Download
t ng huy t p thai k n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ PowerPoint Presentation
Download Presentation
TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

418 Views Download Presentation
Download Presentation

TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ BS THÁI THỊ MAI YẾN BV ND 115, TMTQ

  2. MỞ ĐẦU • THA thai kỳ là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong cho mẹ • Rối loạn THA trong thai kỳ là vấn đề phổ biến thường xảy ra vào giữa tam cá nguyệt thứ hai. • THA chiếm 8% / mang thai. 10% / mang thai lần đầu • Khoảng 12% thai lần đầu xuất hiện THA vào tuần thứ 20. 50% sẽ tiến triển đến tiền sản giật (TSG), sản giật • THA trước khi có thai có tỷ lệ tiền sản giật và khả năng sanh non cao hơn

  3. MỞ ĐẦU • Chẩn đoán THA khi HA tâm thu ≥ 140 và hoặc HA tâm trương ≥ 90 mm Hg. • Cách đo HA: • BN tư thế ngồi • Đo tối thiểu 2 lần cách nhau ít nhất 6h

  4. PHÂN LOẠI 4 dạng rối loạn THA trong thai kỳ • THA trước khi có thai (Preexisting (chronic) hypertension) • THA thai kỳ (Gestational hypertension) • Tiền sản giật (Preeclampsia-eclampsia) • Tiền sản giật trên nền THA mạn tính (Preeclampsia superimposed upon preexisting hypertension)

  5. PHÂN LOẠI Chẩn đoán RL THA trong thai kỳ phần lớn dựa vào tuổi thai • THA trước khi có thai: THA xuất hiện trước khi có thai ( trước tuần 20) và tồn tại sau sanh >12W • TSG: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và có protein niệu >0.3g/24 giờ • THA thai kỳ: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và không có protein niệu • TSG/ THA trước khi có thai: THA có trước tuần 20 và đạm niệu xuất hiện ở nữa sau thai kỳ

  6. TIỀN SẢN GIẬT Preeclampsia-eclampsia

  7. TIỀN SẢN GIẬTDịch tể học • Tiền sản giật là dạng LS quan trọng nhất. Chiếm 1-3% THA thai kỳ. • TSG làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cho mẹ và thai • TSG thường xảy ra ở người mang con so và bên chồng hoặc vợ từng có mẹ bị TSG trước đó (vai trò gene) • Các yếu tố tiên đoán TSG khác: • Tuổi quá trẻ hoặc quá lớn • Mang đa thai • Bệnh thận hoặc bệnh tim đi kèm • THA mạn tính

  8. TIỀN SẢN GIẬTDịch tể học • Nhận thấy /thai kỳ bình thường : HA giảm nhẹ ở tam cá nguyệt đầu và giữa; trở về ở mức trước khi mang thai vào tam cá nguyệt thứ ba. Vì thế người THA mạn, HA có thể bình thường ở giai đoạn đầu, tăng vào giai đoạn sau. Nếu có đạm niệu mà chưa phát hiện trước đó chắc chắn sẽ cđ TSG

  9. Mối quan hệ theo thời gian giữa nội tiết tố và huyết động trong đầu thai kỳ ●Thay đổi HA trung bình (MAP), cung lượng tim (CO), kháng lực mạch máu hệ thống (SVR), thể tích huyết tương (PV), atrial natriuretic peptide (ANP) Kidney Int 1998;54:2056–2063.

  10. TIỀN SẢN GIẬTDịch tể học • NN không rõ tuy nhiên liên quan đến rối loạn chức năng nội mạc  tái cấu trúc bất thường các động mạch của nhau thai • TSG là hội chứng toàn thân, THA chỉ là biểu hiện hiển nhiên nhất • HA nhanh chóng về bình thường khi thai kỳ chấm dứt

  11. TIỀN SẢN GIẬTSinh lý bệnh • Bất thường mạch máu nhau thai ở đầu thai kỳ: • Giai đoạn 1: giảm tưới máu nhau thai/ thiếu oxy/thiếu máu  phóng thích antiangiogen vào tuần hoàn mẹ • Giai đoạn 2: gây biến đổi chức năng nội mạc phản ứng toàn thân của mẹ • Tuy nhiên, cơ sở phân tử cho RLđiều chỉnh của nhau thai là chưa rõ và vai trò của protein angiogen ở gđ đầu hình thành mạch máu nhau thai còn chưa nghiên cứu (under investigation).

