BỆNH GAN VÀ THAI NGHÉN

1. BỆNH GAN VÀ THAI NGHÉN

2. Phân loại bệnh gan ở phụ nữ mang thai

3. Bệnh gan và các căn nguyên không rõ khi mang thai • Khó chẩn đoán • Thuốc và quyết định điều trị • Steroiid, • chống đông, • Can thiệp

4. Nônnghénquámức

5. Nôn nghén quá mức (Hyperemesis gravidarum) • Nôn và buồn nôn thường gặp ở phụ nữ có thai. • Nôn nghén quá mức: • ĐN: nôn kéo dài nặng dẫn đến mất nước, RL điện giải, toan chuyển hóa và sút cân (> 5%). • 0.3 – 2% xảy ra trong quý đầu. • Nguyên nhân: chưa rõ (RL nhu động dạ dày, tăng estrogen, thay đổi TK tự động). • Yếu tố nguy cơ: BMI cao, vấn đề tâm lý, ĐTĐ trước đó hoặc đa thai, chửa trứng, NST 21; tam bội thể, phù thai nhi. • Có thể liên quan: cường giáp, tiền sản giật, sản giật, HELLP. • Tiên lượng thường tốt, những BN sút cân > 5% trọng lượng có nguy cơ thai kém phát triển hoặc bất thường thai.

6. Nôn nghén quá mức • Triệuchứnglâm sàng • Nônkéodài • Xuấthiện ở tuần 4 và thườnghếttrướctuần 18. • Cáctriệuchứngnônkéodàiquá 18 tuầnnênlưuýnguyênnhântắcnghẽncơhọc. • Tìnhtrạngmấtnước: môikhô, dakhô • Cóthểđauthượngvị, đau đầu • -> kiểmtra HA, protein niệu -> tiền sảngiật

7. Nôn nghén quá mức • Xét nghiệm • XN gan bất thường gặp 50% BN phải nhập viện. • Men gan tăng 2 – 3 lần, nhưng có thể tới 20 lần • tăng bilirubin thì hiếm gặp. • Tăng ure và creatinin máu • Bất thường sinh hóa sẽ hết khi hết nôn. • Sinh thiết gan • Thường không chỉ định

8. Nôn nghén quá mức Điều trị: • Điều trị hỗ trợ, gồm: • bù nước và điện giải • nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, • chống nôn • tăng dần nuôi dưỡng đường miệng. • Bổ sung vitamin, thiamine (phòng bệnh não Wernicke) • Thường tái phát ở những lần mang thai sau.

9. Ứmậttronggan ở phụ nữcó thai

10. Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai • Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai biểu hiện ngứa, tăng acid mật huyết thanh và sinh thiết gan có tình trạng ứ mật nhẹ. • Thường xuất hiện ở quý 3 của thai kỳ và hết sau khi sinh. • Thường tái phát ở lần mang thai sau (60%) • Tỷ lệ gặp ở Châu Âu từ 0.1 đến 1.5%, châu Mỹ 12 – 22%). • Tỷ lệ tử vong mẹ thấp, nhưng có thể gây suy rau thai mạn tính dẫn đến thiếu oxy, sinh non, sảy thai, suy thai và thai chết lưu. • Yếu tố nguy cơ: phụ nữ xuất hiện ứ mật thứ phát sau dùng thuốc tránh thai hoặc có tiền sử gia đình .

11. Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai • Mô bệnh học thấy tình trạng ứ mật trong các vi quản mật, không có viêm hoặc hoại tử.

12. Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai • Triệu chứng • Biểu hiện lâm sàng là ngứa, gặp 80% • 10 – 25% vàng da sau 2 – 4 tuần . • Phosphatase kiềm tăng vừa phải, GGT thường bình thường hoặc tăng rất nhẹ. • Men gan tăng, đôi khi > 1000 U/l • Lâm sàng và xét nghiệm cải thiện ngay sau sinh, xu hướng khỏi hoàn toàn • BN sau có nguy cơ mắc sỏi mật, nhiễm trùng đường mật hoặc viêm tụy cấp.

13. Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai • Triệu chứng Tổn thương da do ngứa gãi ở bệnh nhân ứ mật có thai

14. Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai Sinh thiết gan: không có chỉ định Tiến triển: Lành tính: Mẹ hết vàng sau khi lấy thai Thể vừa hay nặng: nguy cơ xẩy thai hay thai lưu

15. Điều trị: chủ yếu điều trị hỗ trợ Trước tuần 33 – 34 -> khám sản khoa, xử trí áp dụng đối với thai nguy cơ cao. Acid ursodeoxycholic làm giảm acid mật huyết thanh. Liều 10 – 15mg/kg/ngày làm giảm triệu chứng ngứa, cải thiện chức năng gan. Có thể liều cao hơn 20 – 25mg/kg. Cholestyramine: chất gắn acid mật có thể làm giảm ngứa, nhưng gây ỉa chảy mỡ và giảm hấp thu vitamin tan trong mỡ. Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai

16. Bệnhgan thai nghénliênquanđếntănghuyếtáp

17. Bệnh gan thai nghén liên quan đến tăng huyết áp • Định nghĩa: THA ở phụ nữ mang thai: • HA > 140/90 mm Hg ở ít nhất 2 lần đo • hoặc tăng HA tâm thu > 30mmHg hoặc HA tâm trương > 15mmHg so với HA nền. • Nhóm bệnh lý liên quan đến THA gồm: tiền sản giật, sản giật, hội chứng HELLP, nhồi máu gan và vỡ gan. • Bệnh lý đa cơ quan: thận, thần kinh TW, huyết học và gan.

18. Bệnh gan thai nghén liên quan đến tăng huyết áp Hội chứng HELLP

19. Hội chứng HELLP • Mối liên quan giữa tiền sản giật và tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu mô tả 1982, Weinstein gọi hội chứng HELLP để phân biệt tình trạng tiền sản giật nặng. • HELLP: H = Haemolysis (tan máu), EL = Elevated Liver enzymes (tăng men gan), LP = Low Platelets (giảm tiểu cầu). • HELLP ngày nay được coi là một dạng tiền sản giật nặng hoặc biến chứng của tiền sản giật. • HELLP: bệnh lý đa cơ quan có ảnh hưởng nặng đến thai và tiên lượng xấu.

20. Hội chứng HELLP • 1 – 2% phụ nữ mang thai • 5 -10% BN tiền sản giật -> HELLP. • Thời điểm chẩn đoán: Thai kỳ giữa và cuối • 70% trường hợp chẩn đoán trước khi đẻ • 10% trước tuần 27; • 70% từ 27 – 37 tuần và • 20% sau tuần 37 • 30% chẩn đoán được sau đẻ. • Nguy cơ tái phát ở lần mang thai sau là khoảng19-27%. • Tỷ lệ tử vong cả mẹ và thai là 6–70%

21. Hội chứng HELLP Triệu chứng • Khởi phát HELLP thường nhanh. • Phần lớn BN có tăng HA và protein niệu. • 50% biểu hiện thừa cân và phù toàn thân trước đó. • Triệu chứng: • Điển hình: đau TV hoặc HSP, buồn nôn và nôn mệt mỏi. 30 – 60% BN đau đầu; 20% có RL thị giác. • Các biểu hiện không đặc hiệu: H/Cgiả cúm. • Các triệu chứng thường diễn biến nặng lên.

22. Hội chứng HELLP Tan máu • Tan máu trong HELLP là thiếu máu tan máu vi mạch (micro-angiopathic haemolytic anaemia). Giảm tiểu cầu • Giảm TC trong HELLP là do tăng tiêu thụ, TC bị hoạt hóa, tăng luân chuyển và rút ngắn vòng đời TC. • Khi TC giảm < 50 G/L -> lưu ý DIC, nếu có: tiên lượng xấu. • Tiểu càu của mẹ thường tăng ngay sau khi sinh (tới 100 G/l sau 6 ngày). • Nếu không tăng tiểu cầu sau 96h sau sinh -> bệnh lý nặng và có thể tiến triển suy đa phủ tạng

23. Hội chứng HELLP Tăng men gan • Men gan tăng, nhẹ hoặc tăng rất cao > 1000 U/L kèm ứ mật. • Sinh lý bệnh: • Tắc các xoang gan, dẫn đến giảm cung cấp oxy mô gan. • Nhồi máu, chảy máu dưới vỏ, chảy máu trong nhu mô và có thể dẫn đến vỡ gan. • Mô bệnh học: ổ hoại tử tế bào gan, chảy máu quanh khoảng cửa, lắng đọng các fibrin trong xoang gan. • Sinh thiết gan: không được chỉ định vì có nguy cơ gây chảy máu hoặc vỡ gan • Chẩn đoán hình ảnh; phát hiện ổ tụ máu, nhồi máu, vỡ gan

24. Hội chứng HELLP Chẩn đoán hình ảnh Tụ máu dưới vỏ ở BN HELLP 28 tuổi, thai 39 tuần Chảy máu trong gan, vỡ gan

25. Hội chứng HELLP

26. Hội chứng HELLP Diễn biến • H/C HELLP không đầy đủ có ít triệu chứng hơn và tiến triển ít biến chứng hơn H/C HELLP đầy đủ. • H/C HELLP không đầy đủ có thể tiến triển thành hội chứng HELLP đầy đủ. • H/C HELLP hiếm có thể hồi phục tự nhiên. • Nếu thai phụ xuất hiện tiền sản giật ở tuổi thai < 34 tuần, nên xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid, nếu dương tính, tỷ lệ tử vong cho cả mẹ và thai lên tới 50%.

