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Comparaison INNTI vs IP/r

Comparaison INNTI vs IP/r

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Comparaison INNTI vs IP/r

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  1. Comparaison INNTI vs IP/r • EFV vs LPV/r vs EFV + LPV/r • ACTG A5142 • EFV vs LPV/r • Etude mexicaine • NVP vs ATV/r • ARTEN • EFV vs ATV/r • ACTG A5202

  2. A5142 ACTG A5142 : [(EFV vs LPV/r) + 2 INTI] vs EFV + LPV/r • Schéma d'étude Randomisation * 1:1:1 Sans insu S96 EFV 600 mg QD+ 3TC + [d4T XR ou TDF ou ZDV] n = 250 > 13 ans Naïfs d'ARV ARN VIH > 2 000 c/ml Pas de restriction sur CD4 n = 253 LPV/r SGC 400/100 mg BID + 3TC + [d4T XR ou TDF ou ZDV] LPV/r SGC 533/133 mg BID + EFV 600 mg QD n = 250 • ARN VIH < ou > 100 000 c/ml • Co-infection par VHB et/ou VHC • INTI choisis * Randomisation stratifiée sur : • 3TC = 300 mg QD ou 150 mg BID, chez tous les patients • 2nd INTI (d4T XR 100 mg BID [75 mg si < 60 kg] ou TDF [300 mg QD] ou ZDV 300 mg BID) choisi par l’investigateur avant la randomisation • Suivi = 96 semaines après inclusion du dernier patient Riddler SA. NEJM 2008;358:2095-2106

  3. A5142 ACTG A5142 : [(EFV vs LPV/r) + 2 INTI] vs EFV + LPV/r • Objectifs • Délai de survenue de l’échec virologique : diminution de l’ARN VIH < 1 log10 c/ml ou rebond avant S32, ou absence d’obtention d’ARN VIH < 200 c/ml ou rebond après S32. Confirmation de l’échec virologique requis dans les 4 semaines. Si pas d’obtention d’un échantillon pour confirmation, le cas était considéré comme échec • Délai de survenue de l’échec thérapeutique : échec virologique ou arrêt pour toxicité de l’un des produits du traitement initial (prise en compte du 1er événement) • Analyses • Analyses en intention de traiter (ITT) stratifiées sur les 3 facteurs de randomisation, incluant tous les patients ayant reçu au moins une dose de médicaments de l’étude • Si interruption ou intolérance, le suivi était poursuivi pour évaluer la survenue d’échec virologique • Si pas d’échec virologique ni thérapeutique, le suivi était censuré à la dernière visite • Données manquantes en raison de visites non faites, perdus de vue, ou censure non prise en compte • Puissance de 85 % pour mettre en évidence une réduction de 56 % du risque d’échec virologique • Puissance de 90 % pour mettre en évidence une réduction de 52 % du risque d’échec thérapeutique • Critères principaux de jugement évalués par courbe de survie (Kaplan-Meier) avec une significativité statistique des risques relatifs entre les bras de traitement déterminée par p < 0,014 Riddler SA. NEJM 2008;358:2095-2106

  4. A5142 ACTG A5142 : [(EFV vs LPV/r) + 2 INTI] vs EFV + LPV/r Caractéristiques à l'inclusion * Moyenne de 2 mesures, à la pré-inclusion et à J0 Caractéristiques à l'inclusion non significativement différentes entre les 3 groupes Suivi médian = 112 semaines, 78 % des patients ayant terminé l’étude. Pas de différences entre les 3 groupes dans la durée de suivi ni les raisons d’être perdu de vue Riddler SA. NEJM 2008;358:2095-2106

  5. % % 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 p = 0,006 EFV vs LPV/r p non significatif * = 0,03 EFV vs LPV/r 50 50 40 40 EFV + 2 INTI EFV + 2 INTI LPV/r + 2 INTI LPV/r + 2 INTI 30 30 EFV + LPV/r EFV + LPV/r Semaines Semaines 0 0 0 24 48 72 96 120 144 0 24 48 72 96 120 144 n = 250 210 186 173 142 73 19 250 188 160 142 113 55 13 n = 253 210 185 168 140 74 14 253 193 159 143 116 52 11 n = 250 215 189 181 149 73 17 250 195 169 155 126 59 14 A5142 ACTG A5142 : [(EFV vs LPV/r) + 2 INTI] vs EFV + LPV/r Probabilité d’absence d’échec virologique (%) – Tous les patients Probabilité d’absence d’échec thérapeutique (%) – Tous les patients * Degré de significativité de p, avec ajustement pour comparaisons multiples = 0,014 Riddler SA. NEJM 2008;358:2095-2106

