tajunnan menetyksen selvittämättä jättäminen, monivammaisuus ja kuvauksen jääminen tekemättä
johtop t kset
Johtopäätökset
  • Akuuttien aivovammojen diagnostiikassa ja kirjaamiskäytännöissä olisi paljon terävöittämisen varaa
  • Erityisesti muistiaukon keston arviointi tulisi saattaa osaksi kliinistä rutiinia
  • GCS tulisi nähdä menetelmänä arvioida oikeaa hoitopaikkaa, ei vamman vaikeusastetta
  • Onko aivovamma (lievä – keskivaikea GCS:n mukaan) kirurginen sairaus