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ECHOGRAPHIE CIBLEE AUX URGENCES: L’AORTE ABDOMINALE

ECHOGRAPHIE CIBLEE AUX URGENCES: L’AORTE ABDOMINALE. Nicolas Simon. Objectifs. Rôle de l’échographie dans le diagnostic de l’AAA Technique d’acquisition des images Échographie Aorte normale Échographie AAA. Cas Clinique. Histoire clinique.

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ECHOGRAPHIE CIBLEE AUX URGENCES: L’AORTE ABDOMINALE

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Presentation Transcript


  1. ECHOGRAPHIE CIBLEE AUX URGENCES: L’AORTE ABDOMINALE Nicolas Simon

  2. Objectifs • Rôle de l’échographie dans le diagnostic de l’AAA • Technique d’acquisition des images • Échographie Aorte normale • Échographie AAA

  3. Cas Clinique

  4. Histoire clinique H 62 ans HTA . Vient aux urgences à 23h pour douleur flanc gauche depuis 2 h. Constantes FC 98, FR 24, TA 190/105, temp. 37.8.

  5. Cas clinique (suite) Le senior urgentiste pratique une échographie abdominale immédiate Résultat :

  6. Cas clinique (fin) Départ immédiat au bloc opératoire Durée de séjour aux urgences : 30 min.

  7. Rappels • Épidémiologie • Présentation • Anatomie • Écho • Anatomie échographique • Techniques d’examen • Pièges

  8. Epidemiologie • AAA chez 1 à 2% des patients de > 50 ans • Incidence augmente • Homme > Femme • Rupture AAA mortalité > 80%

  9. Épidémiologie: Facteurs de risque • Cardiovasculaire • Antécédents familiaux ( + 20%) • Age > 50 • Tabac

  10. Tableaux cliniques Quand faire une échographie aux urgences pour AAA • Douleur abdominale ou flanc avec hypotension • Douleur dorsale ou flanc chez malade âgé

  11. Risque clinique • Vitesse de croissance AAA variable mais • 4-4.9 cm AAA risque de rupture 3.9% • 5cm AAA risque de rupture 15% • > 5cm risque de rupture 40%

  12. Formes cliniques de l’AAA • Très variables • Triade classique • Douleur abdomen ou dos • Masse pulsatile palpée • Hypotension • Présente chez moins d’un tiers

  13. Présentation Clinique • Diagnostic • Un défi clinique • Souvent apparence d’une CN • Diagnostic différentiel • Diverticulite • Hémorragie digestive • IDM • Lombalgie

  14. « Does this patient have an abdominal aortic aneurysm? »LEDERLE, JAMA 99 • 2 groupes • Sensibilité de l’examen pour le diagnostic de AAA • Sensibilité avec la taille de AAA • CONCLUSION:L’examen clinique ne peut pas éliminer AAA

  15. Misdiagnosis of Ruptured Abdominal Aortic AneurysmsMARSTON W ET AL J OF VASCULAR SURG 1992 • Erreur diagnostique avec délai >6h • Signes retrouvés : douleur abdominale, flanc hypotension • Masse pulsatile réoriente le diagnostic quand elle existe

  16. SUSPECTED LEAKING ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM:USE OF SONOGRAPHY IN THE EMERGENCY ROOMSHUMAN WP, ET AL, RADIOLOGY 88 • Écho aux urgences pour AAA • Durée écho 1 min • Diagnostic correct 31/32 AAA • Présence de sang dans l’abdomen sensibilité faible (1/24) • Pas de Fx négatif

  17. Diagnostic AAA • Clinique : peu performante • Radios montrent l’AAA dans 60% • TDM • Écho

  18. Diagnostic : TDM • Performance quasi 100% • Montre la taille • Détecte les complications • Rupture • Dissection • Inconvénients • Contraste iodé • Ne peut être fait sur place • Retard diagnostic

  19. Diagnostic : Écho • Échographie • Meilleur test diagnostique aux urgences • Sensibilité 97% à 100% • Parfois difficile à cause des gaz • 6% dans une étude

  20. Diagnostic : Écho • Échographie • Proche de la sensibilité du TDM • Diamètre à 3mm du diamètre per opératoire • Angiographie peut sous estimer la taille

  21. Échographie « ED Ultrasound Improves Time to Diagnosis and Survival in Ruptured AAA «  Plummer D, et al: Abstract at 1998 SAEM, Chicago, IL. • Temps pour faire le diagnostic écho urgences = 5.4 minutes • Temps pour faire le diagnostic TDM = 83 minutes • Délai opératoire EAU 12 min • Délai opératoire TDM 90 min

  22. Échographie • Sonde abdominale 3.5 à 54 MHz • Se placer en sous xiphoïdien (lobe foie) • Appuyer progressivement pour déplacer les gaz • Examen de l’aorte dans les deux plans

  23. Repère Orientation Longitudinale

  24. Repère Orientation Transverse • Orientation comme TDM • Sonde perpendiculaire à l’aorte Aorte Foie

  25. Echographie • Repérer le corps vertébral ou l’aorte en longitudinal (tuyau anechogène bords denses pulsatiles) • Tourner la sonde 90° pour coupe transversale

  26. A gauche Paroi épaisse Non compressible Pulsatile A droite Paroi mince Se collabe “Sniff” Valsalva Peut montrer des pulsations transmises VCI Aorte

  27. Échographie • Mesurer le diamètre externe • Un anévrisme se définit si la mesure dépasse 30 mm • Mesurer au niveau: • Épigastre • Artère mésentérique supérieure • Suivre jusqu’à l bifurcation (intervalles de 2 à 3 cm) • Mesurer toute dilatation

  28. Échographie • Plus difficile chez l’obèse ou présence de gaz • Dans ce cas tenter une vue coronale • Malade décubitus dorsal • Chercher l’aorte près de la VCI

  29. Aorte normale en coupe longitudinale

  30. Aorte normale en coupe transverse Portion moyenne Bifurcation

  31. Aorte normale coronale G

  32. Anévrisme aorte abdominale • 90% des AAA sont sous-rénaux • 70% touchent les artères rénales • Thrombose antéro-latérale fréquente • Deux aspects • Sacculaire • Fusiforme – le plus fréquent

  33. Anévrisme aorte abdominale • Diamètre antero postérieur > 30 mm • Dilatation focale quel que soit la taille • Thrombus • Voile intimal

  34. Anévrisme aorte

  35. AAA fusiforme

  36. AAA Thrombosé

  37. Et un autre

  38. Pièges EAU • Présence de gaz • Appuyer • Décubitus latéral gauche • EAU ne permet pas le diagnostic de • Rupture retropéritonéale • Dissection • Pour le malade stable indication de TDM / angio

  39. Pas de bonnes images a cause des gaz Mesures erronées : ne mesurer que ce que l’on voit Distinguer VCI et aorte Ne pas diagnostiquer un épanchement Différencier une aorte tortueuse d’un AAA Pièges techniques

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