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CAP. 4 – ALTERAZIONI FUNZIONALI IATROGENE E STRATEGIE RIABILITATIVE CHIRURGICHE. Ca ipofaringo-laringeo: chirurgia. R. Merlo, R. Raffaelli, A. Pastore. La chirurgia oncologica a cielo aperto del collo (e della laringe nel particolare) prevede sempre degli esiti funzionali quali:
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CAP. 4 – ALTERAZIONI FUNZIONALI IATROGENE E STRATEGIE RIABILITATIVE CHIRURGICHE Ca ipofaringo-laringeo: chirurgia R. Merlo, R. Raffaelli, A. Pastore
La chirurgia oncologica a cielo aperto del collo (e della laringe nel particolare) prevede sempre degli esiti funzionali quali: • deficit dei meccanismi sfinterici, • alterazione dei meccanismi di propulsione, • modificazioni della via di transito del bolo, • lesioni della innervazione sensitiva e motoria
Il planning operatorio deve prevedere accorgimenti utili non solo per la demolizione ma anche per la ricostruzione • Il successo funzionale dell’intervento sarà legato anche alla riabilitazione post-operatoria
Funzioni laringee • Respirazione • Fonazione • Deglutizione
Laringectomia totale semplice o allargata Chirurgia laser Chirurgia funzionale - LOS - CHP CHEP - STL
Laringectomia Totale • Allestimento di un ampio tracheostoma, regolare • Allestimento di un segmento faringo-esofageo con caratteristiche vibratorie • Apposizione di una protesi fonatoria (primaria o secondaria)
Chirurgia Funzionale Laringea: Critical Points • tracheotomia temporanea • preservazione della mucosa ipofaringea con ricostruzione di un ampio imbocco del seno piriforme per facilitare la deglutizione • preservazione del nervo laringeo superiore per mantenere la sensibilità della mucosa dei seni piriformi • mantenimento di almeno una unità crico-aritenoidea funzionante • (preservazione della porzione superiore dell’epiglottide negli interventi dove è indicato) • pessia tra l’osso ioide e la laringe residua
Unità crico-aritenoidea • scheletro fibrocartilagineo: cartilagine cricoide, una o due cartilagini aritenoidi con relativa articolazione crico-aritenoidea • da un apparato muscolare: muscoli crico-aritenoideo laterale e posteriore, muscolo interaritenoideo (se sono conservate entrambe le aritenoidi) • da un apparato vascolo-nervoso: nervo ricorrente, arteria laringea postero-inferiore • dalla mucosa aritenoidea come piano di copertura.
Movimento unità crico-aritenoidea • una componente verticale dovuta al muscolo crico-aritenoideo posteriore che fa ruotare l’aritenoide con un movimento circolare verso l’alto e l’esterno con apertura del lume laringeo • una componente orizzontale dovuta al muscolo crico-aritenoideo laterale che provoca una rotazione verso l’interno dell’aritenoide con chiusura del lume laringeo. Ripristino della funzione respiratoria
Posizionamento unità crico-aritenoidea • L’innalzamento avviene attraverso la pessia tra il moncone laringeo residuo e l’osso ioide, il contatto con la retrotrazione della base lingua. • La neoglottide sarà cosi formata: • anteriormente dalla base lingua (e dal residuo di epiglottide quando presente) • posteriormente da almeno una unità crico-aritenoidea funzionante.
Neoglottide • La funzione fonatoria sarà legata essenzialmente alla vibrazione dei cappucci aritenoidei • La funzione deglutitoriasarà assicurata dalla chiusura della neoglottide con la retropulsione attiva ed energica della base lingua e il duplice movimento delle aritenoidi di innalzamento (muscolo crico-aritenoideo posteriore) e di chiusura (muscolo crico-aritenoideo laterale)
CHP 2 aritenoidi
CHP 1 aritenoide
Nonostante l’impegno del chirurgo, del foniatra e del logopedista in alcuni casi il ripristino delle funzioni laringee rimane problematico ed è necessario reintervenire chirurgicamente.
Esiti della cordectomia laser • Formazione di sinechie a livello della commessura anteriore che provocano disturbi alla fonazione e/o alla respirazione (microlaringoscopia laser) • Disfonia legata all’insufficienza glottica (laringoplastica iniettiva)
Esiti della chirurgia funzionale laringea • Presenza di flap mucosi a livello aritenoideo che riducono lo spazio respiratorio impedendo la decannulazione del paziente (microlaringoscopia laser) • diastasi della pessia che provoca un allontanamento della neolaringe dalla base lingua con minore efficacia del meccanismo sfinterico (revisione di pessia) • ipertono del muscolo crico-faringeo che provoca un restringimento faringo-esofageo con relativa disfagia (miotomia chirurgica o chimica con tossina botulinica del muscolo crico-faringeo)
Esiti della laringectomia totale • Stenosi ipofaringea dovuta ad anomali esiti cicatriziali (dilatazioni endoscopiche) • Ipertono del muscolo crico-faringeo (miotomia chirurgica o chimica)
