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Dr. Felipe Inserra

Relación entre Hipertensión Arterial y ERC. Dr. Felipe Inserra. Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Co- Director de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral

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  1. Relación entre Hipertensión Arterial y ERC Dr. Felipe Inserra Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Co- Director de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral Director Médico de los Programas de Salud Renal. Fresenius Medical Care Argentina

  2. Experimento de trasplante renal cruzado “La Hipertensión Arterial Sigue al Riñón” Cepa de rata normotensa Cepa de rata hipertensa x x Se vuelve normotensa Se hace hipertensa

  3. Ratas SHR y Normotensas (BB,1K), con KO Complejo Mayor de Histocompatibilidad (que no requieren inmunosupresión con el trasplante) PA Media: 30 días del trasplante de BB.1K en SHR Balance de Na Acumulado en SHR, Trasplantadas con BB.1K y Cirugía Simuladas, Luego de Nefrectomía Bilateral • SHR + Trasplantadas BB.1K • BB.IK Operación Simulada • (P < 0.001 vs SHR). Tiempo luego de la Nefrectomía (días) SHR SHR + Trasplantadas con Riñón BB.IK BB.1K + Operación Simulada SHR SHR + Trasplantadas con Riñón BB.IK BB.1K + Operación Simulada Grisk O, Kloting I, Exner J, Spiess S, Schmidt R, Junghans D, Lorenz G, Rettig R. J Hypertens. 2002;20:131–138.

  4. Ratas SHR y Normotensas (BB,1K), con Complejo Mayor de Histocompatibilidad (que no requieren inmunosupresión con el trasplante) • SHR uni nefrectomizadas, se trasplantaron con: • Un riñón de BB.1K • Otro control simulado • En ambos se implantó un dispositivo radiotelemétrico para PA.El segundo riñón nativo se eliminó 6 días más tarde. Grisk O, Kloting I, Exner J, Spiess S, Schmidt R, Junghans D, Lorenz G, Rettig R. J Hypertens. 2002;20:131–138.

  5. Pacientes con IRC Trasplantados Previo a establecimiento de pautas de selección de riñones ingertados Previo al trasplante renal Después del trasplante Pacientes Normotensos Ingertados con riñones de donantes hipertensos (n = 5) Hipertensión severa Dr. Romero JC, (comunicación personal) Mayo Clinic, década del 70

  6. Presión Arterial Media en Pacientes con IRC Trasplantados (n =6) Previo al trasplante renal Después del trasplante renal (duración media 4,5 años) 92  19 mmHg # 168  9 mmHg * * Minimo de 4 drogas antihipertensivas # Sin tratamiento antihipertensivo Curtis et al, NEJM 1983

  7. Enfermedades Monogénicas Humanas que Generan Hipertensión Arterial • Aldosteronismo Reversible por Glucocorticoide (GRA) • Sindrome por Exceso de Mineralocorticoide (AME) • Enfermedad de Liddle Todos ellos tienen como eje fisiopatológico la Retención de Sodio

  8. Sistemas de control a largo plazo de la Presión Arterial • Control Renal - Sistema líquidos corporales - SRAA - Sistema neurovegetativo • Otros - Sistema Kalicreína-Kinina - Sistema de Prostaglandinas

  9. Bases Fisiopatológicas PA= VMC (GC) x RP

  10. PA = GC x RP VDS x FC Relación Pared/Luz “Compliance” o tono venoso Volemia

  11. Bases Fisiopatológicas • Existen una serie de mecanismos interrelacionados que involucran al riñón como principal regulador de estas variables hemodinámicas • Alteraciones de la curva de natriuresis por presión • Aumento de la reactividad vascular • Aumento de reactividad de fibra muscular lisa frente a estímulos vasoconstrictores, en parte debido al cambio de contenido de sodio y calcio de la pared vascular • Disbalance entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores • Cambios estructurales de la pared vascular

  12. Participación del daño crónico renal en la HTA • Pérdida de superficie filtrante “nefrones”, y aumento de la sensibilidad al Na y de la reactividad vascular • Perdida de la masa renal por ERC • Aumento de la aferencia simpática hacia el SNC • Aumento de Aldosterona, ERO

  13. Reducción del área de filtración Esclerosis glomerular Adquirida Hipertensión glomerular sistémica BAJO PESO AL NACER Disminución del Número de Nefronas BAJO PESO AL NACER BRENNER Y CHERTON, 1994.

  14. Ingesta de Sal e HTA

  15. Incremento de la sensibilidad al sodio con la edad. Cambios en PA Media (mmHg) Normotensos Hipertensos Edad Weinberg M, et al Hyperten 1991, 18::67-71

  16. Número de Nefrones en Pacientes con Hipertensión Esencial 6.50 1,429,200 Volume of Glomeruli (x10-3 mm3) No. of Glomeruli 2.79 702,379 Patients with Hypertension Matched Controls Patients with Hypertension Matched Controls Keller et al, NEJM 348(2):101-108, 2003

  17. Curva normal de diuresis por presión en riñón aislado Volumen Urinario (Veces de lo normal) Presión Arterial (mm de Hg) Fenómeno de presión natruiresis de Guyton y col.