  6. % % 100 100 90 90 80 80 70 70 p = 0,01 EFV vs LPV/r p = 0,02 EFV vs EFV + LPV/r 60 60 p = 0,02 EFV + LPV/r vs LPV/r 50 50 40 40 EFV + 2 INTI EFV + 2 INTI LPV/r + 2 INTI LPV/r + 2 INTI 30 30 EFV + LPV/r EFV + LPV/r Semaines Semaines 0 0 0 24 48 72 96 120 144 0 24 48 72 96 120 144 n = 121 108 96 90 76 40 11 129 102 90 83 66 33 8 n = 128 105 90 81 67 32 6 130 105 95 87 73 42 8 n = 122 102 86 81 66 35 9 128 113 103 100 83 38 9 A5142 ACTG A5142 : [(EFV vs LPV/r) + 2 INTI] vs EFV + LPV/r Probabilité d’absence d’échec virologique (%) ARN VIH > 100 000 c/ml à la pré-inclusion ARN VIH < 100 000 c/ml à la pré-inclusion Riddler SA, NEJM 2008;358:2095-2106

  7. % 100 89 % (IC 95 % : 84-93) 90 83 % (IC 95 % : 76-88) 80 77 % (IC 95 % : 71-83) 70 60 p = 0,003 EFV vs LPV/r 50 40 Efavirenz + 2 INTI 30 Lopinavir/r + 2 INTI 20 EFV + LPV/r 10 0 Semaines 0 4 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 n = 250 236 224 212 201 178 n = 253 235 226 217 201 177 n = 250 242 228 217 206 180 A5142 ACTG A5142 : [(EFV vs LPV/r) + 2 INTI] vs EFV + LPV/r ARN VIH < 50 c/ml Riddler SA. NEJM 2008;358:2095-2106

  8. A5142 ACTG A5142 : [(EFV vs LPV/r) + 2 INTI] vs EFV + LPV/r * Modèle multivarié de Cox, stratifié sur les 3 facteurs de randomisation Riddler SA. NEJM 2008;358:2095-2106

  9. A5142 ACTG A5142 : [(EFV vs LPV/r) + 2 INTI] vs EFV + LPV/r Evénements cliniques ou anomalies biologiques de grade 3 ou 4 Toxicité entraînant l’arrêt d’au moins 1 ARV = 18 % (pas de différence significative entre les 3 groupes) Riddler SA. NEJM 2008;358:2095-2106

  10. ACTG A5142 : [(EFV vs LPV/r) + 2 INTI] vs EFV + LPV/r A5142 Mutations de résistance à l’échec virologique * 41L, 67N, 70R, 210W, 215Y/F et 219Q/E; ** 30N, 32I, 33F, 46I, 47A/V, 48V, 50L/V, 82A/F/L/S/T, 84V et 90M Riddler SA. NEJM 2008;358:2095-2106

  11. A5142 ACTG A5142 : [(EFV vs LPV/r) + 2 INTI] vs EFV + LPV/r • Résumé - Conclusions • Etude randomisée de 96 semaines comparant 3 schémas pour le traitement initial de l’infection VIH • Moins d’échec virologique avec EFV + 2 INTI qu’avec LPV/r + 2 INTI • Schéma épargnant les INTI (EFV + LPV/r) : efficacité virologique similaire à EFV + 2 INTI mais plus de résistance aux INNTI et d’anomalies lipidiques • Tendance non significative à un échec thérapeutique plus rapide avec LPV/r + 2 INTI qu’avec EFV + 2 INTI • Pas de différence significative entre les 3 groupes pour le délai de survenue de toxicité conduisant à l’arrêt du traitement • Augmentation plus faible des CD4 avec EFV + 2 INTI par rapport aux 2 groupes avec LPV/r • Emergence de résistance : résistance aux INTI non significativement différente entre EFV + 2 INTI et LPV/r + 2 INTI ; résistance à 2 classes significativement plus fréquente avec EFV + 2 INTI ; échec à EFV + INTI associé à une fréquence élevée de résistance aux INNTI ; échec à LPV/r + 2 INTI non associé à une résistance à LPV • Cette étude met en évidence une supériorité modeste de l’efficacité de EFV + 2 INTI par rapport à LPV/r + 2 INTI pour le traitement initial de l’infection VIH-1 • Les résultats soulignent la complexité du choix du traitement initial, qui doit prendre en compte de multiples facteurs dont l’efficacité virologique et immunologique, la tolérance, la toxicité à court et à long terme, et les conséquences en termes de résistance en cas d’échec virologique Riddler SA. NEJM 2008;358:2095-2106