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Enfermedad diverticular

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Enfermedad diverticular. Dr. Juan Pablo Carrizales Luna Residente de medicina interna Programa multicéntrico de residencias médicas ITESM/SSNL. definiciones. Divertículo ( Pseudodiverticulos ): Protrusión en saco de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colón.

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Presentation Transcript
enfermedad diverticular
Enfermedad diverticular

Dr. Juan Pablo Carrizales Luna

Residente de medicina interna

Programa multicéntrico de residencias médicas

ITESM/SSNL

definiciones
definiciones
  • Divertículo (Pseudodiverticulos):
    • Protrusión en saco de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colón.
    • Ocurre en sitios débiles de la pared intestinal a través de los cuales los vasos sanguíneos pueden penetrar.
    • Típicamente miden de 5 a 10 mm.

WGO Practice Guidelines Diverticular disease Dr. T. Murphy, Prof. R.H. Hunt WorldGastroenterologyOrganization, 2007

enfermedad diverticular1
Enfermedad diverticular
  • Diverticulosis (Diverticulosis no complicada)
    • Diverticulosis asintomática.
    • Enfermedad diverticular sintomática no complicada.
  • Diverticulitis (Diverticulosis complicada)
    • Diverticulitis no complicada.
    • Diverticulitis complicada.
      • Absceso.
      • Perforación.
      • Fístula.
      • Obstrucción.

WGO Practice Guidelines Diverticular disease Dr. T. Murphy, Prof. R.H. Hunt WorldGastroenterologyOrganization, 2007

epidemiolog a
Epidemiología
  • Enfermedad diverticular asintomática en 80% de los casos.
  • Prevalencia: 12-50%.
  • La prevalencia por edad es:

*40 años-- 5%

*60 años-- 30%

*80 años-- 65%

  • Prevalencia por género:

* Menores de 50 años - Más común en hombres

* De 50 a 70 años- ligeramente más frecuente en

mujeres.

* De 70 años o más - más común en mujeres.

WGO Practice Guidelines Diverticular disease Dr. T. Murphy, Prof. R.H. Hunt WorldGastroenterologyOrganization, 2007

epidemiolog a1
EPIDEMIOLOGÍA
  • DIETA: Enfermedad de civilización occidental.
    • Aumento en la ingesta de carne y azúcares refinados.
    • ¿Disminución en la ingesta de fibra?
    • RR 0.69 (95% CI, 0.55-0.86) en vegetarianos.
  • Edad: incremento de diverticulosis con edad.
slide6

ENFERMEDAD DIVERTICULAR EN JÓVENES

    • La aparición en pacientes menores de 40 años es de 5% a 10% .
    • Ocurre frecuentemente en varones con obesidad como mayor factor de riesgo (presente en un 84 a 96% de los casos).
anatom a patol gica
Anatomía patológica
  • Colon izquierdo y sigmoides 90%.
  • Colon derecho 15%.
etiolog a y patog nesis
Etiología y patogénesis
  • FACTORES QUE NO CONCEDEN RIESGO
    • Género.
    • Alcohol.
    • Cáncer colorrectal.
  • FACTORES DE RIESGO PARA DIVERTICULOSIS
    • Edad.
    • Alta ingesta de carne.
    • Vivir en países occidentales.
    • Sedentarismo/ Obesidad.
    • Tabaquismo
    • Constipación.
    • Enfermedad de tejido conectivo.
patog nesis
patogénesis

Motilidad anormal

Fibra en la dieta

Estructura de pared del colon

Engrosamiento de la pared muscular del colon y acortamiento de las tenias.

Miocosis: apariencia de acordeón.

Incremento de elastina entre las células musculares de las tenias.

Incremento en la presión intraluminal: en reposo y postpandrial.

Contracción hipersegmentada.

Retropropagación de las ondas de contracción.

Expresión reducida de transportador de serotonina y de células de Cajal.

Pacientes con calcio antagonistas con reducción de riesgo de diverticulitis perforada.