  18. Punto de Equilibrio Ingesta o diuresis (Veces de lo normal) Presión Arterial (mm de Hg) Nivel en el cual la Presión Arterial estará regulada

  19. Dos Mecanismos para Poder Aumentar la Presión Ingesta o diuresis (Veces de lo normal) Presión Arterial (mm de Hg) • Correr curva a la derecha B. Aumentar ingesta de Na y agua

  20. Curva Presión – Natriuresis en Hipertensos Sal-Sensibles y Sal- Resistentes Ingesta o de Na o natriuresis (Veces de lo normal) Presión Arterial (mm Hg)

  21. Mecanismos de Sal Sensibilidad

  22. Efecto de la pérdida de masa renal en perros que bebían Solución Fisiológica Langston et al Circ Reseach 12:508,1963

  23. Hipertensión por sobrecarga de volumen Primeras Semanas Volumen de Líquido Extracelular (litros) Volumen de Sangre (litros) Volumen Minuto Cardíaco (litros/min) Resistencia Periférica Total (mmHg/litros/min) Presión Arterial (mm Hg) Guyton, 1980 Días

  24. Los riñones están estratégicamente posicionados para ser tanto, participes centrales del origen, como el blanco del aumento de la actividad SNS Schlaich M P Hypertension 2011;57:683-685

  25. Renal Denervation Attenuates the Sodium Retention and Hypertension Associated With Obesity • Dieta grasa en perros • Denervación Renal • Controles Inervados Kassab S et al Hypertension 25:893-897,1995

  26. Descripta en 2004 Producida principalmente por el riñón Dinucleosido de Flavina y Adenina (FAD) Con actividad de MAO Secretada a la circulación Presente en miocardio y músculo Metabolizar a las Catecolaminas Está disminuida en la IRC Su disminución está asociada a HTA Daño en vasos, corazón Renalasa

  27. Noradrenalina SNS Riñón Renalasa Renalasa Regulación de la Renalasa Riñón ↑ PA ↑ Catocol Prorenalasa Renalasa

  28. Hipertensión VasculorrenalRepresentación Esquemática de los Modelos de Golblat 2 riñones 1 clip 1 riñón 1 clip

  29. Hipertensión y el Riñón Villano y Víctima Alteración del Funcionamiento Renal con/sin caída del FG y/o Enfermedad Renal Causas No Renales de Hipertensión Barotrauma y/o Liberación de Factores de Crecimiento, Citokinas y Agentes Proliferativos Retención Inapropiada de Volumen y Liberación de Sustancias Vasoactivas/Agentes Estimulantes del Transporte Respuesta Proliferativa Hipertensión Injuria Renal: Esclerosis, Fibrosis, Insuficiencia Renal

  30. Son Necesarias Múltiples Drogas antiHTA para Llegar a Objetivo de PA en ERC Objetivo de PA (mmHg) Estudio UKPDS1 PAD <85 ABCD1 PAD <75 MDRD1 PAM <92 HOT1 PAD <80 AASK1 PAM <92 IDNT2 PAS/PAD 135/85 1 2 3 4 Número promedio de agentes antihipertensivos usados para alcanzar el objetivo de PA Estudios (siglas en inglés) UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes StudyABCD – Appropriate Blood Pressure Control in DiabetesMDRD – Modification of Diet in Renal Disease HOT – Hypertension Optimal TreatmentAASK – African American Intervention Study of Kidney DiseaseIDNT – Irbesartan Diabetic Nephropathy TrialPAD = Presión arterial diastólica; PAM= Presión arterial media PAS = Presión arterial sistolica 1. Bakris GL et al. 20002. Lewis EJ et al. 2001

  31. Pacientes con HTA Resistente en la ERC Sobrevida Renal y Cardiovascular Control Pseudo resistencia Hipertensos Sostenidos Hipertensos Resistentes Prevalencia de HTA resistente en ERC :24% Entre Nefropatía diabéticas: 35% De Nicola L, et al . JACC 61:2461-2467, 2013

  32. Incidencia en Diálisis Crónica Principales Etiogias Marinovich S y col, Registro Argentino de Diálisis Crónica 2009-2010. Nefrología Argentina 2012

  33. ¿Como se Evalúa el Compromiso Renal en HTA? Electrocardiograma / Ecocardiograma Rxtorax Hemograma Glucemia en ayunas Perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos y HDL) Ácido Úrico en suero • Compromiso o Daño Renal • Función Renal: - Creatinina en suero • - IFG estimado por fórmula MDRD • (Modification of Diet in Renal Disease), Cockcroft-Gault, o CKD-EPI • Lesión Renal: - Examen orina (proteínas, hematíes) • - Microalbuminuria (Cociente • albúmina/creatinina en muestra de orina aislada)