  12. Sinh lý bệnh

  13. Xâm nhập tb nuôi Nhau thai bám kém Mất cân bằng tử cung -nhau Mảnh vụn nhau thai Hoạt hóa tb nội mô Bệnh cơ tim Các HC ở mẹ Sản giật/ đột quỵ THA VVC thận / tiểu đạm/ hoại tử OTC Tổn thương gan /máu tụ /vỡ tb gan phù

  14. TIỀN SẢN GIẬTĐặc điểm LS • Biểu hiện hệTK trung ương: • Các cơn co giật • Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện • Nhồi máu não • Hệ thống đông máu • Giảm tiểu cầu • Tán huyết vi mạch • Hội chứng HELL (tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu) • Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

  15. TIỀN SẢN GIẬTĐặc điểm LS 3. Thận: • Hoại tử ống thận cấp • Hoại tử vỏ thận • Suy thận không đặc hiệu 4. Gan: • Vỡ nang gan • Hoại tử tb gan • Vàng da • Giảm tổng hợp các chất làm tan huyết khối • Hội chứng HELLP

  16. TIỀN SẢN GIẬTĐặc điểm LS 5. Mắt: • Bong võng mạc • Phù võng mạc 6. Hệ hô hấp • Phù phổi • Phù thanh quản • ARDS

  17. Sanh con chưa lần nào con sống Tiền sử bản thân TSG Tuổi >40 or <18 Tiền sử gđ có TSG THA mạn Bệnh thận mạn Hội chứng kháng thể kháng phospholipid or bệnh dễ đông máu (thrombophilia) Bệnh mô liên kết hoặc mạch máu Đái tháo đường (trước hoặc trong thai kỳ) Đa thai BMI tăng Tiền sử gia đình liên quan TSG Thai tụ dịch (Hydrops fetalis) Thai chậm phát triển mà không rõ nguyên nhân Vòng bụng của mẹ châm phát triển so tuổi thai Thai chậm tăng trưởng, bong nhau or thai lần trước bị thoái triển Khoảng thời gian giữa các kỳ mang thai kéo dài Hút thuốc lá làm giảm nguy cơ TSG TIỀN SẢN GIẬTCác YTNC tiến triển TSG

  18. TIỀN SẢN GIẬTchẩn đoán Các dấu hiệu làm tăng giá trị chẩn đoán TSG • HATT ≥ 160 mm Hg • HATTr ≥ 110 mm Hg • Đạm niệu thử lần đầu ≥ 2.0 g /24 h • Creatinine ≥ 1.2 mg/dL (106 mmol/L) • Tiểu cầu < 100,000 /mm3 • Bằng chứng thiếu máu do tán huyết vi mạch • Men gan tăng (alanine aminotransferase or aspartate aminotransferase) • Đau đầu kéo dài , rối loạn thị lực hoặc rối loạn khác ở não • Đau thượng vị kéo dài National Instititutes of Health, Washington, DC 2000.

  19. TC RL TKTU nặng Nhìn mờ, mù, đau đầu nặng, thay đổi tâm thần Các TC căng nang gan Đau thượng vị hoặc ¼ trên bên phải Buồn nôn, nôn Tổn thương tb gan: men tăng gấp hai Giảm tiểu cầu <100.000 THA nặng: HATT ≥ 160 mmHg hoặc TTr ≥ 110 mmHg Đạm niệu ≥ 5g/24h Thiểu niêu <500ml/24h Thai chậm phát triển nặng Phù phổi hoặc tím tái Tai biến mm não TIỀN SẢN GIẬTchẩn đoán TSG nặng THA + đạm niệu mới khởi phát kèm một trong các dấu hiệu sau Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin #33, January 2002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000

  20. THA TRƯỚC KHI CÓ THAI Preexisting (chronic) hypertension

  21. THA TRƯỚC KHI CÓ THAINGUY CƠ

  22. THA TRƯỚC KHI CÓ THAINGUY CƠ • Các nguy cơ khác của THA: • Suy tim • Bệnh cảnh não của THA • Bệnh võng mạc • xuất huyết não • Suy thận cấp… • Dù biết các nguy cơ và HA được kiểm soát nhưng lợi ích điều trị đối với việc dự phòng tỷ lệ mắc bệnh và độ nặng của bệnh cho mẹ trong thời gian mang thai bị hạn chế