La dieta baja en fibra resulta en heces menos voluminosas que retienen menos agua y que puede enlentecer el tránsito gastrointestinal, lo cual puede aumentar la presión intracolónica.

patog nesis1
PATOGÉNESIS
  • DIVERTICULITIS CRÓNICA Y RECURRENTE
    • Similar a enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de colon irritable.
    • Niveles altos de histamina, TNF alfa y metaloproteinasas.
    • Presencia de granulomas y linfocitos.
diverticulosis no complicada asintom tica
Diverticulosis no complicadaasintomática
  • El 80% de los pacientes con diverticulosis permanecen asintomáticos.
  • Usualmente es un hallazgo incidental.
  • Tratamiento profiláctico con dieta alta en fibra.
  • El consumo de nueces y palomitas se relaciona inversamente con el riesgo de diverticulitis.
enfermedad diverticular no complicada sintom tica
Enfermedad diverticular no complicada sintomática
  • MANIFESTACIONES CLÍNICAS
    • Puede ser difícil establecer la relación con los síntomas abdominales.
    • Dolor en cuadrante inferior izquierdo.
    • Se exacerba al comer y disminuye al evacuar.
    • Distensión, constipación, diarrea.
    • A la EF: leve dolor a la palpación; sin datos de irritación peritoneal.
    • Asociación con síndrome de colon irritable.
enfermedad diverticular no complicada sintom tica1
Enfermedad diverticular no complicada sintomática
  • DIAGNÓSTICO
    • Enema de bario con doble contraste: FN 25%.
    • Colonoscopía.
enfermedad diverticular sintom tica no complicada
Enfermedad diverticular sintomática no complicada

TRATAMIENTO

  • Fibra
    • Mejor la fibra de verduras y frutas que del trigo.
    • Iniciar suplementación a dosis bajas e incrementar lentamente.
  • 5-Ácido aminosalicílico
    • Mejoría de los síntomas.
    • Hacen falta estudios aleatorizados controlados.
  • Rifaximina
    • Disminuye la frecuencia y severidad de los síntomas.
    • Posiblemente erradica sobrecrecimiento bacteriano.
diverticulosis complicada diverticulitis
Diverticulosis complicadaDIVERTICULITIS
  • Sucede en el 10 a 25% de los pacientes con divertículos.
  • Diverticulitis no complicada
    • Perforación de un divertículo – Flemón localizado.
  • Diverticulitis complicada
    • Casos asociados a absceso, perforación libre, físula u obstrucción.
diverticulitis no complicada
Diverticulitis no complicada
  • FISIOPATOLOGÍA.
    • Saco diverticular obstruido.
    • Inflamación y bloqueo de drenaje linfático y venoso.
    • Expansión de flora bacteriana e isquemia localizada.
    • Invasión bacteriana transmuralde colon.
    • Microperforación contenida con grasa pericólica y mesentérica.
diverticulitis no complicada1
Diverticulitis no complicada

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

  • Dolor en cuadrante inferior izquierdo.
    • Dolor suprapúbico o lado derecho: colon sigmoides redundante.}
    • Intermitente o constante
  • Diarrea o constipación.
  • Anorexia, náusea y vómito.
  • Datos de irritación vesical.
  • EF
    • Datos de irritación peritoneal, masa palpable.
    • Tacto rectal doloroso o masa palpable.
    • Fiebre.
diverticulitis no complicada2
Diverticulitis no complicada
  • DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
    • Apendicitis.
    • Síndrome de colon irritable.
    • Colitis.
    • Cáncer colorrectal.
    • EPI.
    • Ruptura de quiste ovárico.
    • Torsión ovárica.
diverticulitis no complicada3
Diverticulitis no complicada

DIAGNÓSTICO

  • Radiografía de tórax – Neumoperitoneo 11%
  • Radiografía de abdomen – anormal 30-50 (dilatación de asas, niveles hidroaéreos).
  • Bario por enema: contenido extravasado, tracto sinuoso intramural, fístula.
diverticulitis no complicada4
Diverticulitis no complicada

Tomografía computarizada.