  34. Clasificación en Estadios de la Enfermedad Renal Crónica Estadio 1 Daño Renal y Función Renal Normal o ↑ Estadio 2 Daño Renal y Leve ↓ Función Renal Estadio 4 Severa ↓ Función Renal Estadio 5 Falla Renal Avanzada Estadio 3 Moderada ↓ Función Renal Complicaciones Estadio 3A Estadio 3B 15 0 60 90 30 45 GFR 130 Tratamiento Sustitutivo Años: ¿3.......40? Síndrome urémico National Kidney Foundation, 2002

  35. Uso de Albuminuria para Estadificación de la ERC Ron T. Gansevoort and Paul E. de Jong J Am Soc Nephrol 20: 465–468, 2009

  36. ERC: Estadios + Riesgo de Progresión y de Complicaciones ¿Quiénes deben ser seguidos por los Nefrólogos? KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Chapter 2: Definition, identification, and prediction of CKD progression. Kidney Int Supplements 2013; 3: 63-72.

  37. Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012 Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012

  38. Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012 • ESTRATEGIA GENERAL • Individualizar para cada paciente la PA objetivo y las drogas, de acuerdo a: edad, magnitud de la ECV existente, otras comórbidas, riesgo de progresión, presencia o no de retinopatía (diabéticos) y tolerancia al tratamiento (No graduado) • Indagar acerca de mareos, y controlar regularmente la hipotensión postural toda vez que se trate con drogas antihipertensivas a pacientes con ERC (No graduado) Recomendación de KDIGO para: estilo de vida y tratamiento farmacológico antihipertensivo en ERC no en diálisis Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012

  39. Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012 • MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA • Estimule la modificación del estilo de vida en pacientes con ERCs para bajar la PA y mejorar el pronóstico cardiovascular a largo plazo • Recomendamos lograr o mantener un peso saludable (IMC de 20-15) (1D) • Recomendamos bajar la ingesta de sal < 90 mmol (Na: >2 g/d= 5 g/d de ClNa), a menos que esté contraindicado (1C) • Recomendamos adherir a un programa de ejercicios adecuándolo a la salud cardiovascular y tolerancia, con un objetivo de 30 min 5 v/s (1D) • Sugerimos limitar la ingesta de alcohol a no más de 2 medidas standard por día en el hombre y 1 medida en la mujer (2D) Recomendación de KDIGO para: estilo de vida y tratamiento farmacológico antihipertensivo en ERC no en diálisis Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012

  40. Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012 • Recomendamos en adultos con ERC y EUA < 30 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 140 mmHg de PAS o > 90 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente  140 PAS y 90 mmHg PAD(1B) • Sugerimos en adultos con ERC y EUA de 30 a 300 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente  130 PAS y 80 mmHg PAD (2D) • Sugerimos en adultos con ERC y EUA > 300 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente  130 PAS y 80 mmHg PAD (2C) Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes no diabéticos con ERC no en diálisis Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012

  41. Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012 • Sugerimos que un ARAII o IECA sean usados como tratamiento de primera línea en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA de 30 a 300 mg/24h (o equivalente), en quienes este indicado tratamiento con drogas antiHTA (2D) • Recomendamos que un ARAII o IECA sean usados como tratamiento de primera línea en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA > 300 mg/24h (o equivalente), en quienes este indicado tratamiento con drogas antiHTA (1B) Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes no diabéticos con ERC no en diálisis Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012

  42. Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012 Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis 62(2):201-213

  43. METAS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO En pacientes hipertensos con diabetes / nefropatías /enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular previo el objetivo del nivel de PA es: PAS entre 130-139 y PAD entre 80 y 89 mmHg. Descender la PA a < 130 mmHg en pacientes “ vulnerables” tiene riesgo de eventos vasculares • Pacientes Vulnerables: • Lesiones carotídeas bilaterales y ACV previo • Lesiones carotídeas e Infarto de miocardio • Disfunción autonómica (síncope) • Pacientes diabéticos de alto riesgo Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2012

  44. Si!!!. Debemos individualizar el tratamiento de la hipertensión según características del paciente

  45. Evidencias para tratarlas diferentes Débiles

  46. Evidencias para tratarlas iguales Nulas

  47. ¿Como Proceder? • Tratamiento de la HTA en pacientes renales, ¿“a la carta”? • El chef decide de acuerdo al comensal. “Fast food” no es aconsejable en estos casos • Fundamento teórico-técnico adecuado • Criterios personalizados, ajustados a la evaluación del caso • Valoración de resultados con herramientas adecuadas (clínicos, laboratorio) • El tensiómetro es solamente una de ellas

  48. Valoración de la Presión Arterial • MAPA y Automonitoreo domiciliario de PA • Presión de Pulso y VOP • ¿Existe un límite inferior basado en evidencia para la reducción de la PA con el tratamiento? • ¿Debe ser la reducción de la albuminuria un target para el tratamiento con agentes que modifican la PA? • ¿Debe maximizarse la inhibición del SRAA en pacientes con ERC? • ¿Deben los IECA o ARAII discontinuarse en los pacientes con ERC estadio 5, por la disminución de la función residual? Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012

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