27. Hội chứng HELLP Biến chứng • Ngưỡng xét nghiệm chỉ ra 75% nguy cơ bệnh nguy hiểm cho mẹ là LDH > 1400 U/L, AST > 150 U/L, ALT > 100 U/L, và acid uric >7.8 mg/100 ml (> 460 mmol/L).

28. Hội chứng HELLP • Đông máu nội mạch rải rác - DIC • 38% HELLP tiến triển DIC (Tiểu cầu < 100 G/L; fibrinogen < 3 g/L, sản phẩm thoái giáng fibrin (FDP) >40 mg/ml = 40 mg/L), thường liên quan với vỡ bánh rau. • Vỡ bánh rau trong HELLP làm tăng nguy cơ tiến triển DIC, suy thận cấp.

29. Hội chứng HELLP Điều trị • Xử trí tương tự tiền sản giật nặng, điều trị ICU • Có 3 cách tiếp cận để xử trí thai phụ mắc HELLP. • Đình chỉ thai nghén ngay lập tức nếu thai>34 tuần. • Đình chỉ thai nghén trong vòng 48h sau khi đánh giá, xử trí ổn định tình trạng thai phụ và điều trị corticoid. Thai ở tuần 27 - 34 thì cách tiếp cận này là thích hợp cho phần lớn các trường hợp. • Điều trị duy trì trên 48 – 72h có thể cân nhắc ở thai phụ trước 27 tuần.

30. Bệnhgannhiễmmỡcấp ở phụ nữcó thai

31. Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai • AFLP do Stander và Cadden mô tả năm 1934 • Xâm nhập bởi các hạt mỡ nhỏ trong các TB gan • Xảy ra ở nửa sau của thai kỳ (thường là quý 3) • Tỷ lệ tử vong cho mẹ và thai cao, từ 1 – 20% • 1/7.000 tới 1/16.000 thai phụ. • Thường gặp ở tuần thai 34 – 37. • Bệnh thường gặp ở phụ nữ đẻ con so và đa thai. Tỷ lệ mang thai nam nhiều hơn nữ (2.7/1).

32. Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai Cơ chế: • Thiếuhụtkhảnăng oxy hóatrongtithểcác acid béochuỗidài ở thai (nguyênnhânthườnggặp là độtbiến men 3 hydroxyacyl Co A dehydrogenasechuỗidài (LCHAD). • Mẹ dịhợptử LCHAD cónguycơbịbệnh. Bệnhxuấthiệnkhi thai thiếuhụt LCHAD đồnghợptử.

33. Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai Lâm sàng • Triệu chứng đầu tiên là buồn nôn và nôn, thường kèm theo đau bụng, ngứa, vàng da, sốt, sut cân, cổ trướng, hội chứng não gan • Tiền sản giật gặp > 50% AFLP. Đôi khi BN kèm sản giật. • BN thường có biến chứng như đẻ non, chảy máu âm đạo và giảm vận động thai.

34. Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai Tiêu chuẩn Swain trong chẩn đoán AFLP chẩn đoán khi có 6 triệu chứng và không có bệnh gan khác

35. Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai Biến chứng • Biến chứng sớm: • suy thận cấp, • viêm tụy cấp, • hạ đường huyết, • nhiễm trùng • Bệnh lý não gan • Chảy máu sau đẻ • Đái tháo nhạt

36. Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai Cận lâm sàng • Xét nghiệm; • Tăng men gan, giảm PT, tăng acid uric và bilirrubin. • Hạ đường huyết: tiên lượng xấu. • TH nặng: tăng NH3 và nhiễm toan lactic, suy thận. • Siêu âm & CT: • Hình ảnh nhiễm mỡ gan • Xác định tụ máu trong gan, vỡ hoặc nhồi máu gan.

37. Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai Điều trị • Bệnh nhân AFLP nên được điều trị ở ICU. • Phát hiện sớm và đình chỉ thai nghén là cần thiết để hạn chế tỷ lệ bệnh và tử vong cho mẹ và con. • Có thể dùng steroid Điều trị hỗ trợ: • Truyền các chế phẩm máu • Thông khí nhân tạo • Lọc máu • Bệnh lý não gan: lactulose. • Truyền đường để phòng và điều trị hạ đường huyết.

38. Bệnh gan và thai nghén • Nôn quá mức: gặp ở thai kỳ 1 • Ứ mật trong gan: gặp ở thai kỳ 3 • Tiền sản giật, sản giật và H/C HELLP gặp ở thai kỳ 2 và 3 • Gan thoái hóa mỡ cấp tính: gặp ở thai kỳ 3 Lưu ý: tìm các nguyên nhân bệnh lý gan mắc từ trước

39. Xintrântrọngcámơn!