  23. THA TRƯỚC KHI CÓ THAI ĐÁNH GIÁ MẸ: • Mẹ <30 tuổi, tiền sử gđ không THAphải tìm NN THA thứ phát • CLS cơ bản: TPTNT cấy nước tiểu, creatinine, urea, đường huyết, ion đồ. ECG

  24. NGUYÊN NHÂN THA

  25. HA>140/90, thai<20W Bệnh sử, khám, XN thường quy Đau đầu, đổ mồ hôi Hồi hộp Kali máu <3.2mEq/l Creatinin ↑ Đạm niệu/24h↑ tHA nặng Âm thồi Đmc bụng cathecholamine Aldosterol niệu Đánh giá thận XN mm thận bt + bt + + bt + bt U tủy TT THA vô căn Adenoma Tẳng sản THA vô căn Bệnh thận SLE ĐTĐ THA vô căn THA do MM thận THA vô căn MRI đt Phẫu.t + Nội khoa đt Bệnh chuyên biệt đt Phẫu.t + Nội khoa đt Ức chế , Pt? Nôi khoa, TD

  26. THA DO THAI KỲ Gestational hypertension

  27. THA DO THAI KỲCơ sở đánh giá • Khi: THA xảy ra sau tuần thứ 20 và không có đạm niệu • Là thuật ngữ dùng để mô tả THA tạm thời trước sanh và bao gồm tình trạng phối hợp: • Tiến triển TSG • THA thoáng qua trong thai kỳ (không tiến triển TSG và HA về bình thường trong vòng 12 tuần sau sanh) • Có THA trước khi mang thai mà chưa phát hiện (chỉ phát hiện sau tuần thứ 20 và tồn tại sau sanh >12 tuần) • Việc đánh giá lại THA sau sanh trong 12 tuần là cần thiết để có chẩn đoán xác định sau cùng

  28. THA DO THAI KỲCơ sở đánh giá • Điều chưa rõ : THA do thai kỳ và TSG là hai bệnh khác nhau có cùng hiện tượng THA hay THA do thai kỳ là biểu hiện gđ đầu, gđ nhẹ của TSG • Một số bằng chứng cho thấy là hai bệnh khác nhau: • Vd “con so” là YTNC mạnh cho TSG chứ không là YTNC cho THA do thai kỳ • THA do thai kỳ tiến triển TSG: 15 – 25% và tương quan nghịch với tuổi thai

  29. THA DO THAI KỲnguy cơ

  30. THA DO THAI KỲTiên lượng • Đa số HA trở về bình thường /Tuần đầu sau sanh: • 15 % THA mạn sau 12W • Khuynh hướng THA các lần mang thai sau • Xuất hiện THA và các bệnh liên quan với THA về sau.

  31. TSG/THA MẠN preeclampsia superimposed on chronic hypertension

  32. TSG/THA MẠNCác dấu hiệu gợi ý • Đạm niệu mới khởi phát • THA và đạm niệu có trước tuần 20 thai kỳ • HA tăng đột ngột • Giảm tiểu cầu • Tăng men gan Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. National Institutes of Health Washington, DC 2000.

  33. CHĂM SÓC THA THAI KỲ

  34. CHĂM SÓC THA THAI KỲ • “Mặc dù bất thường về hệ tim mạch là phổ biến, tuy nhiên các BS TM ít cơ hội chăm sóc THA thai kỳ trừ khi THA nặng, kháng trị hoặc trong tình huống khác (như THA thứ phát). Vì vây hầu hết các BS TM có ít kinh nghiệm trong chăm sóc thường quy THA thai kỳ.”

  35. CHĂM SÓC THA THAI KỲ Nguyên tắc điều trị • Chăm sóc THA rối loạn trong thai kỳ dựa vào đánh giá mô hình thực hành qua nhiều năm hơn là dựa vào các nghiên cứu ngẫu nhiên, có mục tiêu xác định • Giáo dục và hướng dẫn BN là quan trọng: • Dự phòng TSG • Cách sử dụng thuốc trong thai kỳ • Theo dõi khi có nguy cơ TSG, TSG và các biến chứng khác • Các TC gợi ý bệnh nặng, • Các biểu hiện bất thường ở thai, nhau (giảm cử động thai, xuất huyết âm đạo, cơn co tử cung)