  • Sensibilidad (93-97%).
  • Especifidad (75-100%).
  • Inflamación de grasa pericólica.
  • Visualización de divertículos
  • Pared de colon de mas de 4 mm o
  • Absceso peridiverticular
diverticulitis no complicada5
Diverticulitis no complicada

Ultrasonido abdominal

  • Sensibilidad 85-98%
  • Especificidad 80-93%
  • Valor predictivo negativo 100%
  • Engrosamiento de pared intestinal.
  • Divertículos.
  • Absceso.
  • Hiperecogenicidad de pared colon
diverticulitis no complicada6
Diverticulitis no complicada

Colonoscopia y Sigmoidoscopia

  • Se deben de evitar durante episodio de diverticulitis debido a riesgo de perforación o exacerbación de la misma.
  • Se sugiere realizar posterior a resolución (6 semanas), a manera de descartar presencia de carcinoma o enfermedad inflamatoria intestinal.
diverticulitis no complicada clasificaci n de hinchey
Diverticulitis no complicadaClasificación de HInchey
  • Estadio I - Abscesos pericolicos confinados o flegmon. (Mortalidad <5%)
  • Estadio II - Absceso pélvico, intrabdominal o retroperitoneal. (Mortalidad <5%)
  • Estadio III - Peritonitis Purulenta.

(Mortalidad 13%)

  • Estadio IV - Peritonitis Fecal.

(Mortalidad 43%)

comparaci n de clasificaciones
Comparación de clasificaciones

Klarenbeek B, et al. Review of currentclassificationsfordiverticulardisease and a translationintoclinicalpractice. Int J ColorrectalDis 2012; 27: 207-14.

diverticulitis no complicada7
Diverticulitis no complicada

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.

  • Intolerancia a la vía oral.
  • Dolor severo que requiera control bajo narcótico.
  • Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento ambulatorio.
  • Diverticulitis complicada.
  • Pacientes ancianos.
  • Pacientes inmunosuprimidos.
  • Fiebre elevada o leucocitosis significativa.
  • Comorbilidades.
diverticulitis no complicada8
Diverticulitis no complicada

TRATAMIENTO

  • La mayoría de los abscesos diverticulares se componen de organismos anaerobios y aerobios.
  • E. coli.
  • Especies de Streptococcus.
  • Bacteroidesfragilis.
  • Medidas generales
    • Reposo intestinal – Ayuno.
    • Hidratación IV.
diverticulitis no complicada9
Diverticulitis no complicada
  • No ventaja de antibióticos IV vs VO.
  • Eficacia equivalente en esquemas de 4 días vs 7 días.
    • Estudio con 4 días de ertapenem.
  • En revisión sistemáticas, estudios de cohorte retrospectivos y metaanálisis de Cochrane se ha encontrado que los antibióticos no tienen efecto en complicaciones, cirugía ni recurrencias.
diverticulitis no complicada10
Diverticulitis no complicada

TRATAMIENTO AMBULATORIO

  • Metronidazol(500 mg cada 6-8 hrs) + Ciprofloxacino (500-750 mg cada 12 hrs)
  • Metronidazol (500 mg cada 6-8 hrs) + TMP/Sulfametoxazol (160mg/800mg cada 12 hrs)
  • Amoxicilina/Clavulanato (875 mg cada 12 hrs).
  • La duración del régimen antibiótico debe de ser de 7 a 10 días.
diverticulitis no complicada11
Diverticulitis no complicada

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

  • MetronidazolIV (500 mg cada 6-8 hrs) + Ciprofloxacino IV (400 mg cada 12 hrs)
  • Metronidazol IV (500 mg cada 6-8 hrs) + Ceftriaxona IV (1-2 gr cada 12 hrs).
  • Ampicilina/Sulbactam IV (3 gr cada 6 hrs).
  • La duración del régimen antibiótico debe de ser de 7 a 10 días.
diverticulitis no complicada12
Diverticulitis no complicada
  • CIRUGÍA
    • Se estima que un 15-30% de los pacientes tendrán falla al tratamiento médico.
    • Resección de segmento afectado y anastomosis primaria.
    • Colectomía sigmoidea laparoscópica.
  • INDICACIONES
    • Peritonitis difusa y sepsis.
    • Falla al tratamiento médico y/o drenaje percutáneo
diverticulitis no complicada13
Diverticulitis no complicada

¿Colonoscopía posterior al diverticulitis no complicada para valoración de cáncer colorrectal?

  • Prevalencia de cáncer colorrectal:
    • Posterior a diverticulitis: 1.5%
    • En población general: 0.68%.
  • Prevalencia de neoplasia colorrectal avanzada:
    • Posterior a diverticulitis: 5%
    • En población generaL. 8-10%.

Lidewine D, et al. Routinecolonoscopyafterleft-sidedacuteuncomplicateddiverticulitis: a systematicreview. Gastrointestinal Endoscopy 2014; 79 (3): 378-89

historia natural de la enfermedad
Historia natural de la enfermedad
  • RIESGO DE RECURRENCIA.
    • Entre el 60-80% de los pacientes no requieren mayor manejo a largo plazo (9-10 años).
    • 1era recurrencia:13-20%.
    • 2da recurrencia: 4%
    • Pacientes que requieren Cx en recurrencia: 17%.
    • Mayor riesgo en menores de 50 años.
    • NO es indicación de intervención quirúrgica: riesgo de cirugía urgente 4-7%.
  • DOLOR CRÓNICO
    • En seguimiento a 7 años: 35% de los pacientes con dolor abdominal 3-4 días al mes.
    • Riesgo de dolor crónico x 4.
prevenci n de recurrencia
Prevención de recurrencia
  • FIBRA
    • En una revisión sistemática: fibra vs rifaximina+fibra.
    • La terapia combinada fue significativamente más efectiva para mejoría sintomática y prevenir complicaciones en 1 año.
  • PROBIÓTICOS
    • Bajo la teoría de alteración en el microambiente colónico: la flora anormal precipita la inflamación crónica y la recurrencia.
    • Suspensión de lisatopolibacterial oral c/12hrs por 2 semanas cada mes por 3 meses: menor dolor abdominal, distensión y fiebre.
    • No mejora recurrencia.
prevenci n de recurrencia1
Prevención de recurrencia
  • MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS
  • Mesalazina: disminución de síntomas después de 6-12 meses.
  • Rifaximina+Mesalazina: resolución de síntomas y recurrencia 3%
  • Rifaximina: recurrencia 13%.
diverticulitis complicada absceso
Diverticulitis complicadaabsceso
  • La formación de absceso complicado depende de la capacidad de los tejidos pericolicos para controlar (localizar) el proceso inflamatorio.
  • La diseminación limitada de la perforación forma un flegmón, si continua la inflamación se forma un absceso.
  • Signos clínicos que sugieren absceso:
    • Rebote positivo, masa palpable.
    • Fiebre/leucocitosis persistente después de 4 días de antibióticos.
diverticulitis complicada absceso1
Diverticulitis complicadaabsceso
  • Evaluación diagnóstica con TC
  • Drenaje percutáneo guiado por TC
    • Éxito 75-80%.
    • Necesidad de Cx: multiloculado, inaccesible, falla al drenaje.
  • Cirugía:
    • 2 pasos: Procedimiento Hartmann y reanastomosis.
    • 1 paso: Resección y anastomosis primaria.
diverticulitis complicada perforaci n libre
Diverticulitis complicadaperforación libre
  • Son poco comunes en la era antibiótica, ocurre frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos.
  • Mayor riesgo con AINEs, opiodes y corticoesteroides.
  • Cuadro de abdomen agudo.
  • Radiografías simples con aire libre intraperitoneal.
  • Esta asociada a una alta tasa de mortalidad: 25-35%.
  • Representa una urgencia quirúrgica: resección primaria o resección secundaria.
diverticulitis complicada f stula
Diverticulitis complicadafístula
  • Fistulas ocurren en menos del 5% de los pacientes con diverticulitiscomplicada.
  • Resulta de un flegmón o absceso se extiende o rompe hacia un órgano adyacente.
  • Son mas frecuentes en hombres (2:1), en pacientes con cirugía abdominal previa o pacientes inmunocomprometidos.
  • Los tipos mas comunes de fistula son colovesical (65%), colovaginal (25% ), colocutanea o coloenteral.
diverticulitis complicada f stula1
Diverticulitis complicadafístula

Diagnóstico

  • Infecciones vaginales frecuentes.
  • Neumaturia/fecaluria.
  • Cistoscopía/Cistografía
  • Enema de bario.

Manejo

  • Resección de segmento, cierre de la fístula y anastomosis primaria.
diverticulitis complicada obstrucci n
Diverticulitis complicadaobstrucción
  • Obstrucción secundaria a enfermedad diverticular es relativamente rara, presentándose en aproximadamente 10% de las obstrucciones intestinales.
  • Obstrucciones parciales son mas frecuentes como resultado de una combinación de edema, espasmo colonico y cambios inflamatorios crónicos o bien por compresión por absceso.

Diagnóstico

  • Enema de bario.
  • TC con contraste oral y rectal.
  • Colonosocopía.
diverticulitis complicada obstrucci n1
Diverticulitis complicadaobstrucción
  • Tratamiento médico
    • Terapia antibiótica
    • Ayuno.
    • Sonda nasogástrica.
  • Tratamiento endoscópico
    • Dilatación endoscópica.
    • Stentscolónicos metálico.
  • Cirugía
    • Obstrucción persistente.
    • Falla al tratamiento médico.
hemorragia diverticular
Hemorragia diverticular
  • Es la causa mas común de sangrado evidente de tubo digestivo bajo en adultos: 30-40%.
  • Generalmente la fuente de sangrado se presenta en el colon derecho(49-90%).
  • La fuente de sangrado no es identificable en un 30-40%.
  • En aquellos que se presenta, hay una posibilidad de 30% de presentar un nuevo episodio; de suceder esto, hay una posibilidad de 50% de presentar un tercer episodio.
hemorragia diverticular1
Hemorragia diverticular

FISIOPATOLOGÍA

  • Engrosamiento de capa íntima y adelagazamiento de capa media de la vasa recta al entrar al domo del divertículo.
  • Se desconoce qué predispone a este cambio arterial y qué precipita el sangrado.
  • Aumento del riesgo de sangrado en pacientes que toman AINEs y aspirina.
hemorragia diverticular2
Hemorragia diverticular

DIAGNÓSTICO.

  • Rectorragiao hematoquezia.
  • Presencia de diverticulos en colonoscopía o estudios de imagen.
  • Exclusión de STDA.
  • Exclusión de otras fuentes de STDB.
hemorragia diverticular3
Hemorragia diverticular
  • Terapia inicial a base de colonoscopia para localización y control de sangrado de mas de 48-72 hrs, se han descrito inyección local de epinefrina o termoablación para control de sangrado.
  • Las indicaciones para cirugía de urgencia incluyen inestabilidad hemodinámica que no responde a medidas, si ha sido necesario trasfusión de mas de 2000 ml o bien si se presenta como hemorragia masiva recurrente.
bibliograf a
Bibliografía
  • Morris A, et al. Sigmoiddiverticulitis: a systematicreview. JAMA 2014: 311(3): 287-97.
  • Murphy T, et al. Practice Guidelines Diverticular disease. WorldGastroenterologyOrganization, 2007.
  • Fox J & Stollman N. Chapter 117: DiverticularDisease of the Colon. Sleisenger 9th edition,
  • Jacobs D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007; 357: 2057-66.
  • Lidewine D, et al. Routinecolonoscopyafterleft-sidedacuteuncomplicateddiverticulitis: a systematicreview. Gastrointestinal Endoscopy 2014; 79 (3): 378-89.
  • Klarenbeek B, et al. Review of currentclassificationsfordiverticulardisease and a translationintoclinicalpractice. Int J ColorrectalDis 2012; 27: 207-14.
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