  36. CHĂM SÓC THA THAI KỲNguyên tắc điều trị • BN phải được khám thai hàng tuần trước sanh. • Hạn chế dùng thuốc điều trị THA trừ khi THA nặng vì: • Thuốc điều trị THA nhẹ không làm cải thiện kết quả trẻ mới sanh. • Thuốc điều trị THA nặng nhằm làm giảm biến cố mạch máu não; tuy nhiên không thấy tài liệu báo cáo THA nặng trong thai kỳ kèm TBMMN hay có nguy cơ TBMMN

  37. CHĂM SÓC THA THAI KỲ Nguyên tắc điều trị • THA trước khi có thai: đang dùng thuốc điều trị ổn định, khi có thai phải giảm liều thuốc đang uống hoặc ngưng tạm thời và phải theo dõi HA chặt chẽ • Nếu có tổn thương cơ quan đích, nên đưa HA <140/90mmHg, càng gần 120/80 mmHg càng tốt. Tuy nhiên,Việc đưa HA về mức bình thường 120/80mmHg hiện thời không chắc là đem lại lợi ích cho cả mẹ và thai

  38. THA TRƯỚC KHI CÓ THAINguyên tắc điều trị • THA trước khi có thai: Giảm HA quá mức có thể có hại Một NC phân tích cho biết: giảm HA trung bình 10mmHg  giảm 176g trọng lượng thai. Kết quả này không liên quan với dạng THA hay chọn lựa thuốc

  39. THA TRƯỚC KHI CÓ THAINguyên tắc điều trị Đối với THA nặng • HA >170/110mmHg gây tổn thương trực tiếp nội mạc , và khi ở mức dưới (180–190/120–130mmHg) kèm cơ chế tự điều hòa mm não thất bại tăng nguy cơ xuất huyết não, bong nhau, ngạt phôi thai • HA 170/110mmHg cần điều trị khẩn cấp. Thuốc chọn lựa Hydralazin hoặc Labetalol đường TM. Tuy nhiên thuốc này có tác dụng phụ đau đầu là TC cần theo dõi trong TSG. • Vấn đề chính: hạ áp mẹ ở mức an toàn mà không gây biến chứng giảm tưới máu thai và hypoxia thai

  40. THA TRƯỚC KHI CÓ THAINguyên tắc điều trị Đối với THA nặng • Phải theo dõi tim thai trong quá trình dùng thuốc đường TM. • Chăm sóc tích cực: cử 1 người theo dõi • Điều chỉnh HA mỗi 15ph

  41. CHĂM SÓC THA THAI KỲMục tiêu chính của điều trị • Dự phòng biến cố mạch máu não cho mẹ • Dự phòng sản giật • Kéo dài tuổi thai nhằm đảm bảo thai đủ corticosteroid giúp phổi trưởng thành khi thai<34w • HA đích: khoảng 140/90mmHg

  42. CHĂM SÓC THA THAI KỲTHA không triệu chứng, không đạm niệu, không bất thường gan – thận, chức năng đông máu bt • Mục tiêu duy trì: HATT <150mmHg và HATTr <95mmHg, • Theo dõi HA thường xuyên, đạm niệu, CTM, chức năng gan thận, đông máu Nếu HA >160/100mmHg • Đạm niệu âm tính: phải khám BS sản khoa ngay lập tức • Đạm niệu dương tính: phải nhập viện

  43. CHĂM SÓC THA THAI KỲTHA nhẹ và trung bình • Chưa đủ chứng cứ để kéo dài thai kỳ trong điều trị TSG bằng kiểm soát HA và theo dõi huyết đồ, sinh hóa. Vì kiểm soát HA không ngăn sự nguy hại của TSG và biến chứng quanh lúc sinh. • Kỳ vọng kéo dài thai kỳ (Expectant management) có thể thích hợp khi thai khoảng 26w, trái lại ít có lợi khi thai khoảng 38w

  44. CHĂM SÓC THA THAI KỲTHA nhẹ và trung bình • Methyldopa • Ức chế beta: labetalol • Nifedipine

  45. CHĂM SÓC THA THAI KỲTHA nhẹ và trung bình • Ưu điểm: • Giảm tỷ lệ THA nặng (qua việc giảm CLT và kháng lực ngoại biên) • Giảm nguy cơ tiến triển TSG

  46. Hypertension is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, Feb 7, 2008; Hypertension. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy

  47. CHĂM SÓC THA THAI KỲTHA nặng 1. sử dụng thuốc hạ áp

  48. Hypertension is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, Feb 7, 2008; Hypertension. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy